胎膜早破集束化护理措施和核查表

胎膜早破集束化护理措施和核查表背景目的意义措施查检小结主要内容010203040506背景

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胎膜早破发生率未足月早破PPROM单胎2%-4%双胎7%-20%足月早破PROM8%-10%二、未足月早破（PROM）根据孕周大小及我国情况分为：.无生机的足月PROM(小于24孕周）.远离足月的未足月PROM(孕24-31+6周）分为孕24-27+6周和28-31+6周.近足月的未足月PROM(孕22-36+6周）分为孕32-33+6周和34-36+6周三、胎膜早破的病因及高危因素.足月的PROM由胎膜的正常生理薄弱以及子宫收缩产生的剪切力综合导致.未足月PROM则可能是由多种病理机制单独或协同作用导致。.早产的PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致。

主要的高危因素：母体因素、子宫及胎盘因三、胎膜早破的病因及高危因素反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加(剧烈咳嗽、排便困难）吸烟、药物溢出、营养不良、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等母体因素三、胎膜早破的病因及高危因素子宫及胎盘因素子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈肌能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。主诉阴道流液阴道酸碱度测定PH大于6.5假阳性可能阴道液涂片羊齿状结晶假阳性可能生化指标IGFB-1、胎盘a微球蛋白高敏感性和特异性超声检查羊水量变化四、PROM的诊断宫颈指检（双合诊）诊断PROM并不比窥阴器检查准确，且感染风险增加，故应尽量避免，除非孕妇处于分娩活跃期或即将分娩。窥阴器检查对宫颈病变或脐带脱垂的诊断由帮助同时可评估宫颈的扩jia展和颈管的消失程度，并采集宫颈分泌物用于病原体培养四、PROM的诊断宫颈指检与窥阴器检查：1主要是宫内感染，破膜时间长、绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染，新生儿感染，败血症等2脐带脱垂、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内五、胎膜早破的并发症目的

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1减轻孕产妇生理痛苦与心里负担2预防并发症缩短住院时间4节约医疗资源3降低围生儿死亡率目的意义

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意义孕期PROM的发生，尤其是PPROM的发生，很容易诱发多种影响分娩结局的并发症，从而影响母婴健康，延长住院时间，为孕产妇及家庭带来巨大的生理、心里痛苦。采取有效的PROM预防和护理措施对临产护理工作意义重大。措施

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集束化护理指运用循证护理，将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好护理的方法一、准确评估羊水性质、量、颜色和气味，必要时行B超检查，动态评估监测羊水量。

应密切动态观察监测羊水性质、量、颜色和气味，正常羊水应为清亮透明，少有胎脂，若胎先露混有含粪染的黏稠混浊色呈黄绿色的羊水，则是胎儿宫内缺氧的表现。

可能高位破水的产妇，期待羊水破口自行闭合，抬高臀位卧床休息后羊水流出量减少或停止。

羊水过少：B超检查（AFV）最大暗区垂直深度≤2cm或羊水指数（AFL）≤5cm。二、定时监测生命体征，测量体温、脉搏、呼吸4次/日。

随着破膜时间延长，宫内感染的风险显著增加。定期监测绒毛膜羊膜炎和临床征象。

胎儿娩出后建议行胎盘胎膜病理检查，明确有无组织病理性绒毛膜羊膜炎。

对可疑或明确宫内感染者行羊膜腔和新生儿耳拭子培养。1、急性期临床表现（母体体温大于38℃、心率增快，大于100次/分、胎心率大于160次/分，宫底有压痛，阴道分泌物异物，外周血白细胞大于15*109/L或核左移，中性粒细胞大于90%）。2、诊断：孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断。3、预防：建议每4-8小时监测孕妇的体温、脉搏、血常规的检测、NST、观察羊水性状、子宫有无压痛等，尽量减少阴道检查。4、处理：及时应用抗生素，确诊后及时终止妊娠。三、密切关注产程进展，注意宫缩、宫口及胎头下降情况。

对宫颈条件不成熟同时无醋宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂促进子宫颈成熟。

同时应密切监测宫缩情况和胎儿情况，若发生宫缩过频或胎窘时应取出药物，必要时用宫缩抑制剂。

若无明确剖宫产指征，宜在破膜后2-12小时内积极引产，规律宫缩12-18小时仍在潜伏期考虑引产失败可行剖宫产分娩，显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥期感染，允许给予分娩潜伏期有足够的进展时间。ACOG指南指出引产方法：行缩宫素静滴首选

三、密切关注产程进展，注意宫缩、宫口及胎头下降情况。孕妇及胎儿状况的全面评估：

准确核对孕周（根据月经周期、受孕时间、早中孕期B超）、评估有无感染、评估胎儿状况（根据胎儿大小、方位、羊水指数、有无胎窘和畸形）、评估母体有无其他合并症或并发症等。

无明确剖宫产指征是应选择阴道试产，产程中密切注意胎心率变化，有异常情况可放宽剖宫产指征。

阴道分娩时不必常规会阴侧切，也不主张预防性产钳助产。

有剖宫产指征时，应选剖宫产为宜，胎儿臀位应首选剖宫产分娩。

要求护理人员应提前做好相应的准备工作

四、保持会阴不清洁，预防感染，每日行会阴擦洗，及时更换会阴垫，减少不必要的肛查和阴道检查，避免感染。穿清洁内衣内裤，用0.1%的碘伏棉球擦洗外阴，2次/日，使用消毒会阴垫，勤更换。进食高蛋白、高热量、清淡、易消化食物，以增加机体抵抗力，降低感染风险。由于卧床，还应进食纤维较多的蔬菜及水果，保持大便通畅。不宜食用利尿的食物，禁止灌肠。宫颈指诊（双合诊）诊断PROM并不比窥阴器检查准确且感染风险增加，故应尽量避免，除非孕妇处于分娩活跃期或即将分娩。窥阴器检查对宫颈病变或脐带脱垂的诊断有帮助，同时可评估宫颈的扩张和宫颈的消失程度，并采集宫颈分泌物用于病原体培养。

2018年ACOG关于宫颈指检于窥阴器检查五、用药及时准确，保证用药安全。（一）地塞米松5.1、对于＜35周胎膜早破者，给予地塞米松6mg肌肉注射q12h×4次，或地塞米松10mg静脉推注，以促胎肺成熟。·给予首剂后，24h-48h内起效并能发挥作用至少7天。孕32周前使用了单疗程但尚未分娩，在应用1疗程后2周，孕周小于32+6周可再用一疗程，但总疗程不超过2次。对于妊娠期糖尿病孕妇，应监测血糖情况，防止引起酮症酸中毒。五、用药及时准确，保证用药安全。5.2、破膜超过12小时后，未临产者给予抗生素预防感染。（二）抗生素·B族链球菌预防性处理最佳的结果是分娩前4小时内，当做出决定分娩时，应根据前次培养结果或若原先未做培养检查的高危患者给予B族链球菌的预防。五、用药及时准确，保证用药安全。（三）宫缩抑制剂·有规律性宫缩，建议应用宫缩抑制剂48h，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，减少新生儿ＲＤＳ发生。但ＡＣＯＧ指南指出宫缩抑制剂并不能延长未足月PROM的潜伏期，改善新生儿结局。因此，不建议长时间使用宫缩抑制剂。·常用：硫酸镁、β受体兴奋剂、前列腺合成酶抑制剂、钙离子拮抗剂、缩宫素受体拮抗剂等。硫酸镁：首剂量4.0g,30分钟静脉滴完，然后以1g/h维持，24小时总量不超过30g。用药期间监测血镁浓度，避免出现镁中毒症状。有研究表明孕32周以前有分娩风险孕妇应用硫酸镁可保护胎儿脑神经，降低存活儿的脑瘫率。硫酸镁治疗观察表

观察指标膝反射存在呼吸次数不小于16次/分

尿量≧17ml/h，≧400h/24h

观察症状膝反射消失身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清；呼吸麻痹，甚至呼吸、心跳停止。

中毒时的处理5%GS40ml+10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉推注。

β受体兴奋剂：利托君（首剂量50-100ug/min静滴，每10分钟增加剂量50ug/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350ug/min，应注意孕妇主诉及心率、血压、宫缩的变化，限制输液量，控制心率在140次/分以下。前列腺合成酶抑制剂：吲哚美辛（主要用于妊娠32周以前。用法可口服、经阴道或直肠给药，首剂量50-100mg，25mg每日4次。需监测羊水量、监测发现胎儿动脉导管狭窄立即停药）。钙离子拮抗剂：硝苯地平（用法：口服，首剂量20mg,，然后10-20mg，每日3-4次，根据宫缩调整。服药中应防止血压过低。）缩宫素受体拮抗剂：非一线用药，主要是阿托西班（首剂量为6.75mg静滴1分钟，继之18mg/h维持3小时，接着6mg/h维持45小时。）六、预防脐带脱垂，臀位或先露未固定者，应高臀位卧床休息；移动孕妇用平车，防止脐带脱垂；胎心音出现异常立即报告医生，判断有无脐带脱垂。.应绝对卧床休息，床上排便，可更替采取左侧卧位，这样可以增加子宫血液灌注量，增加胎儿的氧供应和营养代谢，对保胎者可以减少自发性宫缩。.如果是临产期孕妇，应采取头低足高位，床尾抬高20-30cm，减少羊水流出，以防止脐带脱垂，一旦脱垂，应在数分钟内结束分娩。.注意预防卧床过久的血栓、肌肉萎缩等并发症。六、预防脐带脱垂，臀位或先露未固定者，应高臀位卧床休息；移动孕妇用平车，防止脐带脱垂；胎心音出现异常立即报告医生，判断有无脐带脱垂。·脐带脱垂的判断：胎心异常、阴道内可触及脐带等。·抢救流程：

发生脐带脱垂，立即置产妇于头低臀高位或膝胸卧位，吸氧，同时汇报值班医生，并有一人经阴道将胎先露尽量上推至骨盆入口以上（以减轻脐带受压），禁止做脐带还纳。·估计短时间内胎儿不能经阴道分娩者，应迅速平车送往手术室行剖宫产术。·宫口开全、胎心存在，必须尽快娩出胎儿。头盆不称者，立即行产钳助产，臀位则行臀位牵引术。七、严密监测胎儿情况。7.1、指导患者掌握自数胎动技术，胎动异常及时报告医生。·正常胎动每小时3-5次，累计12小时应≧20次，如果小于10次则应给氧纠正胎儿缺氧。早中晚计数三次更准确。·如果不方便，就每天数一次，或者感觉和平时差别太大（不动或者过频），就再数一小时，并报告医生。

妇产科学第9版P45正常胎动：28周后不低于10次/2小时（8版是6次/2小时）七、严密监测胎儿情况。7.2、定时监测胎心，必要时行胎儿监护或Ｂ超检查。·在未足月ＰＲＯＭ患者中，电子胎心和宫缩监护能提供对隐性脐带受压识别和对无症状宫缩评估的机会。·胎心率监测应当用于评价胎儿状态，必要时每天评估胎儿情况。异常的试验结果应该对临床状态重新评估，并可能导致进行分娩的决定·面对PＲＯM最佳的胎儿监护频率和方式在专家之间未达成共识。·若治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水减少应考虑终止妊娠。七、严密监测胎儿情况。·胎心监护：强调变异是最重要的评价指标，增加了延长减速、反复性减速、间隙性减速等概念。·OCT阴性涵盖面广，像间断出现晚期减速或重度变异减速均属于阴性，而必须大于50%的宫缩伴晚减才属于OCT阳性。·重要的是必须记住小于32周的胎儿心率试验可能出现无反应型结果是由于胎儿未成熟其实是健康的，然而，一旦曾获得过有反应型结果，对随后的无反应型结果应当认为是可疑的。八、及时准确完善护理记录。密切观察病情变化正确执行各项医嘱有效实施护理措施及时准确评估效果客观真实完善记录查检

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胎膜早破患者集束化护理核查表

核查日期：

核查人：科室床号患者姓名住院号1.评估羊水情况准确□是□否2.测体温、脉搏、呼吸4次/日□是□否3.评估宫缩情况□是□否4.保持会阴部清洁□是□否5.用药及时准确□是□否6.动态监测有无药物不良反应□是□否7.密切监护胎儿安全□是□否8.知晓如何识别脐带脱垂□是