医学人文和医患沟通专家讲座

医学人文与沟通困境

希波格拉底教诲——

“医生有三大法宝:语言、药品、手术刀”“医生有两种东西能治病，一个是药品，一个是语言。”当代医学：语言是人类生命感受主要触媒，沟通即治疗，良好沟通是最正确治疗。医生普遍感触：我们理足词穷，理直气怯1.当下医患关系担心主要原因在很大程度上源于有效沟通障碍。2.沟通障碍关键：是我们医务人员自始至终从未认真思索过沟通本质、系统研究过沟通艺术,即不会选择适当时机,也不会确定有效沟通对象,更不会利用适当沟通场所利用适当沟通方式和技巧对相关信息进行有效沟通。由此造成医患关系愈来愈担心,医务人员整体形象受到污损，行医环境恶化，人身安全受到威胁。医学人文和医患沟通专家讲座第1页毕淑敏：不被了解医生医生躲在处方后面，了解人便少。他们经历生死太多，有些话就不忍心说；淤积苦痛太多，医生便冷漠；因为对死亡无能为力，医生便凄凉；因为明知不可为而为之，医生便悲壮，因为经年累月用处方与患者交谈，恍惚间自己也成了一张处方。医学人文和医患沟通专家讲座第2页林燕妮：两个医生······甲医生，经常断错症，开错药，但他病人最多，而且每每赞许他是一位了不起医生，因为它对病人很尽心，嘘寒问暖，病人午夜三更叫他去他一定去，即使他去了不知道自己在做什么，病人死了，他一定会去吊丧。乙医生是医生圈里公认好医生，但他病人奇少，多半是其它医生家眷，因为它不懂嘘寒问暖之道，也不善辞令。普通人看医生多是小病，只要这个糊涂医生没有开毒药给病人吃，病人迟早会自己好医学人文和医患沟通专家讲座第3页医患关系:最复杂人际关系利益共同体：博弈医疗获益多与少，时间与金钱，风险与代价。情感共同体：恻隐，悲悯，惺惺相惜，同病相怜道德（伦理）共同体：向死而生，转身去爱。价值共同体：生命豁达（苦难不可移，生死不可却），生命彻悟（长度、宽度、温度、厚度、澄澈度）。医者：冷静不冷漠，淡定不冷淡，恻隐不麻木，视病如亲，视病如友？医学人文和医患沟通专家讲座第4页活思想,私房话:我为何改进沟通?活思想：医学人文(沟通)无助于疗效（同时）改进，医院投入很大（费时费钱），不产生回报，医务人员潜规则盛行，不愿意接纳。随波逐流，集体堕落。横蛮收割，沦为商场格斗，丧渎职业尊严,郁闷忧思，久而久之,身心会奔溃。好服务(好沟通)，才会结缘不结怨，人生如有神助，积德不积仇，人生变坦途，能够降低医患冲突，降低医闹赔付，降低纠缠，提升品牌，增加患者回头率,幸福指数提升。私房话:许多人不平衡，我对病人好，病人离开就不理我了，没有回报，其实，你对一百个病人关心备至，有20个人真心回报你，就足够滋润，无需100人都回报你，传统中医赚富人钱，补助穷人，而非贫富通吃。医学人文和医患沟通专家讲座第5页医患沟通中中医优势:生活化疲惫感/注意力：何时出现？出现频率，连续时间面色/毛发：色泽，光泽（白如丝帛，不可白如井盐）舌象：颜色、津液、滑腻感，舌边征象脉象：位、次、形、势、率口味：淡而无味，发酸，口苦，发腻咽部感觉：发干,发涩,异物感，叹息：偶,常，长.短，大便：规律，频次，结与溏，是否成形，消化程度小便：颜色，频次，夜间频次，射尿力度腰部感觉：酸胀，下坠感，发硬，僵直关节感觉：酸软，担心与松弛，活动范围、力道出汗：动辄出汗/少汗，自汗，盗汗，潮汗，半侧汗睡眠:入睡时间长短,是否轻易惊醒,有没有噩梦性欲：开启，质量（早泄），频次，自信（精神阳痿）医学人文和医患沟通专家讲座第6页怎样面对患者疾苦患者是谁？医生应该干什么？患患者就是怀揣着一串心事人患者也是心上压着两块石头人医生是为他们化解心事人，帮助他们搬走心上石头人疾病不是疾苦，症状、体征不是煎熬/折磨，证据不是唯一医学人文和医患沟通专家讲座第7页华佗沉痛教训华佗（约公元2世纪～3世纪初），字元化，沛国谯（今安徽省亳县）人。“兼通数经，晓养性之术”。传说中华佗曾实施腹部外科手术（因创造麻沸散处理麻醉问题），曹操常犯头风眩晕病，后被曹操所杀戮。两个版本:三国演义版本与三国志版本。医患信任并非取决于医生技能，而在于医患有效沟通。医学人文和医患沟通专家讲座第8页医患冲突血案背后沟通短板哈医附一院李梦南杀王浩:北京同仁医院王宝洺砍徐文:广医附二院ICU伤医案:温岭一院连恩青杀害王云杰案:医学人文和医患沟通专家讲座第9页温岭伤医事件回顾10月25日早晨8时许，病人连恩青闯进耳鼻喉科门诊室，拿出早已准备好榔头击向王云杰大夫头部。随即他手持匕首，刺向王云杰前胸。王云杰捂着胸口从诊室里跑出来，白大褂上满是鲜血。连恩青紧追出来，他不停地警告周围人：“谁敢帮他，我就捅谁。”王在慌乱中不慎绊倒，连恩青赶上来将王云杰按倒，连刺7刀，每刀都刺中心脏。连恩青来到一楼CT室，意欲找曾经为他读片放射科医生。他问正在读片放射科副主任医师江晓勇“你是不是林海勇？”江晓勇答：不是，但连恩青仍持刀捅向他。后者身中数刀后，握住了他手腕，并和赶来保安将连恩青制服。两小时后，温岭官方公布消息：温岭市第一人民医院三名医生被捅伤。耳鼻喉科主任医师王云杰因抢救无效死亡。医学人文和医患沟通专家讲座第10页祸起萧墙3月，连恩青在温岭一院动过一个颔窦炎鼻部手术。术后几个月后，他感觉病情没有好转，反而更重了，开始整夜休息不好，每晚只睡两三个钟头。性格开始变得易怒，严重时以头撞墙，并在家里砸东西。长久睡眠不足致精神恍惚，去年辞工失业。连认为温岭一院手术出现失误。一年来，他去了医院最少40屡次。屡次纠缠主治医生，甚至跪在医生面前，请求给他重新治疗院方曾邀请多位院外教授会诊，对方均表示手术成功无异议。应连要求，年12月和年1月，该院重新给他做了两次CT，结论均为“副鼻窦CT平扫未见显著异常”连恩青对这一诊疗表示怀疑，随即赴台州、杭州、上海多家医院诊疗，医生均表示他身体并无异样。8月，他首次接收精神疾病治疗，入院症状为“躯体不适，猜疑被害，烦躁易怒”，诊疗结果为“持久妄想性障碍。”医学人文和医患沟通专家讲座第11页行凶先兆：卧室毒咒医学人文和医患沟通专家讲座第12页愤恨医生医学人文和医患沟通专家讲座第13页医患调解机制为何失灵化解医患纠纷，国外经验是设置伦理委员会，其组员除医生外，还有小区代表、社会工作者、律师等，因而能进行中立、有公信调解。国内有类似机构，，卫生部等三部门曾发出通知，要求各地设置“医疗纠纷人民调解委员会”调解医疗纠纷。3月，温岭市创新推出“医疗纠纷调解中心”，组员由法院、公安、医疗、信访等老同志组成。8个月之后有媒体报道该中心调解纠纷57起，成功率到达百分之百。这个效果不错“第三方”机构为何没有给这次冲突松绑，人们却不得而知。杀医嫌犯去年3月份做手术，从12月开始找过医生四五次，甚至跪求继续治疗；而医生认为手术没有问题，看见患者下跪以为尤其难受，“真不知道该怎么办”。双方沟通四五次未有共识之后，是否曾想到找相关调解机构？患者家眷早知其不满医治结果，为何也没想到去找调解机构？假如经过“第三方”调解，事态还会否演变为暴力行凶？医学人文和医患沟通专家讲座第14页门诊部习惯用语医生套语：哪里不舒适？带多少钱？医保还是自费（有多少钱做对应格局诊疗）？简单点（说多了没意义，只相信机器）

反诘：你懂还是我懂？听你还是听我？······签个字吧（自己负担责任）患者套话：我从来没想到······（要花这么多钱，病情会恶化到这一步，XX会死！）

医学人文和医患沟通专家讲座第15页医患失语：忙说辞与理由你没看我忙得四脚朝天吗？果然如此·····案例：性骚扰申诉，越描越黑（一忙遮百丑）1月6日某年轻女子向台北市性骚扰防治委员会投诉，声称自己在某医院心脏科就诊，一中年男性医生未向她做出任何说明，就要求年轻女性患者解开内衣，把上衣撩起，完全暴露胸乳，甚至还将耳朵贴到其胸前听诊。这位女患者感觉到十分难堪，强烈意识到自己被这位男性医生骚扰了，于是奋起投诉。医生辩护：我忙得病人都看不完，哪有空去骚扰。（我即使有心骚扰，也没空呀，有贼心，没贼功夫）认可客观上骚扰成立，但辩护是无意识，无动机，出自医疗目标行为。辩解：对不起，我事前沟通不充分，这么做完全是诊疗需要，主客观都无意对你进行骚扰，但说明不周，却造成了患者不快与不悦，对沟通不畅表示歉意，而不是对骚扰动机做出辩解。医学人文和医患沟通专家讲座第16页失语：“忙”辩护与辩证法忙：心亡（逃逸）之态我们必须寻找“忙”因，缓解“忙”情，降低“忙”中疏，杜绝“忙”乱，把亡失心找回来。医生实在忙，病人期盼高：人人渴求优质医疗资源，挤向名医、名院——需要疏导、分流诊疗程序复杂化，医生采集证据务求全方面、新潮、先锋——需要抑制、适宜临床思维精细化：循证医学思维要求尽可能多证据甄别和确认——也需要抑制、适宜医学人文和医患沟通专家讲座第17页悖论：越忙越怨，越忙越乱2.忙中疏：疏于患者心理、情感关切，疏于患者故事聆听，疏于进入患者苦难世界3.疏中乱：患者埋怨、媒体放大，社会积怨，偏激成仇，伤医毁院悖论：做得越多，埋怨越多：越忙越乱，能不能从容一些，力争少忙少乱，不忙不乱。结论：忙不是拒绝沟通理由。医学人文和医患沟通专家讲座第18页沟通问题终究出在哪？沟通不能？（技能缺失）沟通不善？（技巧缺失）沟通不屑？（动力缺失，寒心）用嘴沟通？专心沟通？沟通艺术？沟通人格？医学人文和医患沟通专家讲座第19页临床沟通难与易何谓易：一提醒就会改进充分解释诊疗、检验和治疗方法来龙去脉——释疑解惑，让他人更充分地了解医生诊疗逻辑、决议依据和行为方式，进而认同其决议与行为合理性。认同医生责任感。尽可能地让病人参加医疗决议，只有参加才会有信任和负担。不但与患者建立良好沟通渠道，还着意与患者亲属建立信任、了解关系。使之良好地互动。经过诊疗团体间（医-护、医-医、医-管）良好沟通与互动，可增加诊疗协同性，让患者感受到是一个强大、高效医疗团体在帮助他，支撑他。促进患者应对疾病信心，降低因医-护、医-医间言语、行为差异产生纠纷契机。出院后续居家照料事宜说明以及出院后继发风险提醒与防范。医学人文和医患沟通专家讲座第20页临床沟通难与易何谓难：刻意经营也难为通知坏消息（死讯与凶险局面）伤害性、风险性诊疗介入知情同意诊疗差错无过失说明与澄清取得尸体解剖许可与有些人格缺点、行为失范、品行恶劣患者及家眷分歧沟通、矛盾处理，过激情绪应对。医学人文和医患沟通专家讲座第21页难缠病人及情景1.缄默、冷漠病人2.漫天扯淡或饶舌病人3.迷糊或失智病人4.易怒、好斗病人5.忧郁、绝望病人6.遇事拒绝、抵抗病人7.过分依赖于苛求病人8.有精神病发作病史者9.吸毒、酗酒成瘾者10.临终时刻病人（生命终末期）与推卸照料责任家眷医学人文和医患沟通专家讲座第22页医患关系：五片驱不散乌云从商业服务（serve）到关心照料（care）：“来自陌生人照料”（卢森伯格），“床边陌生人”（大卫·罗斯曼），面临快速亲善关系（一见如故）缔结。许多情况下只能是“利益共同体，道德异乡人”（恩格尔哈特）。医疗服务中存在代理决议机制，医生在诊疗决议中有大于患者权利自由裁量权，患者选择权是不充分，属于被动消费，尽管他们能够择院，择医，不过一旦进入诊疗进程，完全无法选择诊疗路径、药品品种，给药方式，手术方式（即使被赋予知情同意权）。医学人文和医患沟通专家讲座第23页医患关系：五片驱不散乌云医学是不确定科学与可能性艺术（奥斯勒），生命无常偶然性和疗效不确定性使得医疗服务展现高度风险，1+1不等于2，可能等于0，风险、代价经常超出原初心理预设。表现为疗效个体差异极大，诊疗过程中即时风险迭出、代价横生，不以医生、患者主观意志所转移。支付与疗效（获益）脱节，投入-产出不成百分比，并非花钱越多疗效越好，可能出现人财两空这一违反商业社会基本预期悲剧结果。治愈、康复希望可能因病情恶化而失望，无救而绝望。严重挫败花钱买疗效、求康复（钱到病除）心理预期。医学人文和医患沟通专家讲座第24页医患关系：五片驱不散乌云患者诉求是苦难中（弱者）人类诉求（佩里格里诺），含有被社会同情、舆论接纳天然合理性，也为患方求偿心理（逃费，伤医）与民粹主义（撕裂医患关系、党群、干群关系）提供了天然土壤。弱者含有道德优越性，弱者总是有理，他们无理也是对强权反抗。医学人文和医患沟通专家讲座第25页医患之间对于疗效认知分歧一针见效，药（术）到病除与缠绵，重复（病来如山倒，病去如抽丝）彻底痊愈与临床治愈胸有成竹与探索性诊疗医学不确定性与疾病转归偶然性最可怕是医者恃才傲物，不能心怀敬畏医学人文和医患沟通专家讲座第26页医患通知/感知错位医生/医院——我们有一流技术我们有一流设备我们开展高难度项目我们有一流教授我们有一流疗效——只听你说，无法评价，无法感受与体验患者/家眷——这里医生是否关注我，是否对我负责任？这里就医感受怎样？这里疾苦体验怎样？这里费用我是否能够承受，会不会人财两空？是否感受到一流服务？医学人文和医患沟通专家讲座第27页梅奥承诺无法平衡天平：需与要，承诺与满足：不是服务者承诺了什么？而是被服务者感知满足了什么，其心理、道德底线以为应该满足什么？无法承诺超级疗效：不可重复医疗获益，不可预期医疗风险，未经通知与协商医疗代价。承诺良好沟通，超出患者期待关爱、无处不在关心。承诺超出同行水准科间协同与组织支撑力，跨科思维，全科诊察，专科介入，精准处置。坚信无形胜有形：有形药品、手术，无形照料与服务（满足患者隐私、舒坦、尊严）。医学人文和医患沟通专家讲座第28页医患间关于疾病转归认知分歧患者：疾病转归只有（只能，只会）康复，没有其它医生：康复只是一个可能，还有其它可能。1.康复，复健（恢复到病前水准，重建代偿与贮备能力）2.平复，复原（基本恢复到病前水平，但无法重建代偿与贮备能力）3.微复（显著未恢复到病前水平，存在失能焦虑）4.复活（仅维持了躯体生存基本生理指征，丧失了社会性行为）5.连续植物人状态（不死不活）医学人文和医患沟通专家讲座第29页医患间关于临床死亡认知分歧患者：病人送到了医院（医院是最安全地方），有良好医疗条件（医生、设备）疾病就会治愈，最少得到控制，不应该，不可能发生死亡结局。假如发生临床死亡，一定有医院、医生、医疗疏忽与过失。医生：医学是有极限，医生能力也是有盲区，当代医学远没有到达“包治百病”“治愈百病”境地。医学面临着“病入膏肓”困境，无计可施，有技难施，也有可能有技误施。特鲁多箴言:有时，去治愈，经常，去帮助，总是，去抚慰（沟通），医生无法包治百病，但能够经过良好沟通情暖百心，抚慰百心，安置百魂。医学人文和医患沟通专家讲座第30页医患对于服务与收费分歧患者观点1.恪守普通商业标准只为确切疗效支付。2.必须承诺结果。3.不能人财两空。传统(技术+支付=获益)1+1=2当下5+5=10/甚至10+10=20医生观点1.恪守特殊免责标准应为服务科目支付。2.只承诺过程与行为。3.可能人财两空。传统意外

1+1=0（人财两空）当代意外5+5=0/10+10=0医学人文和医患沟通专家讲座第31页“医患沟通”绝不是表面文章医患沟通不但仅只是技巧，还是医疗观，是立场、思维方式。医患沟通也不但只是信息、知识通知，而是情感、姿态，行动逻辑。选择：改进沟通艺术？寻求沟通动力？“话不投机半句多”，为何会不投机？医患失语：技术性，制度性，历史性根源（望而知之谓之神，眼见为实，耳听为虚）医学人文和医患沟通专家讲座第32页医患无语：不是默契医患无语（失语）：三种境遇：默契，接纳，反抗得意忘言，无言领悟，无声胜有声缄默中死亡，逆来顺受缄默中暴发（于无声处听惊雷）铤而走险。沟通境界1.高度默契：一沟就通，无沟亦通。2.话不投机：沟而不通，大沟小通。3.寻衅滋事：一沟就砸，无窍可通。医学人文和医患沟通专家讲座第33页

什么是沟通？基本概念*所谓沟通，是指为了某种设定目标，在某种场所把与设定目标相关信息，思想和情感以适当方式传达给特定个人或人群并得到相关回馈，从而在共识基础上达成共同协议过程。分类：-情感沟通-资讯沟通-决议沟通（技术、支付、伦理）34医学人文和医患沟通专家讲座第34页沟通是一棵“大树”*院外（社会、人际）沟通1.医生（院）与患者及其亲属2.医院与政府部门（上级医疗主管部门、警务部门、司法部门）3.医生（院）与社会团体、NGO（病人权利组织、癌症俱乐部等）4.医生（院）与媒体当地//外埠，专业//大众院内（职业、人际）沟通1.上级：院务部门，院长，医务处，总值班）2.科间：医疗科室，后勤与装备部门）3.科内：医生之间，医护之间医学人文和医患沟通专家讲座第35页临床沟通基本步骤按照患者就诊流程，能够分为：1.门诊和急诊短暂语言交流抚慰和讲解2.住院治疗每日查房交流详细医疗交流和情感交流3.出院就患者出院时基本情况及今后注意事项进行交流。按照时间节点与序列，能够分为：1.初诊沟通（采集资讯目标为主）2.复诊沟通（交流信息、心理调治为主）3.危机沟通（修补沟通不良情形，通知坏消息）

36医学人文和医患沟通专家讲座第36页

民主与消费语境中医疗决议*美国医学伦理学家卡森将医患关系比喻成一曲“探戈”舞，谁来领舞？是一个问题,需要重新协商确定。医疗决议有三个向度需要统筹兼顾

一是技术水准二是支付能力三是伦理准则（老实、自主、有益、无害等）医疗决议包含极大不确定性与风险性（技术风险与道德风险）

“理想”决议几乎是不存在人们追求是“相对合理”决议防范是“不妥决议”杜绝是“不良”、“不善”决议及“恶意”决议

医学人文和医患沟通专家讲座第37页“非理性沟通”土壤*医疗服务定义：在许多人眼里，“医疗=强力干预”（手术、服药、注射），轻微技术干预（理疗）、零技术干预（心理、行为治疗），非技术干预（谈话治疗，充分沟通）都是渎职，等同于零服务，非服务。假如某位医生经过缜密检验和分析，通知病友：“对于您病，当前这个时期最好治疗是不治疗”，或“最正确选择是放弃无谓伤害性治疗，回家将息，以提升有限生命历程生存质量为好。”患者和同行都不了解。计件服务与计时服务：技术服务与心理服务“混账”，以及服务成本、收益、计酬、定价制度“荒谬”。卫生资源配置不合理：病人要求“三好”（好医生、好医院、好药），门诊超负荷运转，一位名医一天接诊高达130号，按8小时计，每位病人只有3分钟，哪有条件充分沟通呀，长此以往，医疗服务将失去从容，沦为“哑巴医疗”。

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临床沟通基本内容每个步骤可能有包含不一样沟通内容：在什么山上唱什么歌项目：诊疗、技术处置-支付（预算、适宜）-预后、危险性

患者疾病诊疗方案及备选方案特殊检验必要性及其可能出现不良结果患者可能病情改变趋势及其预后相关使用药品不良反应手术必要性、详细方式选择及其手术中及术后可能不良后果和防范办法相关诊疗办法费用患方想要了解其它情况患方就以上内容反馈意见和提议其它应交流情况

39医学人文和医患沟通专家讲座第39页倾听感受需要请求关键知识：四步骤模式***40医学人文和医患沟通专家讲座第40页倾听（弹性步骤）什么是倾听？倾听就是接收沟通对方所讲一切;倾听就是了解沟通对方想法,但了解就是了解，了解并不一定接收，甚至能够完全反对。四境界：听到=》听明白=》听进去=》有反应(镜像反馈)41医学人文和医患沟通专家讲座第41页倾听：需要多少耐心？据调查，美国医生倾听病人叙述平均容忍时间是17秒（中国医生为13秒）BMJ文章：假如不加阻扰，病人主诉时间是92～120秒。医患对倾听行为耐受时间差为75～103秒。问题：用92～120秒叙述一个痛苦故事，多吗？罗嗦吗？医学人文和医患沟通专家讲座第42页倾听者素养关键点：要调整自己以适应沟通者格调眼耳并用，倾听过程中注意力集中，不走神首先寻求了解他人，然后再被他人了解勉励他人表示自己聆听全部信息表现出有兴趣聆听43医学人文和医患沟通专家讲座第43页倾听艺术关键点：不先入为主，不要依据性别、社会经济情况、容貌外表而作出预先判断不打断对方，让对方把话说完允许对方有不一样看法和观点不固守自己立场和看法，保持客观心态而且消除偏见倾听过程中最好伴有非言语方式，如：点头、微笑、赞许倾听同时注意对方非言语原因搜集、重复和确认对方观点，不要即时演绎44医学人文和医患沟通专家讲座第44页倾听：排除干扰倾听影响原因：客观原因：不良沟通环境（噪音和嘈杂）进出人太多，分散注意力电话干扰一方或双方使用方言夹杂外语（轻浮、浅薄）身体及精神状态不佳对沟通信息缺乏基本了解

主观原因：

被动沟通对对方有偏见话不投机先入为主时机、方式问题情绪不好怕负责任其它45医学人文和医患沟通专家讲座第45页

感受（弹性步骤）**感受：感同身受，同理心，“换位”体察：我们无法进入他人内心心理障碍：主观（唯心）主义方法介入感觉、体察、体验非客观性，心理分析介入下意识，潜意识，无意识图姆斯名言，托马斯“医患一体”历程/自我化过程体验，体悟超越“观察”，身心一体化升华/不是身心二元了解“疼-痛”“痛-苦”“苦-难”寻找对方言语背后感受和信息注意对方言语和非言语沟通46-对方语速和语气意味着什么？对方身体姿态、手势或面部表情告诉你什么？医学人文和医患沟通专家讲座第46页科学观察Vs医学观察科学观察：是追求最大程度客观性（杜绝主观干扰）、客体化、对象化（物质性）、证据化、数学准确性纯粹理性视觉抵达与描述。医学观察：是追求相对客观性，重视医患共情（感同身受），即主-客体融合（主体间性），兼顾主体（体验）感受性，身-心-灵，知-情-意互参，相对证据化（真相无法大白）参加式观察，理性与经验相相互互映照视觉抵达与描述。共情是科学观察与医学观察分野，对象化与主-客体融合对话，物质性与情感性、灵性是落差。医学人文和医患沟通专家讲座第47页共情发生于发育医学人文和医患沟通专家讲座第48页共情与同情共情（同理心，Empathy)：准确了解和感受他人体验与协调反应，动因是为了减轻受害者痛苦，同时准备进入苦难境遇与之分担。同情心（Sympathy）：与受害者分享观察者感情，不对个人感情做出分辨，不判定对方是否想得到这种交流，受害者有可能不渴望这种交流。医学人文和医患沟通专家讲座第49页共情:医生高于科学家技能共情（Empathy）译作通情、共感、同感、同理心、感情移入、神入，也有些人译作移情，就是要进入患者苦难和生死恐惧境遇，去分享、分担他们困境。而非置身事外同情、勉励、抚慰。阿德勒：要求自己及学生穿上病人鞋子（站在病人立场上）来感受与观察病人体验。沙利文：无法体验东西也就无法被观察。医生专业性是指他含有参加-观察患者和他自己生活不幸（医生也会生病）模式，而不但仅是和患者一起参加到这种不幸模式中。医学人文和医患沟通专家讲座第50页当下医患关系中共情缺失经常令患者感到失望：认为自己不被了解、关心，因而会感到失望，降低甚至停顿自我表示与医生合作。影响医师对患者反应：因为缺乏共情，医师就不能真正了解患者问题与需要，因而做出决定也经常缺乏针对性。患者自觉受到伤害：因为医师没有进入患者生命参考框架，而过多地立足于自己生命感受，因而就极难真正了解患者问题，有时会表现出不耐烦、反感甚至批评，这会使患者以为受到伤害。影响患者自我探索：自我探索是患者成长、进步必要步骤，假如缺乏共情，医师往往对患者自我探索不加注意，影响患者自我了解与自我潜能发挥。医学人文和医患沟通专家讲座第51页临床同理心技巧欠缺解释教育：缺乏了正式和非正式共情训练在临床环境里缺乏了角色模范空间压迫压力，在诊所内缺乏隐私时间局促压力临床工作量巨大对情感进入恐惧缺乏防御训练，担心“精疲力尽”或“同情疲劳”

医学人文和医患沟通专家讲座第52页同情疲劳与共情耗竭杰森（Joinson1992）首先提出“同情疲劳

（Compassionfatigue）”概念。在急诊室护士中首次观察到这个现象。指在接触病人创伤和痛苦后特定精疲力尽可能起因于同理心负担，或者更可能是对同理心了解和反应时间或空间不足研究证实了怜悯（同情）方式能够令人愉悦（寻求共情快感机制）、增加社会连接和缓冲压力。医学人文和医患沟通专家讲座第53页需要（刚性步骤）需要：确定需求清单（含糊=》清楚，估摸=》确认）分清需（可能满足、必须满足）与要（不可能满足、无须定满足）进行有效疏导与启发，预防将奢望当希望。明确你需要从医者、患者那里取得什么信息与反馈54

引导对方改变不合作行为

“你应该转变一下思绪，我相信你会·····做(特指行为)”劝导对方接纳诊疗常规，恪守制度约定

“我们需要你恪守医院制度，规矩每个人都······”

清楚地说明诊疗或手术任务?清楚地表示顾虑

劝导对方配合诊疗计划

“你愿意·····吗？这将是最正确选择/安排”医学人文和医患沟通专家讲座第54页请求（刚性步骤）在协商中引导、说服请求：提出详细请求或做出反应清楚且简明－“我希望怎样展开下一步治疗”友善;防止责备或者消极语气。请求不是（命令式）要求使用镜像反馈法确保你被对方了解“告诉我，你认为·····？”“能告诉我为何······吗？”55医学人文和医患沟通专家讲座第55页

沟通是美妙:心中有个小风车

“倾听-感受-需要-请求”就是那四片风叶。风叶转起来——我们就是天使。医学人文和医患沟通专家讲座第56页

临床沟通基本形式沟通言语（35%）非言语（65%）口头

书面声音语气肢体语言身体动作电话57医学人文和医患沟通专家讲座第57页沟通：本质上是人格气场营造1.人格魅力（隐形技能）：同理心（怜惜与悲悯）、正直（有标准，坚定）、利他情怀，可信赖职业与人格涵养。2.职业干练：照料者意识与姿态（Care>Cure），聆听与沟通艺术，以实操为导向专业技能，以系统考量为基础医疗指导，诊疗团体间呼应与互动。3.沟通艺术：以接纳度、信任度、顺应性为目标诉求沟通人格展示，而非以控制、驾驭、操弄（压服、诱骗）为诉求沟通技巧。医学人文和医患沟通专家讲座第58页沟通关键技巧：澄清有术

怎样防止误读误解?预防与澄清

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有误会需要澄清，没有误会（误解、误读）也需要澄清尊重事实，以数据为基础，不要夸大也不要缩小事实在沟通中碰到分歧，非标准问题要勇于让步，做到求同存异使用中性字眼，多说“是”或“对”，不要感情用事，更不能表现为公事公办样子选择适当时机，尽可能不采取事后沟通方式沟通中应保持轻松、幽默，防止让人难堪沟通语言应通俗易懂、深入浅出，多作形象比喻，含义要明确，不能让对方猜测，以免引发误解

59医学人文和医患沟通专家讲座第59页

医患沟通禁忌语“对不起，这是医院要求，我也没方法。”

“这事不归我负责，你该（爱）找谁找谁去。”“你没看见我现在忙得不可开交吗？”“你必须……不然出了问题我可不负责！”“这是不可能……想都不要想”

“你能够投诉,医务处向前走左转，报社在火车站前边”“我们向来都这么做……不会因你而改变”“……那不关我事……自己想方法吧”“你没钱，我也没方法……”“为何才来,都让你给耽搁了……”60医学人文和医患沟通专家讲座第60页

非言语沟通技巧身体语言主要功效（输送或强化善意）1.帮助语言提供附加信息或强化相关信息2.调整交流方式,增加相互信任3.经过非语言方式增加沟通双方亲和力4.帮助对方了解沟通内容5.表现功效6.情感影响管理7.帮助完成沟通目标61医学人文和医患沟通专家讲座第61页非言语沟通技巧：表征62柔和手势表示友好、商议、强硬手势则意味着：“我是正确，你必须听我”。微笑表示友善礼貌，皱眉表示怀疑和不满意盯着看意味着不礼貌，但也可能表示兴趣，寻求支持双臂环抱表示防御，开会时独坐一隅意味着高傲或不感兴趣交谈时轻言细语表示谦恭，铿锵有力表示坚定，做事有底气，能给人以信心手势脸部表情眼神姿态声音非言语形式含义医学人文和医患沟通专家讲座第62页捕捉弦外之音**沟通目标不但是学会说话，在沟通中更主要是学会听话，要了解对方暗示、言外之意，从而听懂对方真正想法，既要经过倾听明确对方已说出来需求，还要了解对方没有说出来需求以及潜意识中需求，并给予明确和有意义回应。比如：要不惜一切抢救XX，尽管我们都下岗了。打哑谜——住院、手术这事这么难弄，你就不想意思意思？什么意思？——没什么意思，你也知道什么意思就这点小意思，意思意思。你这人真有意思//你这人真没意思···你看着办吧，别弄得大家都没意思。63医学人文和医患沟通专家讲座第63页什么是坏消息？希望-失望-绝望落差坏消息是因患者期望和医学现实之间存在差距而产生1。有些危机对医生来说很常见，但对患者来说却是一场灾难。不一样知识背景，不一样生活遭际,产生不一样了解，不一样反响。Buckman.1992.Howtobreakbadnews:Aguideforhealthcareprofessionals.Baltimore,MD:JohnsHopkinsUnivPress.64医学人文和医患沟通专家讲座第64页门急诊中“坏消息”与复杂局面产生当下性：大多为当下或即刻发生致死、致伤、致残。

——属于“现在时”，不是“未来时”（如癌症）突发变故，毫无思想准备，难以接收，出现严重心理休克激烈情绪失控与传导，轻易失去理性，酿成二次伤害性事件“求偿心理”造成“中山狼”行为。如车祸肇事者逃逸，救助者受责罚，死亡无法控制，抢救者受质疑，成为发泄对象。医学负担与医生躲避一切必要技术伎俩和工具//与支付相匹配取得技术救助起承转合（起始//承接）节点征象、证据与共识

医学人文和医患沟通专家讲座第65页坏消息生成:全力-抢救-无效人道愿望与职业姿态:

倾尽全力,人力物力投入,坚定,坚毅,不是麻木,冷漠,旁观。办法与过程:抢:抢(第一)时间,快速进入,抢最正确救治机遇,抢每一线生机没有迟疑,没有疏忽（见惯不惯）救:采取了相对正确(没有绝对)诊疗与治疗、护理处置(药物、手术、护理),没有波折,医-患双方都没有干扰。结果:无效:完全无效/微效，不足以阻止恶化/先有效,后逆转没有能阻止病情恶化趋势,病情继续加剧，致残，致死。医学人文和医患沟通专家讲座第66页怎样通知与解读“凶险”来袭怎样陈说疾病过程中“不可逆转”损害，为何全力抢救无效怎样解读疾病“凶险化”（“雪崩效应”）演进机制通知什么情况下病势会“急转直下”，不可逆转，回天无力比喻：“扳机”效应//“多米诺骨牌”效应//管涌-溃坝效应//应激效应怎样进行隐匿性危机、“凶险征兆”分析与凶险“拐点”确实认无过失应急处置：第一时间技术响应，人道响应，诊疗规程符合率，上级医生（主管）重视并介入患者主体化：他很坚强，全力配合医生与死神搏斗（拔河）医护人员团体化：我们抢救小组//我们诊疗团体·····

医学人文和医患沟通专家讲座第67页怎样叙述“恶化”病情恶化可能原因：客观/主观，可抗/不可抗，非医原因/医学，医院、医生原因，当代医学诊疗盲端/无药可治，无技可施，最终：才是医生处置不妥。恶化演变过程：渐进式/突进式/先慢后快式谁对“恶化”负责任？——自然归宿//管理与责任缺位

第一时间送医（最正确救助时机丧失），院外：交通延滞//院内：延滞（设备短缺、科间转运、药品短缺延滞）适时、适量支付开启药品、设备征用财务制度响应//代价意识复杂病情识别难度与识别时间成本，判别诊疗时间成本。疑难病情，不一样科室教授会诊集聚时间成本（管理响应失灵）药品质量（假药，效价不足）救治设备质量（不运转，失控，停电）恶化掩盖与危象延迟表现：人体应激反应对生命指征暂时支撑。统计资料：病死率，救助成功率，名人“抢救无效”案例医学人文和医患沟通专家讲座第68页坏消息给患者带来压力希望-奢望-失望-绝望主动性反应消极性反应幽默内疚感否定病态否定愤恨长时间暴怒对疾病恼怒对帮助者恼怒哭泣瓦解害怕焦虑实现某个理想不切实际要求现实希望不现实希望欲望绝望协商无理取闹69医学人文和医患沟通专家讲座第69页“易暴（血腥+残忍）个体”识别问题哈一院血案主凶李梦南到温岭血案主凶连恩青，他们都来自社会底层（农村或城市贫民），基于其经济与社会窘境，有着隐形身份自卑（对身份歧视十分敏感）和社会不公极度愤懑，由此滋生激烈仇官、仇富、仇医情结。他们大多医学（科学）知识匮乏，对高新技术抱有不切实际幻想，使得医患沟通难度很大（大沟小通，沟而不通），轻易形成“死结”，同时，他们对诊疗价格十分敏感，一遇医患沟通分歧，有强烈求偿心理，发生冲突时，又有蛮性崇敬，缺乏依法维权信心与耐心，寄希望用横蛮与暴力方式处理纷争。对于这类“尤其”患者和家眷，当前医院与医生都缺乏“尤其”警示与防范预案，甚至，凶手出现“眼神发直缄默”“青筋暴露咆哮”等发飙征象还没有给予应有重视，失去了在最终一刻阻止与隔离残暴机会。教训已经很多，应该引发医院和医生高度警觉，对这类人格、品格缺点者有专门研究和防范。医学人文和医患沟通专家讲座第70页

坏消息也给医