临床执业医师考试辅导-预防医学讲义0401

临床预防服务第一节临床预防服务概述一、临床预防服务的概述1.定义临床预防服务是指在临床场所对健康者和无症状的“患者”病伤危险因素进行评价，然后实施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康。它是在临床环境下第一级和第二级预防的结合。在具体的预防措施上，它强调纠正人们不良的生活习惯、推行临床与预防一体化的卫生服务。主要的工作范围是维护健康、促进健康以及减少导致病伤的危险因素。“无症状（asymptomatic）”和“健康（healthy）”并非指病人目前没有任何主诉，而是针对某些严重威胁生命的特定疾病而言目前没有相应的症状和体征。这要求医生在处理目前病人疾病的同时，着眼于他/她将来的健康问题。健康管理是指对服务对象的健康危险因素进行全面、系统和针对性地评估并对整个生命全程进行干预，减少健康危险因素的威胁、早期发现并及时治疗疾病、对所患的疾病进行有效地治疗和预防并发症的发生，从而经济有效地避免早亡和提高生活质量的过程。健康管理既针对个体，也针对群体；服务提供者主要是健康管理师。临床预防服务的内容临床预防服务所针对的是健康人和无症状的“患者”。干预的内容通常有：求医者的健康咨询、筛检、免疫（接种）和化学预防（无症状者使用药物、营养素）。在选择具体的措施时考虑的是能够对健康者和无症状的“患者”采取的预防方法，即指第一级预防和第二级预防，并且是临床医生能够在常规临床工作中提供的预防服务。（1）求医者的健康咨询：它是临床预防服务中最重要的内容。（2）筛检：是指运用快速、简便和体格检查或实验检查等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。临床预防服务的意义医务人员以其特殊的方式与患者直接基础，通过实现个体健康危险性的量化评估，获得控制疾病危险因素的健康干预策略，能有效地调动个人改善不良行为与生活方式的积极性和主动性，患者对医务人员的建议也有较大的依从性：医务人员通过随访了解患者的健康状况和行为改变的情况，及时有针对性地提出预防保健的建议，有利于管理个人的健康状况，纠正不良的健康问题，有利于改善患者生活质量并延长生命。实施临床预防服务的原则重视危险因素的收集；医患双方共同决策；以健康咨询与教育为先导；合理选择健康筛查的内容；根据不同年龄阶段的特点开展针对性的临床预防服务。二、健康危险因素评估概念指从个体或群体健康信息咨询或调查、体检和实验室检查等过程中收集各种与健康相关的危险因素信息，为进一步开展有针对性的干预措施提供依据。健康危险因素：收集危险因素指机体内外存在的使疾病发生和死亡增加的诱发因素。如不良的行为、疾病家族史等。危险度评估指根据所收集到健康危险因素，对个人健康状况及未来患病和死亡危险性可能性的量化估计（结合OR值理解）。三、健康维护计划的制订与实施健康维护计划指在特定的时间内，依据患者的年龄、性别以及具体的危险因素等而制定的一系列干预措施。计划制定的原则（1）找出最主要的危险因素进行干预。（2）结合患者的具体情况制定最可行的干预措施。（3）与患者共同协商确定计划。（4）制定的目标要切实可行，应该从简单的开始。（5）决定筛检频率的两个因素是筛检试验的灵敏度和疾病的进展，而不是疾病发生的危险度。健康维护计划的实施首先是建立健康维护流程表，在此基础上，为了有效地纠正某些高危人群的行为危险因素，还需与“病人”共同制订另外一份某项健康危险因素干预行动计划。在实施的过程中还要为病人提供健康教育资料。在实施过程中，需要加强健康维护的随访，跟踪“病人”执行计划的情况以及感受和要求，以便及时发现曾被忽视的问题。【例题】以下对临床预防服务的讲述最准确的是一种临床治疗服务一种基层卫生服务在临床场所下实施第一级第二级预防结合的服务在临床场所下实施第三级预防服务在社区中实施的治疗服务『正确答案』C【例题】临床预防服务的对象是健康人患者无症状“患者”健康人和无症状“患者”病人和无症状“患者”『正确答案』D【例题】以下哪一项不属于实施临床预防服务的原则重视危险因素的收集医患双方共同决策求医者绝对依从医务人员以健康咨询与教育为先导合理选择健康筛检的内容『正确答案』C第二节健康相关行为干预健康行为是指与促进、维护或恢复健康相关的个体心理、情感状态和外显的行为模式。健康教育是旨在促使人们自愿采纳有益于健康的行为和生活方式，从而预防疾病，促进健康、提高生活质量的社会活动。健康促进是指促使人们维护和提高他们自身健康的过程二、影响健康行为因素与行为改变理论1.影响健康行为的因素表7-13影响健康行为的因素（以骑行为例）倾向因素为行为改变提供理由或动机的先行因素（一种有氧运动）促成因素指允许行为动机或愿望得以实现的先行因素（车；场地；伙伴）强化因素指对象实施某行为后所得到的加强或减弱该行为的因素（继续骑行的益处）健康信念模式认为人们要接受医生的建议而采取某种有益健康或放弃某种危害健康的行为，需要有以下几方面的认识。（1）察觉到某种疾病或危险因素的威胁，并进一步认识到问题的重要性。（2）对采取某种行为或放弃某种行为的结果的估计，包括：对行为有效性的认识；执行或放弃某行为的障碍的认识。（3）效能期待指对自己实施或放弃某行为的能力的自信，也叫自我效能。行为改变阶段模式（1）行为变化阶段。（2）变化过程。社会认知理论个体在特定的社会情境中，并不是简单的接受刺激，而是把外界刺激组织成简要的、有意义的形式，并把已有经验运用于要加以解释的对象，在此基础上才决定行为方式。三、健康咨询的基本模式和原则（1）健康咨询：是一种最常见的健康教育方式。（2）健康咨询的基本模式（“5A”模式）包括：①评估（Assess）；②劝告（Advise）；③达成共识（Agree）；④协助（Assist）；⑤安排随访（Arrange）。（3）健康咨询的原则包括：建立友好关系；鉴定需求；移情；调动参与；保守秘密；尽量提供信息和资源。健康教育与健康促进的核心是改变人们的健康相关行为。从各国疾病控制的历史看，大致都经历了3个阶段：第一个阶段为控制传染病传播，方法是消灭病原体，切断传播途径，改善环境卫生；第二个阶段是个人卫生阶段，通过预防接种，定期体检，生长发育监测等，实现疾病的三级预防；第三个阶段为行为生活方式阶段，主要靠改变人们不利于健康、行为和生活方式，来促进和保护身心健康，预防慢性非传染性疾病的发生。第三节烟草使用的控制一、烟草使用与二手烟流行状况及其定义概念烟草使用主要包括两大类型，有烟烟草和无烟烟草。有烟烟草使用是指通过点燃产生烟气的烟草植物干叶或烟熏叶子。其中，机制卷烟是在全球烟草制品中占据最大份额。无烟烟草则是不用点燃而直接用口或鼻子吸用的烟草产品。无烟烟草产品多种多样，其中最常见的为鼻烟和咀嚼烟草。不存在无害的烟草制品，所有形式的烟草制品都会危害健康。“二手烟”又称"被动吸烟"和"环境烟草烟雾暴露"，是指不吸烟者吸入吸烟者呼出的烟雾及卷烟燃烧产生的烟雾。二手烟暴露的定义为非吸烟状态，每周至少1天以上，每天至少15分钟暴露于烟草烟雾，不到一天者不计人二手烟暴露。水平分布估计全世界12.5亿人都是现在吸烟者，其中10亿男性，2.5亿女性。在很多工业化国家烟草使用呈现下降趋势时，发展中国家人群的吸烟率呈上升趋势，越来越多的吸烟者生活在中低收入国家。我国吸烟者超过3亿，15岁以上人群的吸烟率达到了28.1%。其中成年男性的吸烟率更是高达52.9%。二、对健康的主要危害及机理烟草使用危害：已经有充分的证据表明，吸烟可以导致肺癌、口腔癌、鼻咽部恶性肿瘤、喉癌、食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、膀胱癌和宫颈癌。还有证据提示吸烟可以导致结肠直肠癌、乳腺癌和急性白血病。吸烟对于呼吸道免疫功能、肺功能均会产生不良影响，引起多种呼吸系统疾病。有充分证据证明吸烟可以导致慢性阻塞性肺病和青少年哮喘，增加肺结核和其他呼吸道感染的发病风险。而戒烟后可以明显降低上述疾病的风险，并改善预后。烟草危害机理：烟草烟雾中含有7000多种化学成分，如一氧化碳、一氧化氮、氨、硫化氢、氰化氢等，已明确至少有69种致癌物质。尼古丁是烟草成瘾的主要物质，促进交感神经和肾上腺释放儿茶酚胺，导致心率增快，血压升高，从而诱发心脑血管等多种疾病。三、烟草成瘾的干预烟草依赖疾病的概念使用烟草一定时间后，就可以成瘾，即所谓的烟草依赖疾病。它是一种慢性高复发性疾病，其本质是尼古丁依赖。2•临床戒烟指导临床干预可以使用5A方案进行简短干预。5A戒烟法是由5种活动所组成，每一个都由字母“A”，开始，即：Ask询问所有患者关于吸烟的问题；Advise建议吸烟者戒烟；Assess评估吸烟者的戒烟意愿；Assist提供戒烟药物或者行为咨询治疗等；Arrange安排随访。提高戒烟动机的干预措施一一5“R”法相关性(Relevance)使患者认识到戒烟与题目密切相关，越个体化越好。危险性(Risk)使患者认识到吸烟的潜在危险，强调那些与他们最密切相关的健康危害。益处(Rewards)使患者认识到戒烟的益处，突出说明那些和吸烟者最可能的相关益处。障碍(Roadblocks)医师应告知患者在戒烟过程中的障碍以及可以为他们提供的治疗方法和手段。常见障碍有：戒断症状、心理依赖、抑郁、周围吸烟者影响等等。反复(Repetiton)反复加强戒烟的动机干预，不断鼓励吸烟者积极戒烟。3.常用戒烟药物在戒烟治疗的过程中，尼古丁替代疗法(Nicotinereplacementtherapy)类药物、盐酸安非他酮和伐尼克兰是常用的戒烟药物。联合使用一线药物已被证实是一种有效的戒烟治疗方法，可提高戒断率。有效的联合药物治疗包括：长程尼古丁贴片（〉14周）+其他NRT类药物（如咀嚼胶和鼻喷剂）；尼古丁贴片+尼古丁吸入剂；尼古丁贴片+盐酸安非他酮。四、人群烟草控制策略《烟草控制框架公约》世界卫生组织主持制定的《烟草控制框架公约》（FrameworkConventiononTobaccoControl-FCTC）是世界上第一个限制烟草的全球性公约，也是联合国第一部具有法律约束力的医药卫生多边条约。它标志着烟草控制已经由国内立法控制扩大到国际法上的共识。2006年1月9日，FCTC在我国正式生效。MP0WER战略FCTC提出了6项十分重要且有效的烟草控制政策，即MPOWER战略，其中字母：Monitor代表监测烟草使用与预防政策；Protect代表保护人们不接触烟草烟雾；Offer代表提供戒烟帮助；Warn代表警示烟草危害；Enfore代表禁止烟草广告、促销和赞助的规定；Raise代表提高烟草税。第四节合理营养指导一、营养的基本概念食物营养与营养素食物是提供给生物体热能及营养物质的重要载体。机体摄取、消化、吸收和利用营养物质的整个过程称为营养。机体为了维持生命和健康，保证生长发育、活动和生产劳动的需要，必须从食物中获取必需的营养物质，这些营养物质叫做营养素。营养素包括蛋白质、脂类、碳水化物（糖类）、维生素、矿物质（无机盐和微量元素）和水六大类。合理营养与合理膳食人类食物的种类虽多，除母乳外，任何单一食物都不能在质和量上满足人体对营养的需要。因此，将不同种类的食物合理搭配，来满足机体对各种营养素的需求叫做合理营养。通常将这种全面达到营养要求的膳食称为合理膳食或平衡膳食。平衡膳食的基本要求提供种类齐全、数量充足、比例合适的营养素；保证食物安全；科学的烹饪加工；合理的进餐制度和良好的饮食习惯。膳食营养素参考摄入量（DRIs-DietaryReferenceIntakes）是在每日膳食中营养素供给量基础上发展起来的一组每日平均膳食营养素摄入量的参考值，包括：（1）平均需要量：指某一特定性别、年龄及生理状况群体中个体对某营养素需要量的平均值。（2）推荐摄入量：指可满足某一特定性别、年龄及生理状况群中97%-98%个体需要量的摄入水平，相当于传统的每日膳食中营养素供给量RDA-recommendeddietaryallowance。（3）适宜摄入量：指通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量。（4）可耐受最高摄入量：指平均每日摄入营养素的最高限量二、人体需要的营养素蛋白质：有构成人体组织，调节各种生理功能、促进机体生长发育、参与许多重要物质的转运以及供给热量等功能。(1)蛋白质营养价值的评价：食物蛋白质营养价值的高低取决于蛋白质的含量、氨基酸的组成和机体消化、吸收、利用的程度等。常用评价指标如下：食物中蛋白质含量：一般采用凯氏定氮法测定食物中含氮量后，乘以6.25(蛋白质含氮量16/100的倒数)即得出食物蛋白质的含量。食物中粗蛋白质含量以干大豆类最高(30%〜40%)；肉类次之；粮谷类含量较低。氮平衡：机体摄入氮的数量与排出氮的数量相等称为氮平衡。氮平彳軒摄入氮一(尿氮+粪氮+经皮肤排出的氮)。蛋白质消化率：指蛋白质被消化酶分解的程度。消化率高的表明该蛋白质被利用的可能性大，其营养价值也高。蛋白质生物学价值：是指蛋白质经消化吸收后进入机体储存利用的部分。食物蛋白质中必需氨基酸的含量和比值越接近人体的需要，其生物学价值越高。必需氨基酸是指人体内不能合成或合成数量不足，每日必须由膳食供给才能满足机体生理需要的氨基酸，共有8种，即缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、蛋氨酸、赖氨酸。对婴幼儿，组氨酸亦为必需氨基酸。酪氨酸和胱氨酸分别有节省苯丙氨酸和蛋氨酸作用，为半必需氨基酸。将富含某种必需氨基酸的食物与缺乏该种氨基酸的食物互相搭配混合食用，使混合后的必需氨基酸成分更接近合适比值，从而提高蛋白质的生物学价值，称之为蛋白质互补作用。如谷类缺乏赖氨酸，富含蛋氨酸；豆类缺乏蛋氨酸而富含赖氨酸，两者混合食用可提高生物学价值。蛋白质净利用率：表示摄入蛋白质在体内的利用情况。蛋白质来源与供给量：优质蛋白质主要存在于动物性食品、大豆及其制品中。如瘦肉含有蛋白质16%〜20%、鱼类含10%〜12%、蛋类含12%、牛奶含3.4%、干大豆含30%〜40%。粮谷类含蛋白质较少，多为半优质或非优质蛋白质。脂类脂类包括中性脂肪和类脂。食物中的脂肪酸分为不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸两类。人体不能合成而又不可缺少，必须由食物供给的脂肪酸称为必需脂肪酸(EFA-essentialfattyacid),亚油酸、a-亚麻酸、花生四烯酸是人类必需脂肪酸。营养价值的评价EFA的含量；消化率；脂溶性维生素的含量。碳水化合物分为人可以吸收利用的有效碳水化合物如单糖、双糖和多糖和人不能消化的无效碳水化合物，如纤维素。营养价值：提供热量；对蛋白质的保护作用；膳食纤维的功能食物来源和供给量：粮谷类及其制品是其主要来源。无机盐和微量元素人体内，除碳、氢、氧和氮以外的元素称矿物质，是无机盐与微量元素的总称。其中含量较多的有钙镁、钾、钠、磷、硫、氯等7种元素，占人体总成分的60%〜80%，称之为常量元素；此外，铁、碘、铜、锌、锰、钴、钼、硒、铬、镍、锡、硅、氟、钒等14种人体必需而含量极微的元素，仅占人体重量的0.01%以下，称为必需微量元素。（1）钙：成人体内含钙量约99%集中在骨骼和牙齿中，1%维持正常生理功能。吸收和利用：钙与食物中的植酸、草酸和脂肪酸等阴离子形成不溶性钙盐，影响钙的吸收。相反，维生素D、乳糖、蛋白质可促进钙的吸收。同时，吸收量受机体需要量的影响。来源与供给量：钙的最好来源为奶类及其制品。黄豆类及其制品含量也较多。一般成人供给量为800mg。（2）铁：大部分存在于血红蛋白和肌红蛋白中，少量为储备铁。吸收和利用：膳食中的铁有两种，动物性食物所含血红素铁和植物性食物所含高价铁。前者不受其他因素影响，可直接被肠黏膜上皮细胞吸收，故吸收率较高；后者在胃酸的作用下，还原为二价铁才能吸收，则吸收率较低。促进铁吸收的因素有：维生素C、含巯基氨基酸、胃酸等。抑制铁吸收的因素为：膳食中的植酸、草酸、磷酸和碳酸等。铁的吸收率还受体内的储存量、需要量的影响。食物来源：膳食中铁的最好来源为动物肝脏、全血、鱼类和肉类食品。（3）锌：锌参与多种酶的组成，在组织呼吸、蛋白质合成、核酸代谢中起重要作用，为生长发育所必需。吸收和利用：食物中的锌主要在小肠吸收，吸收率可受机体锌水平的影响。食物中铜、钙、植酸、膳食纤维等因素可降低锌吸收；组氨酸、半胱氨酸有利于锌的吸收。长期缺锌可致儿童生长发育受阻，性发育迟缓，味觉减退，易感染，伤口不易愈合等。先天性锌吸收障碍可致肠源性肢体皮炎，是一种缺锌性常染色体隐性遗传性疾病。食物来源：动物性食品含锌量丰富，吸收率高。其中海产品如牡蛎、鱼贝类最好。维生素维生素是人和动物为维持正常的生理功能而必须从食物中获得的一类微量有机物质，在人体生长、代谢、发育过程中发挥着重要的作用。维生素既不参与构成人体细胞，也不为人体提供能量，少量即可满足需要。按其溶解性可分为脂溶性维生素（A、D、E、K）和水溶性维生素（B族、C族）。前者因排泄率低，摄入过多时可在体内蓄积而产生有害影响；后者易溶于水，烹调中易损失，体内不易储存。表7-14维生素的食物来源、生理功能及其与健康的关系食物来源生理功能缺之或过多的临床表现维牛素A存在于鱼类肝脏中；胡萝卜素能在体内转化为维生素A，以B-胡萝卜素活性最高参与视紫质的合成与再生；保护上皮细胞完整；增强抵抗力，抗感染、抗肿瘤;促进生长发育少：暗适应能力下降、夜盲证，毛囊过度角化，如皮肤干燥脱屑、干眼病过多：厌食、长骨末端疼痛、肢端动作受限、头发稀疏、肝肿大、皮肤瘙痒维牛素D海鱼的肝脏、禽畜类肝脏、蛋类,促进钙磷吸收，调节钙磷代谢，促进骨骼、牙齿硬化缺乏：婴儿-佝偻病成人-骨质软化病老年-骨质疏松症维牛素B1豆类、谷类、干果、绿色蔬菜、内脏、瘦肉是脱羧辅酶的主要成分，参与糖类代谢中丙酮酸及a-酮戊二酸的氧化脱羧作用；抑制胆碱酯酶的活性和维持神经、脚气病

肌肉、消化、循环的正常功能维牛素B2肝、肾、心、蛋黄、绿色蔬菜、豆类是机体各种黄素酶的辅酶，参加组织呼吸和氧化还原过程，并与视网膜感光和生长发育有关口角炎、唇炎、舌炎、脂溢性皮炎、角膜炎、阴囊炎维牛素C新鲜蔬菜、水果、野生植物参与体内羟化反应，促进胶原合成，维持牙齿、骨骼、血管正常功能；增加抗病能力，促进伤口愈合；促进铁吸收；抗癌、防癌；与铅、苯、汞、砷等配位减小其毒性作用坏血病能量人体对能量的需要与消耗是一致的。成人的能量消耗主要包括基础代谢、体力活动和食物的热效应3个方面。居民膳食营养素参考摄入量(RNI):成人膳食能量的RNI为轻体力劳动男性10.04MJ(2400kcal)/d,女性8.80MJ(2100kcal/d)。三、中国居民膳食指南《中国居民膳食指南》(2007年版，适用于6岁以上的正常人群)。其内容为：①食物多样、谷类为主、粗细搭配；②多吃蔬菜、水果和薯类；③每天吃奶类、大豆或其制品；④常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉；⑤减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食；⑥食不过量，多运动，保持健康体重；⑦三餐分配合理，零食适当；⑧每天足量饮水；⑨如饮酒应限量；⑩吃新鲜卫生的食物。中国居民平衡膳食宝塔膳食宝塔共分5层,包含每天应摄入的主要食物种类。膳食宝塔利用各层位置和面积的不同反映了各类食物在膳食中的地位和应占的比重。谷类食物位居底层；蔬菜和水果居第2层；鱼、禽、肉、蛋等动物性食物位于第3层；奶类和豆类食物合居第4层。第5层塔顶是烹调油和食盐。油5&-30S规轉决助謝品油5&-30S规轉决助謝品却0理300亠500直字羅St3QO~4«J3E曲陰■朋肚和里2&0"00克土"CO塞升四、特殊人群营养指导孕妇的膳食原则孕前期妇女膳食要点：多摄入富含叶酸的食物或补充叶酸；常吃含铁丰富的食物；保证摄入加碘食盐，适当增加海产品的摄入；禁烟、酒。（2）早期膳食要点：清淡、适口；少食多餐；多摄入富含叶酸的食物或补充叶酸；常吃含铁丰富的食物；保证摄入加碘食盐，适当增加含产品的摄入；禁烟、酒。（3）中、末期膳食要点：适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品的摄入；适当增加奶类的摄入；常吃含铁丰富的食物；适量身体活动，维持体重的适宜增长；少吃刺激性食物。哺乳期的膳食原则（1）产褥期膳食：正常分娩后产妇可进食适量、易消化的半流质食物。分娩时若会阴撕裂伤，应给无渣膳食1周左右。做剖宫手术的产妇术后24小时给予流食，但忌用牛奶、豆浆、蔗糖类等胀气食物。可适量补充造血重要物质，如蛋白质和铁。（2）哺乳期膳食：①食物种类多样化；②供给充足的优质蛋白质；③多食含钙丰富食品；④多食含铁丰富的食品；⑤摄入足够的新鲜蔬菜、水果和海产品；⑥注意烹饪方法。婴幼儿的喂养原则婴儿喂养方法分为母乳喂养、人工喂养和混合喂养，其中以母乳喂养为佳。4•老年人膳食原则①饮食多样化，宜吃软食，少食多餐，禁止暴饮暴食；②主食中包含一定的粗粮；③每天饮用牛奶或奶制品；④吃豆制品；⑤适量食用动物性食品；⑥多吃蔬菜、水果；⑦饮食清淡，少盐。五、临床营养基本膳食基本膳食包括普通膳食、软食、半流质膳食和流质膳食，是医院应用范围最广、使用频率最高的基本膳食。治疗膳食是根据不同的病例与生理状况，调整患者膳食的营养成分和性状，治疗或辅助治疗疾病、促进患者康复的膳食。包括低蛋白、低盐、低嘌呤膳食等。六、人群营养状况评价及干预策略膳食调查方法是利用食物成分表计算每人每日从膳食中摄入的营养素和能量的量，并与中国居民每日膳食营养素参考摄入量比较，用以评价个人或人群的膳食数量及质量。主要包括：称重法（准确）、记账法、回顾法、化学分析法（精确）、食物频率法（膳食与疾病关系）。人群营养评价指标①年龄组别体重；②身高组别体重；③理想体重；计算公式：理想体重（kg）二身高（cm）TOO（当身高为165cm以下者为105）体质指数（BMI）:是评价18岁以上成人群体营养状况的常用指标。BMI=体重（kg）/[身高（m）]2中国成人判断超重和肥胖程度的界限值BMK18.5是体重过低，18.5〜23.9为体重正常，24.0〜27.9为超重，鼻28为肥胖。皮褶厚度；上臂围：是上臂中点周长，反映肌肉及脂肪的情况，可大致了解一般营养状况，此指标多用于5岁以下儿童。腰围与臀围：男性腰围285cm，女性280cm患肥胖相关疾病的危险性增加。腰围与臀围比值也可以指示脂肪的区域性分布。人群营养干预策略（1）心血管疾病的营养防治原则：①控制总能量摄入，保持理想体重；②限制脂肪和胆固醇摄入；③适量摄入蛋白质，少吃甜食；④保证充足的膳食纤维摄入；⑤供给充足的维生素和无机盐；⑥多食用新鲜蔬菜和水果，多选用富含钙、镁的食品，适当增加钾的摄入量；⑦饮食清淡，少盐和限酒；⑧适当多吃保护性食品。（2）糖尿病的营养防治原则：①控制总能量是糖尿病饮食治疗的首要原则；②供给适量的碳水化合物；③供给充足的膳食纤维；④供给充足的蛋白质；⑤控制脂肪摄入量；⑥多食蔬菜；⑦糖尿病患者不宜饮酒；糖尿病患者应合理安排每日三餐，每餐都应含有碳水化合物、脂肪和蛋白质。肥胖的营养防治原则：①控制总能量；②限制脂肪摄入量；③碳水化合物的供给要适量；④限制辛辣及刺激性食物及调味品；⑤膳食中必须有足够量的新鲜蔬菜；⑥避免油煎、油炸和爆炒等方法；⑦早餐一定要吃好，晚餐一定要少。骨质疏松症的营养防治原则：①儿童期开始注意补充足够的钙量，青春期应摄入1000mg/d以上的钙；②适度身体活动，户外活动接受日光照射；③避免吸烟、过量饮酒、咖啡；④绝经后妇女加强钙的补充，可选用加钙食品和钙补充剂；⑤补充维生素D；⑥吃大豆或其制品。癌症的营养防治原则：①使用营养丰富的，以植物性食物为主的多样化膳食；②维持适宜体重；③坚持身体活动；④鼓励全年多吃蔬菜和水果；⑤选用富含淀粉和蛋白质的植物性主食，尽量食用粗加工食物；⑥不要饮酒；⑦每天红肉摄入量在80g以下，尽可能选用禽、鱼肉；⑧总脂肪和油提供的能量在总摄入能量的15〜30%；⑨限制食盐，成人每日不超过6g；⑩避免食品被污染，保藏适当、不要食用烧焦的肉和鱼。第五节身体活动的概念身体活动(PA)是指任何由骨骼肌的运动引起的导致能量消耗的身体活动。体适能是指人们拥有或获得的、与完成身体活动的能力相关的一组要素或特征(肌肉耐力，心肺耐力－健康体适能；爆发力，反应时间－技能体适能)。有氧运动是指躯干、四肢等大肌肉群参与为主的、有节律、时间较长、能够维持在一个稳定状态的身体活动。身体活动分类按日常生活分类①职业性体力活动②交通行程性体力活动③家务性体力活动④闲暇时间体力活动按生理功能分类①有氧(耐力)运动②无氧运动③抗阻力④灵活性和柔韧性锻炼。身体活动强度及衡量身体活动强度可以根据身体活动者的生理反应来衡量，常用的衡量指标包括最大心率百分比、最大耗氧量百分比、自我感知运动强度和代谢当量。身体活动总量是体格身体活动强度、频度和每次活动持续时间的综合度量，其数值上等于身体活动强度、频度和每次活动持续时间这三个变量的乘积。国际上常采用梅脱•分钟或梅脱•小时来度量一定时间内身体活动总量。二、身体活动与健康1•身体活动的健康益处有充分的文献证据表明，中等强度的身体活动(3〜5.9梅脱)，如4〜7km/h的快走和小于7km/h的慢跑，可以降低心血管病、糖尿病、结肠癌和乳腺癌等慢性疾病的风险。30分钟中等强度活动对促进健康的作用，在心血管病、糖尿病和相关癌症研究中得到了最有力的支持证据，但这一活动并不是最高限量。身体活动伤害运动伤害是指身体活动中或活动后发生的疾病，最常见的是外伤和急性心血管事件。有益健康的活动推荐量如下：(1)5〜17岁年龄组：体力活动包括在家庭、学校和社区中的玩耍、游戏、体育运动、交通往来，家务劳动、娱乐、体育课或有计划的锻炼等。为增进心肺、肌肉和骨骼健康，减少慢性非传染性疾病风险：5〜17岁儿童青少年应每天累计至少60分钟中等到高强度体力活动；大于60分钟的体力活动可以提供更多的健康效益；大多数日常体力活动应该是有氧活动。同时，每周至少应进行3次高强度体力活动，包括强壮肌肉和骨骼的活动等。（2）18〜64岁年龄组:1）18〜64岁成年人每周至少150分钟中等强度有氧体力活动，或每周至少75分钟高强度有氧体力活动，或中等和高强度两种活动相当量的组合。2）有氧活动应该每次至少持续10分钟。3）为获得更多的健康效益，成人应增加有氧体力活动，达到每周300分钟中等强度或每周150分钟高强度有氧体力活动，或中等和高强度两种活动相当量的组合。4）每周至少应有2天关进行大肌群参与的强壮肌肉活动。（3）65岁及以上年龄组:1）老年人应每周完成至少150分钟中等强度有氧体力活动，或每周至少75分钟高强度有氧体力活动，或中等和高强度两种活动相当量的组合。2）有氧活动应该每次至少持续10分钟。3）增加有氧活动量，达到每周300分钟中等强度、或每周150分钟高强度有氧活动，或中等和高强度两种活动相当量的组合。4）活动能力较差的老年人每周至少应有3天进行增强平衡能力和预防跌倒的活动。5）每周至少应有2天进行大肌群参与的增强肌肉力量的活动。6）由于健康原因不能完成所建议身体活动量的老人，应在能力和条件允许范围内尽量多活动。三、临床场所身体活动指导运动处方体力活动促进的干预对象有健康人也有慢性病患者，在临床上为了保证锻炼的有效性和安全性，必须为他们指定较为个体化的运动处方。（1）运动处方是指对从事体育锻炼者或病人，根据医学检查资料（包括运动试验与体力测验），按其健康、体力及心血管功能状况，结合生活环境条件和运动爱好等个体特点，用处方的形式规定适当的运动种类、时间及频率，并指出运动中的注意事项，以便有计划地经常性锻炼，达到健身或治疗的目的。（2）制定个体化运动处方的原则：①制定运动处方要个体化，遵循循序渐进的原则；②要具有有效性和安全性；③要具有全面性和长期性；④兼顾局部和全身的关系。（3）制定个体化运动处方的步骤：①运动前风险评估；②确定身体活动目标量；③确定活动进度；④预防意外情况和不适的处理。单纯性肥胖运动处方以增加能量消耗、减控体重，保持和增加瘦体重（去脂体重，骨骼、肌肉等），改变身体成分分布、减少腹部脂肪，改善循环、呼吸、代谢调节功能为目标。为增加能量消耗，提倡进行多种形式和强度的身体活动，运动形式以大肌肉群参与的有氧运动为主，辅助平衡训练和抗阻训练。并充分利用一切机会增加运动。在减低体重过程中，应强调肌肉力量锻炼，以避免或减少肌肉和骨骼等瘦体重成分丢失。活动量至少要达到一般成年人的推荐量。使运动训练强度应保持在中等强度，强调延长运动时间及增加运动频度的作用，最后增加到高强度运动，这样效果更佳。加强肌肉力量训练。2型糖尿病运动处方糖尿病患者的身体活动，可选择大肌肉群参与的有氧耐力运动和肌肉力量练习。糖尿病患者的身体活动一般应达到中等强度，50〜70%最大心率。最好能做到每天运动，为了保持和增强肌肉代谢血糖的功能，鼓励糖尿病患者从事各种肌肉力量训练。（6）原发性高血压运动形式以大肌肉群参与的有氧耐力运动为主。提倡高血压患者进行有氧、中低强度，持续10分钟以上的活动。高血压患者由于心血管等并发症造成运动能力受损失，应根据具体情况制定相应的运动处方。高血压患者的病情不同，发生运动意外伤害的风险也不同，需要采取不同的医学监督和预防措施，其中首要关注的问题是心脑血管意外。（7）运动健身的安全指导①避免进行禁忌的运动项目和某些易发生危险的动作。②每次锻炼前后都要进行充分的准备活动和整理活动。③每次运动后应注意自我监测，根据情况对运动方案进行相应调整。四、人群身体活动促进1•人群身体活动评价量表及分级常用的人群身体活动评价量表有：国际身体活动量表（IPAQ）和全球身体活动量表（GPAQ）。其中，IPAQ量表具有较理想的信度和效度，适用于18〜65岁成年人的身体活动量表；GPAQ的信度效度评价目前正在各国进行当中。分级根据IPAQ专家建议，将身体活动量分成三个等级：①身体活动不足；②身体活动中度活跃；③身体活动高度活跃。2•人群身体活动影响因素主要由五个方面：①环境因素；②社会因素；③认知因素；④生理特征；⑤其他个人因素。人群体力活动促进策略①干预措施由个体拓展到多层次的公共卫生领域活动不足的人群；②干预目标也由个体转变为整个社会；③参与干预计划指导的不再是单一医务人员，而是相关卫生组织；④干预场所从固定地点扩展到整个环境中。第六节疾病的早期发现和处理一、疾病早期发现的方法疾病普查方法是对人群中所有健康个