糖尿病酮症酸中毒病人护理查房

糖尿病酮症酸中毒病人

的护理查房了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮症酸中毒病人的护理做好糖尿病酮症酸中毒病人的宣教护理查房目的：49床，桑爱宝，女，71岁。因左侧肢体活动不利2年，加重伴意识不清18小时余于2018-11-29入院，既往有“高血压”、“糖尿病”病史,有“结肠癌”手术史。病期无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促及胸痛，饮水无呛咳。精神、睡眠、食欲一般，大小便失禁，患者神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，言语欠清，查体：T：36.7℃P：90次/分R：20次/分Bp：156/86mmHg，入院时测快速血糖为34.0mmol/L，两肺呼吸音清晰，两肺未闻及干、湿性啰音。双下肢无水肿。神经系统：GCS评分：11分，吞咽无障碍，静脉血栓中风险。四肢肌张力正常，腱反射对称，无不自主运动，双下肢体肌力Ⅲ级，左侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性，共济运动正常。典型病例：

治疗：遵医嘱医嘱按内科常规一级护理，告病重，糖尿病饮食，行留置导尿，予降糖、补液、抗感染、纠正电解质及酸碱失衡,监测血糖，予以阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀稳定斑块,单唾液酸四己糖神经节苷脂钠营养神经、醒脑静醒脑等对症治疗。

1.建立特别护理：绝对卧床休息，头部制动，严密观察生命体征，给予留置导尿，床边心电监护、氧气吸入3升/分×24小时，严密监测血糖。2.保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。3.遵医嘱用药，另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症。护理措施3.辅助检查

血生化：尿素氮（12.0mmol/L)、尿酸（780umol/L)、空腹葡萄糖（13.75mmol/L)，

尿常规：尿糖:(+++)，尿酮体:(+++)，尿蛋白:(+++).头颅+胸部CT:双侧基底节区及右侧放射冠区多发缺血灶、软化灶；老年性脑改变。支气管炎改变。

诊断：

1.脑出血

2.糖尿病酮症酸中毒（DKA）

护理诊断1.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。2.低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关；3.有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素、不能进食有关；

。4.焦虑：与担心疾病预后有关。5.知识缺乏（饮食、疾病、用药等）与信息来源受限有关6.电解质紊乱：与酮症有关护理问题1.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关；护理措施：1.患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗，血糖已下降，患者的神志转清楚后，可给予患者流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的皮肤弹性。2.给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。3.注重保暖，避免烫伤。保持病室安静，空气新鲜，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。护理评价：患者住院期间皮肤完整。护理问题2.低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关护理措施：1.将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护.2.迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水.3.遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因.4.每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。5.测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。6.评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。7.每2小时翻身拍背1次，每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。预防呼吸道及泌尿系统并发症。护理评价：呼吸形态未改变。护理问题3.有并发低血糖的危险与持续静滴胰岛素、不能进食有关护理措施：1.密切观察病情

注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。2.酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。3.为防止发生低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5﹪葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。护理评价：患者住院期间未发生低血糖症。护理问题4.焦虑与担心疾病预后有关护理措施：1.向病人讲解糖尿病发生的原因，发展及转归。2.介绍病区环境，医疗水平，治疗好转的病例，消除陌生感。3.鼓励患者说出引起焦虑的原因。4.心理护理及健康教育：向患者及家属介绍疾注意事项，获得患者及家属的理解支持与配合，建立战胜疾病的心血。护理评价：患者焦虑情绪的到改善。护理问题5.知识缺乏（饮食、疾病、用药等）与信息来源受限有关护理措施：1.宣教疾病相关智知识。2.饮食宣教，根据自身情况选择合适的食物，达到使血糖平稳的效果。3.加强用药指导，指导胰岛素的用法用量。4.运动宣教，选择适当的运动强度，适量运动5.规律监测血糖，及时了解病情。护理评价：患者及家属基本掌握疾病知识。护理问题5.有感染的风险-泌尿系感染与留置导尿尿常规异常有关护理措施：1.嘱患者多饮水，注意观察尿的颜色、性质、量。2.保持会阴部清洁，每日行会阴护理两次。注意保持皮肤的干燥、清洁。护理评价：患者未发生感染。患者出院及随访情况患者意识转清，左侧肢体活动不利好转，无明显头晕头痛、恶心呕吐等不适。患者精神、食纳、睡眠一般，大小便正常。查体：神经系统：GCS评分：15分，意识清楚，言语清，吞咽无障碍，静脉血栓中风险。四肢肌张力正常，腱反射对称，无不自主运动，双下肢体肌力Ⅳ-级，左侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。共济运动正常。血糖基于平稳，于2018-12-9办理出院。电话随访情况：患者出院后一周行电话随访，现一般情况好，按时服药，控制饮食，嘱定期复查。原则：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。抢救要点是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路2~3条。通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的10%估计。如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入1000~2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第3~6小时可输入1000~2000ml。第一个24小时输液总量约4000~5000ml，严重失水者可达6000~8000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓励多饮水。1.输液：既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。2.小剂量胰岛素疗法：

最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注泵CSⅡ连续皮下输注。开始时成人4~6u/h胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，每1小时或2小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整；如血糖平均每小时下降3.9-5.6mmol/L，可维持原低速。如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴注。如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施：1.每小时血糖下降>5.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。2.血糖<5.6mmol/L或有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入，改单纯的生理盐水或5%葡萄糖加胰岛素，无需给病人高张糖（因为胰岛素在血中半衰期仅3-5分钟，代谢清除快）。当血糖下降至14.0mmol/L时，转入第二阶段治疗，即将生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素为2~4g：1u，即500ml5%葡萄糖液中加入6~12u胰岛素，持续静脉滴注，至尿酮转阴，过渡到平时的治疗。一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24小时总量3~6g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量≥40ml/H或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。加强基础护理及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。3.纠正电解质及酸碱平衡失调：4.加强基础护理：1.提问：低血糖有哪些临床表现？回答：由多种原因导致血糖值≤2.8mmol/引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍的状态；表现为心慌，出汗，手抖，等症状严重者可出现精神失常，意识障碍，甚至昏迷；

部分病人在多次发生低血糖症后会出现无意识性低血糖症无心慌，出冷汗等症状，直接进入昏迷状态；低血糖持续时间＞6小时且症状严重者可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。知识巩固与问答2.提问：胰岛素的分类？回答：①超短效胰岛素：起效时间10—15分钟，峰值时间1—2小时，作用时间4—6小时；②短效胰岛素：15—60分钟，峰值时间2—4小时，作用时间5—8小时；③中效胰岛素：起效时间2.5—3小时，峰值时间5—7小时，作用时间13—16小时；④长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）：起效时间2—3小时，无峰值时间，作用时间24小时。3.提问：酮症酸中毒的定义及诱发因素？回答：糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发.糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发.酮症酸中毒定义：酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。发病机理：当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（＜7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;3.呼吸深快且有烂苹果气味;临床表现：三多症状4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。健康宣教依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教：1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。3、注