医疗服务行业变革的投资机会

医疗服务行业变革的投资机会邓小军2014年6月4日一：国外医疗发展道路欧美发达国家如美国、德国，以及亚洲邻国及地区如台湾、日本、新加坡，在国家医疗需求迅速增长、医保改革、财政控费的情况下，都经历了医院产业私有化和集团化的发展过程，成长出了大型医疗集团公司，如美国的HCA、德国的费森尤斯以及新加坡的来福士医疗集团。国外医疗服务行业和大型上市医疗集团的发展路径对我国具有借鉴意义，目前也是我国医疗改革的借鉴步骤。美国美国作为世界第一经济强国，其医疗服务水平也位居世界前列。美国医疗服务行业从20世纪至今经历了6个主要的发展阶段。第一阶段，20世纪40年代，医院保险业的发展与普及使居民支付昂贵的医院费用成为可能，促进了医疗需求的释放与医院的扩张；希尔伯顿医院建设法案促进超过4600个医院新建或扩容项目。（中国的医疗保险类似）第二阶段，20世纪60年代，美国政府推行Medicare（65岁以上群体）与Medicaid（低收入群体）医保项目，极大的释放了美国民众的医疗需求，快速推升医院费用及政府医疗支出，政府财政压力飙升。第三阶段，20世纪70年代，在医疗支出和政府财政压力飙升的情况下，医疗卫生组织法案(HMOAct)推行的医疗管理控费(ManagedCare)计划，旨在遏制医疗费用的过快增长；建立了DRGs（按病种预付费制度）；医院成本压力逐渐增加。第四阶段，20世纪80年代，医疗控费压力下，更多医院为求盈亏平衡，从公益性向利润驱动转变，医疗服务行业市场化与集团化进程加速，公立医院比例降低而营利性及非营利性医院比例提升，大型医疗集团得到充分发展。（目前中国医疗变革步伐）第五阶段，20世纪90年代，在医疗控费下，政府和保险公司要求医院降低住院治疗而提升门诊治疗，大大降低了住院率与床位使用率，同时收入降低与成本上升使医院财务状况进一步恶化，一些处于破产边缘的医院倒闭或被收购，行业并购加速，医院数量降低，集中度提升。第六阶段，2000年至今，医疗需求的持续增加与医疗控费压力并行，金融危机后医疗卫生支出对美国财政压力进一步加大；新形势下，医院向集约型、精益运营型发展，提升运营效率的同时带来服务质量与收入的增加。HCA：美国医疗集团化的典范HCA是美国最大的上市医疗连锁集团。2012年营业收入达330亿美元，净利润16亿美元，拥有163家医院和109个独立手术中心，分布在美国的20个州及英国地区；其鼎盛时期旗下曾拥有463家医院，市值近500亿美元，是美国医疗集团化的典范。1）HCA距今已有50年的历史，经历了四个主要的发展阶段第一阶段：创立发展时期，1961-1969年。1961年创始人Dr.Frist,Sr.在美国田纳西州创立了ParkView医院，1968年成立了HCA医院管理公司。HCA很早就建立了沿用至今的公司战略，即专注发展市场领先的核心医院集团，其通过自建、收购及合作管理模式迅速成长，目标打造医院集团以实现规模效应并提升医疗服务质量。第二阶段：快速扩张时期，1969-1981。1969年HCA拥有11家医院，进行了首次IPO，与资本市场对接。伴随着美国医疗服务市场的蓬勃发展，HCA发展迅速，在80年代初，HCA收购了四家大型医疗服务公司。1981年底，HCA拥有349家医院，49000个床位，营业收入达24亿美元。第三阶段：鼎盛成熟时期，1982-1996。1987年，HCA已成长为名副其实的巨无霸型医疗集团，旗下拥有463家医院，市值近500亿美元。1988年进行了第一次私有化，然后于1992年二度IPO上市。1994年，HCA并购了哥伦比亚医院有限公司，及许多其他医疗相关产业，共拥有350家医院，145家手术中心，550家家庭护理机构。第四阶段，重组转型时期，1997年至今。1997年，Dr.Frist,Jr.回到HCA,通过剥离非核心资产进行公司重组，专注领先核心医院战略，HCA集团医院数量减少，但通过高效的运营效率，不断提升单个医院的收入水平与盈利能力。2006年进行了二次私有化，2011年三度IPO上市。长庚纪念医院(简称长庚医院)由台塑集团董事长王永庆创建于1976年12月1日，为财团法人医院。该院先后成立台北、林口、基隆、高雄等院区，并于林口及高雄院区成立儿童医院。同时为培育医护人才，相继开设了长庚护专及长庚大学。长庚医院拥有病床数9千多张，每日诊治病患29500人次以上，是亚洲地区规模最大的综合医院之一。长庚医院长于精益运营管理，是台湾私立医院的成功典范，其关键成功要素主要分为5个方面：1）成本控制长庚医院非常强调成本的管理，不断研究如何用最少的成本提供最好的服务。医院实行企业化的管理模式，以成本中心为依据实行分科成本管理，将每个分科作为独立的成本单位进行利润核算，根据成本投入和产品收入来衡量各自的经营绩效，以追求经营管理的合理化。建立合理的药品和设备采购制度及财务管理制度，发挥医院集团的规模化采购优势，拓展议价空间。材料耗费纳入科室成本考核，减少不必要的浪费。2）绩效管理建立个人绩效制度，医护人员的薪酬透明化，按照各个绩效项目如任职时间、教学贡献、研究贡献、承担的行政任务、已有的职务等等，按照一定比例分配。如：主治医师先按医师费率（医务收入的16%）与医院拆账，同科的医师再依据服务、年资和科内三项积分按职级进行重分配。服务积分按服务量计算；年资积分按职级与服务年资评核；科内积分则以教学、研究、内部职务贡献及参与医界公共事务贡献等事项评核。3）人才培养长庚医院在成立之初，就注意到了人才的重要性。一方面，在台湾聘请资深的医师，同时多次赴美，延聘各个专科的权威医师人才，加入长庚纪念医院的服务阵容。长庚医院在台湾首开医师费制度，医院与主治医师是合伙人关系，服务所得的收入与医师分成，鼓励医师提高绩效。在健康保险部门支付费用进行打折的情况下，坚持医师费不打折，靠医院挖潜来解决。4）标准规范在标准制定方面，强调依据作业性质制定作业标准，对于医疗行为，根据各疾病别制订治疗方针与处置标准；对于现场作业，根据各作业技术与仪器设备等项目，制定作业规范。在品质性指标设定方面，分别设定全院、院区和部科指标，指标的目标值有共性的，由行政中心统一确定，专业的目标值，参阅相关文献或历史数据确定。在标准和指标管理方面，强调管理循环，不断检查符合度，查找原因，修正标准或指标。5）信息化①长庚医疗体系内患者诊疗信息共享②利用电子病历实施临床路径，减少医师书写工作量，提高工作效率③利用信息科技实现患者费用细项查询，减少不必要的差错④建立用药安全提醒系统，实现用药禁忌、交互作用、相同药理、特别用药、重复用药、剂量管理、抗生素管理等功能⑤急诊实现计算机自动检伤分类分级，会诊自动呼叫医师，实现急诊病人动向管理⑥利用条形码和RFID技术，辅助正确辨认病人，强化病人安全，在护士采血、检验、新生儿管理、手术室、精神科广泛应用。二、国内医疗投资机会（一）医疗服务行业的关键症结“三大结构失衡”是我国医疗服务行业的关键症结1、医疗机构分布失衡：大型医院过载大型三级医院以有限的资源过载着绝大多数的医疗任务；而中型医院及基层医疗卫生机构缺乏完善的初诊和转诊制度，没有承担起应有的医疗任务，导致医疗机构忙闲不均。这样形成了恶性循环，导致资源和病人向大型医院不断集中，大型医院不断扩张，却不堪重负；而大部分的中小型医院及基层卫生机构资源（技术人才、）匮乏，不能发挥应有作用，不能很好服务当地患者；看病难，看病贵，医患关系紧张，倒金字塔结构的医疗体系压力大。2、收入结构失衡：服务价格低以药养医问题严重最早我国政府采取公立医院统一收支的模式，但后来减少政府补贴，目前政府补贴仅占医院收入的9%。政府投入的减少使医院不得不转向依靠自身服务和药品收入维持运营，但是政府对服务价格和项目进行了严格的限制，最终导致医院不得不从药品收入上入手增加收入。我国药品收入占比为40%，远高于美国等发达国家的10%左右，以药养医的畸形收入结构进一步诱导了药品回扣贿赂的发生，过度开药诱导消费等现象泛滥。3、产权结构失衡：公立医院垄断且运营效率低下我国医院体系中，公立医院占据主导地位；2011年，我国公立医院机构数占比62%、门诊人次占比91%、病床数量占比88%、收入占比94%。限制民营医院发展的重要限制因素包括：税收、医院评级、医保、科研学术、医生职称、事业编制、医生退休待遇。4、“三大结构调整”是改革关键未来我国医疗服务行业改革的核心在于调整行业结构充分利用基层医疗机构资源、引入社会资本发展多元化产权结构、提升医院服务收入比重改善收入结构。1）调整产业结构——重心下移调整我国医疗服务行业结构，重心下移，改变倒金字塔式结构；建立完善的初诊和转诊制度，充分利用和发挥基层医疗机构的医疗资源，提高利用率，使大部分基础医疗需求在区县级医院和基层医院解决。2）改善收入结构——实现“以医养医”通过服务提价，提升服务收入在医药总收入中比重，降低药品收入比重及医院对药品收入的依赖，从根本上改变以药养医模式，浙江省已经全面启动公立医院改革：取消药品加成。3）调整产权结构——引入社会资本，发展多元化产权结构2012年，国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》明确提出到2015年非公立医疗机构床位数和服务量要达到总量的20%；国际比较：与国际发达国家相比，中国私立医院占比偏低，未来有广阔发展空间。（二）政府政策是改革的决定性因素2010年，国务院《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，即业内统称的“58号文”，为社会资本进入医疗服务行业提供了政策破冰支持。2012年，国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》，明确提出到2015年非公立医疗机构床位数和服务量要达到总量的20%。2013年10月，国院《关于促进健康服务业发展的若干意见》，进一步政策支持：力争到2020年健康服务业总规模达到8万亿元以上。2014年1月27日，卫计委《2014年卫生计生工作要点》，共33条，第一条“推进公立医院改革”，第五条“加快发展社会办医”。2014年2月18-21日，刘延东（分管医疗卫生副总理）密集调研福建医疗机构，显示中央决心下大力度推进医改信号。2014年3月，发改委、卫计委、人社部《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》，要求非公立医疗机构的所有医疗服务价格实行市场定价；各地将符合规定的非公立医院纳入医保，要求纳入医保的非公立医院享受与公立医院一样的支付政策。2014年5月28日消息，《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》已经国务院同意，提出加快推动公立医院改革、积极推动社会办医、扎实推进全民医保体系建设、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制等任务，并公布了部分重点工作任务分工及进度安排表。积极推动社会办医方面，要求重点解决社会办医在准入、人才、土地、投融资、服务能力等方面政策落实不到位和支持不足的问题。优先支持社会资本举办非营利性医疗机构，努力形成以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充的社会办医体系。介入医疗服务行业的四种主要模式私立医院新建；私立医院收购；公立医院转制并收购；公立医院托管1、私立医院新建这种介入方式的特点是：投资额较大，培育期长，风险较高但产权清晰；综合医院：开元投资新建圣安医院，投资额约10-15亿元，建设周期约3年，培育期约5年；专科医院：爱尔眼科多数医院采取新建的模式其二级医院投资额3000-4000万元，培育期为2.5-3.5年；如重庆爱尔2006年成立，2008年实现盈利，培育期为3年。慈铭体检新建店面投资额约为1000-1500万元，培育期1-2年时间。2、私立医院收购这种介入方式的特点是：无需经历培育期，通过医院管理运营优化提升盈利能力；不足在于可供收购的优质医院标的较少，收购竞争激烈；复星医药主要采取的就是这种收购扩张模式。3、公立医院转制并收购这种模式涉及我国医疗服务改革的深水区，涉及多方利益、国有资产流失风险、职工编制和土地性质等问题；国资背景的收购方具有先天优势，政策方向至关重要；2003年金陵药业投资宿迁医院，医院改制后，通过各方管理及运营提升，使宿迁医院从一个亏损严重的二级公立医院，转变成为高盈利能力的三级民营医院；金陵药业收购收购宿迁人民医院，通过三方合作，保留代表当地政府的宿迁市交通投资有限公司的股份，吸引了南京鼓楼医院集团的技术入股，实现了资金注入、政府资源、医生与医院管理资源的聚集与协同，很好的平衡了各方利益。4、公立医院托管托管模式最大的特点是不涉及公立医院所有权的转移，即投资方不获取医院的产权，仅仅通过委托经营的方式获取医院管理费和供应链管理利润，如凤凰医疗集团的IOT（投资-运营-移交）医院托管模式。IOT模式：投资换取运营权IOT模式不改变医院的所有权和非营利性质。凤凰医疗集团通过对医院进行投资，改善医院的医疗设施和诊疗服务水平，以换取在19-48年的期限内管理和运营医院、收取医院管理费以及为医院供应药品、器械及耗材的权利。供应链