脊髓损伤康复

脊髓损伤康复脊髓损伤康复第1页主要内容概述临床特点康复评定康复治疗脊髓损伤康复第2页概述脊髓解剖结构椎管内上平枕骨大孔与延髓相连成人平第1腰椎下缘下端新生儿平第3腰椎表面沟、裂膨大(二个)

颈膨大C3-T2腰骶膨大T1-S3后正中沟后外侧沟前外侧沟前正中裂脊髓损伤康复第3页概述脊髓解剖结构脊髓节：每一对脊神经所附着节段（31个）颈(C)节8个胸(T)节12个腰(L)节5个骶(S)节5个尾(C0)节1个脊髓节及其与椎骨对应关系脊髓损伤康复第4页概述脊髓圆锥：脊髓末断变细

马尾：位于椎管下段内,由腰、骶、尾部脊神经前、后根在穿出对应椎间孔之前，围绕终丝下行一段距离而形成终丝

为无神经组织细丝,在第一腰椎下缘与脊髓圆锥相续,止于尾骨后面终丝脊髓损伤康复第5页概述脊髓节段

对应椎骨颈髓上部（C1~4）同序数椎骨颈髓下部（C5~8）脊髓节段-1胸髓上部（T1~4）脊髓节段-1胸髓中部（T5~8）脊髓节段-2胸髓下部（T9~12）脊髓节段-3腰髓(L)平对第10~12胸椎骶、尾髓(S,Co)平对第1腰椎脊髓解剖脊髓损伤康复第6页灰质连合中央管脊髓内部结构外侧部后角:从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核含联络神经元中间带中间带外侧核——交感神经中枢中间带内侧核——与内脏感觉相关前角运动神经元位置——内侧群：支配躯干肌外侧群；支配四肢肌

功效——α-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）γ-运动神经元：支配梭内肌中间带(前后角之间)灰质(“H”形灰质柱)

后角

侧角(仅见于T1-L3节段)

前角

脊髓损伤康复第7页概述脊髓损伤（spinalcordinjury）常见病因：车祸、意外暴力损伤、高处跌落等。男性多见，年纪16~30岁之间。不一样损伤类型：屈曲型损伤、过伸型损伤、压缩性损伤和旋转性损伤脊髓损伤康复第8页概述流行病学:损伤类型外力作用部位屈曲性损伤过伸性损伤压缩性损伤旋转性损伤损伤程度完全性不完全性马尾损伤部位（瘫痪类型）四肢瘫（quadriplegia,tetraplegia）颈髓（58%）截瘫(paraplegia)45%胸髓（35%）腰髓或骶神经根（马尾）（7%）脊髓损伤康复第9页概述脊髓损伤：病理原发性损伤脊髓休克脊髓挫伤脊髓断裂继发性损伤脊髓水肿脊髓受压椎管内出血脊髓损伤后功效障碍脊髓损伤康复第10页临床特点脊髓休克(SpinalShock)功效性抑制出现时间：损伤后即刻表现：损伤水平以下全部反射及感觉消失，肢体软瘫连续时间：数小时～数周机制：高级中枢与脊髓之间联络中止恢复体征：出现球海面体肌反射（比肢体反射出现早）脊髓损伤康复第11页临床特点脊髓挫伤脊髓实质性损害挫伤挫裂伤碾挫伤脊髓断裂中央灰质内出血点，扩充融合，累及白质神经组织缺血坏死压力增高、血管破裂儿茶酚胺类神经递质积贮神经轴索失去传导功效受压、溶解、变形、脱髓鞘病变组织学检验伤后数分钟有水肿、炎症、巨噬细胞浸润72小时达高峰，连续2~3周脊髓损伤康复第12页临床特点感受器传入神经中枢传出神经效应器功效障碍感觉障碍运动障碍反射功效障碍大小便控制障碍性功效障碍其它呼吸、循环等脊髓损伤康复第13页临床特点因受伤程度、部位及复合伤情况不一样，临床表现不一样。但共同点有：（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢随意运动消失或障碍。（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。（四）括约肌功效障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。（五）其它功效障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调整障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。脊髓损伤康复第14页临床特点不完全性损伤常见类型（1）中央索综合征（centralcordsyndrome）:因为皮质脊髓束排列是从中央向外依次为颈、胸、腰、骶，常出现上肢受累重而下肢受累轻现象。多能恢复步行。（2）前索综合征（anteriorcordsyndrome）:特点是运动丧失而轻触觉和本体感存在。对这类患要注意他有没有痛感，因为痛是由在前角与后柱之间外侧脊丘束传导，如痛感存在，常表示该束前方脊髓仍有功效，运动恢复有望。（3）后索综合性（posteriorcordsyndrome）:特点是运动功效及痛、轻触觉均保留，但本体感及精细感觉丧失。患者难以正常步态走路，但预后亦很好。脊髓损伤康复第15页临床特点（4）脊髓半截征（Brown-Sequardsyndrome）:特征是同侧损伤水平下运动能丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。这类患者恢复往往显著。（5）圆锥综合征（conusmedullarissyndrome）：特点是双下肢瘫痪合并无反射性大肠和膀胱。预后亦很好。（6）马尾综合征（caulaequinasyndrome）：特点是下肢不对称性损伤显著，预后亦很好。脊髓损伤康复第16页康复评定在评定中常见概念

1.四肢瘫

指因为脊髓腔内脊髓神经组织损伤造成颈段运动感觉功效损害和丧失，四肢瘫引发上肢、躯干、大腿及盆腔脏器功效损害，不包含臂丛病变或椎管外周围神经损伤。

2.截瘫

指椎管内神经组织损伤造成脊髓胸、腰或骶段（不包含颈运动感觉功效损害或丧失。截瘫不包括上肢功效，但依据损伤平面可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包含马尾必圆锥损伤，但不包含腰骶丛病变或椎管外周围神经损伤。

脊髓损伤康复第17页康复评定

3.四肢轻瘫和轻截瘫

4.皮节和肌节

皮区：指多个神经段（神经根）内感觉神经轴突所支配皮肤区域。肌节：指受每个节段神经根运动轴突所支配一群肌纤维。解剖基础—与脊髓节段相关骨骼肌。

5.神经平面、感觉平面和运动平面

神经平面:脊髓含有身体双侧感觉、运动功效最压节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段这四个节段来判断神经平面。感觉和运动平面:含有身体两则正常感觉和运动功效最低脊髓节段。

脊髓损伤康复第18页康复评定:损伤水平损伤水平感觉运动反射美国脊髓损伤学会（AmericanSpinalCordInjuryAssociation，ASCIA）评定表分级及其标准脊髓损伤康复第19页脊髓损伤康复第20页康复评定：感觉关键点C2 枕外隆突C3 锁骨上窝C4 肩锁关节顶部C5 肘前窝桡侧面C6 拇指C7 中指C8 小指T1 肘前窝尺侧面T2 腋窝T3 第3肋间T4 第4肋间（乳头线）T5 第5肋间（在T4与T6之间）T6 第6肋间（剑突水平）T7 第7肋间（T6与T8之间）T8 第8肋间（T7与T9之间）T9 第9肋间（T8与T10之间）T10 第10肋间（脐水平）T11 第11肋间（T10-12之间）T12 腹股沟韧带中部L1 T12与L2之间上1/3L2 大腿前中部L3 股骨内上髁L4 内踝L5 足背第3跖趾关节SI 足跟外侧S2 腘窝中点S3 坐骨结节S4-5 肛门周围脊髓损伤康复第21页康复评定：感觉关键点脊髓损伤康复第22页康复评定：运动关键点需要检验关键肌肉(双侧)上肢C5屈肘肌(肱二头肌、肱肌)C6伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)C7伸肘肌(肱三头肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)脊髓损伤康复第23页康复评定：运动关键点下肢L2屈髋肌(髂腰肌)

L3伸膝肌(股四头肌)

L4踝背伸肌(胫前肌)

L5长伸趾肌(踇长伸肌)

S1踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌)

◆肛门指检：括约肌收缩假如肛门括约肌存在自主收缩，则为不完全性运动损伤脊髓损伤康复第24页康复评定：ASIA分级

级别 临床表现

A完全性损伤骶段（S4—S5）无任何感觉或运动功效B不完全损伤损伤平面以下包含骶段有感觉但无运动功效C不完全损伤损伤平面以下存在运动功效，大个别关键肌

肌力3级以下 D不完全损伤损伤平面以下存在运动功效，大个别关键肌

肌力3级或以上E正常 感觉或运动功效正常个别功效保留区（损伤平面以下）保留区小于3个节段：完全性损伤保留区大于3个节段：不完全性损伤脊髓损伤康复第25页康复评定：日常生活活动（ADL）巴氏指数（BarthelIndex，BI)60分以上：良：ADL基础自理59～41分：中：ADL个别自理40分以下：差：ADL显著或完全依赖他人照料脊髓损伤康复第26页康复评定：脊髓损伤预后评定

脊髓损伤水平基础康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其它依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL个别自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用各种自助具C7ADL基础自立、移乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具T5-T8同上，可应用支具治疗性步行同上T9-T12同上，长下肢支具治疗性步行轮椅，长下肢支具、双拐L1同上，家庭内支具功效性步行同上L2同上，小区内支具功效性步行同上L3同上，肘拐小区内支具功效步行短下肢支具、洛夫斯特德拐L4同上，可驾驶汽车，可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功效步行及驾驶汽车足托或短下肢支具脊髓损伤康复第27页康复评定心理情况和综合功效评定1.心理评定（1）震惊阶段（2）否定阶段（3）抑郁或焦虑反应阶段（4）反抗独立阶段（5）适应阶段2.综合功效评定

包含截瘫患者ADL和四肢瘫患者四肢瘫功效指数（QIF）评定脊髓损伤康复第28页康复治疗康复治疗标准医、护、治疗师协作Team时间病人、家眷主动参加保持疗效治疗贯通于生活中持之以恒早期介入SCI后即刻入院后开始手术后开始循序渐进体位活动量治疗次数脊髓损伤康复第29页康复治疗：康复时期及其目标急性期时间：SCI后即刻~SCI后6-8周目标保持呼吸道清洁与通畅保持良肢位预防压疮亚急性期时间：SCI后8-12目标：同急性期恢复期时间：SCI后12周以后目标改进平衡能力辅助步行训练学会操作轮椅提升ADL能力预防并发症脊髓损伤康复第30页脊髓损伤康复第31页康复治疗恢复期治疗健肢主动关节活动或抗阻运动肌力维持和增强训练垫上训练翻身训练长坐位训练垫上移动训练四点跪位训练爬行训练脊髓损伤康复第32页康复治疗恢复期治疗轮椅操纵应用训练站立与步行训练物理因子治疗脊髓病灶区直流电碘离子导入疗法局部交变磁场疗法全身疗法温水浴按摩其它治疗针灸推拿神经肌肉电刺激中频电刺激脊髓损伤康复第33页康复治疗功效训练中详细方法：运动疗法四肢瘫痪患者翻身训练应用辅助具一侧上肢抓住转向侧床栏另一上肢向同侧摆动，头和躯干协同摆动，即可不用辅助具双上肢伸直，头和躯干协同向两侧摇摆，摆动幅度足够大时，向希望翻身方向用力摆动，即可脊髓损伤康复第34页康复治疗：床上转身利用固定扶手借助于惯性摆动脊髓损伤康复第35页康复治疗：床上坐起仰卧转成半坐位俯卧转成半坐位脊髓损伤康复第36页康复治疗：从卧位到直腿坐脊髓损伤康复第37页康复治疗利用头上方悬吊带从平卧位坐起1.开始位2.一侧上肢穿过吊带3.上半身从床上抬起4.另一侧肘部撑在床上5.上肢穿入第二个吊带6.上半身抬起后，另一只伸直手向后7.上肢穿入第三吊带至承受手向前移脊髓损伤康复第38页康复治疗手膝（四点）跪位在帮助下坐位平衡练习利用体操球脊髓损伤康复第39页康复治疗转移训练不用辅具转移（轮椅-床）开始位头向下，向床反向摆动一手撑床，一手撑轮椅（刹住）抬起臀部向床移动应用辅助具转移滑板脊髓损伤康复第40页康复治疗抬起轮椅前轮，用后轮保持平衡训练指导患者放在平衡位向前驱动时，轮椅向后倾向后拉轮椅时，轮椅回到直立位非接触性保护，让患者重复体会脊髓损伤康复第41页康复治疗步行训练四点步态训练平衡站姿一侧拐杖向前经过提髋提起对侧腿向前摆动一条腿向前平衡站姿重复上述动作摆至步训练平衡站姿双拐前置经过伸肘、压低和伸展肩胛，低头提起骨盆和双腿双腿摆至双拐水平，重新建立平衡站姿拐杖快速前置，以获取更大稳定性脊髓损伤康复第42页摆过步训练平衡站姿双拐前置经过伸肘、压低和伸展肩胛，低头提起骨盆和双腿双腿摆至超出双拐水平，足跟着地经过抬头、收缩肩胛骨和推进骨盆向前，重新取得平衡站姿康复治疗脊髓损伤康复第43页康复治疗使用双拐步行上下楼梯训练上台阶训练脚尖位于台阶边缘平衡站姿双拐置于台阶上经过伸肘、压低肩胛、依靠拐杖把双脚提上台阶经过向后摆头和收缩肩胛骨来推进骨盆向前脊髓损伤康复第44页康复治疗下台阶训练脚双拐置于平台边缘平衡站立摆过步经过向后摆头和收缩肩胛骨来推进骨盆向前脊髓损伤康复第45页康复治疗直立活动：站立斜床作用预防体位性低血压下肢关节挛缩骨质疏松肺部、泌尿系感染改进肺部通气膀胱、直肠功效注意事项角度时间脊髓损伤康复第46页截瘫患者步行能力预测：

步行运动指数（ambulatorymotorindex,AMI）评定肌群

髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸肌、膝屈肌5个肌群肌力评定标准0---无；1---差；2---尚可；3---良；4---正常每肌群最多得4分，5个肌群最高20分结果判断＞6分有可能步行大于6分，小于8分时需用KAFO+双拐才能步行达12分有可能在小区内步行脊髓损伤康复第47页康复治疗物理治疗：神经肌肉电刺激脊髓损伤康复第48页康复治疗：轮椅使用脊髓损伤康复第49页康复治疗：日常生活活动功效训练进餐洗漱穿衣入厕脊髓损伤康复第50页康复治疗脊髓损常见并发症一、泌尿系感染及神经性膀胱诊治二、排便障碍三、褥疮四、痉挛五、疼痛六、深静脉血栓形成七、

植物神经反射增强八、呼吸系统并发症九、心血管并发症十、骨骼系统并发症脊髓损伤康复第51页康复治疗脊髓损伤常见并发症神经源性膀胱：调整和控制排尿生理活动中枢和周围神经系统受到损害而引发膀胱及尿道功效障碍1.导尿﹡留置尿管连续导尿﹡间歇开放导尿——留置导尿管缺点﹡间歇导尿2.诱发逼尿肌反射排尿法3.Crede方法：

将手掌放在膀胱区上面触摸到膀胱底部后，再缓缓向下压挤中间，不要停顿或放松，对痉挛性膀胱或膀胱输尿管返流者禁用4.膀胱功效训练脊髓损伤康复第52页康复训练膀胱功效训练：间歇导尿优点泌尿道感染率较低合并症少注意每4～6小时导尿1次，睡前导尿管留置开放每次导尿前半小时，让患者试行自解，一旦开始排尿，需测定残尿量假如残尿量越来越少，可适当延长导尿间隔时间，以至逐步停顿导尿脊髓损伤康复第53页康复治疗脊髓损常见并发症排便障碍排便训练常见方法1.用手指刺激肛门2.用药品塞肛3.人工挖除步骤1.天天或隔天进行一次2.放大便前30分钟喝一杯饮品，以刺激肠蠕动加上由右至左腹部按摩3.尽可能用坐厕或大便椅脊髓损伤康复第54页康复治疗脊髓损常见并发症褥疮分级采取国际褥疮顾问小组法

Ⅰ级：皮肤红斑出现，有形成皮肤溃疡预兆Ⅱ级：个别皮肤缺失，侵及表皮或真皮，溃疡表浅，表面磨损，水泡、肿胀Ⅲ级：表皮皮肤缺失，侵及皮下组织，但未超出深筋膜，临床上称深部溃疡Ⅳ级：浅表组织脱落，组织坏死侵及肌层、骨骼、关节囊预防

1.防止局部长久受压，对卧床病人，每2～4小时转换一次体位；对坐轮椅病人每30分钟提升臀部一次，最少维持30秒钟2.保护皮肤干爽润滑防止尿液及粪便刺激3.防止摩擦，按摩受压部位，促进血液循环，给予足够营养等脊髓损伤康复第55页康复治疗脊髓损常见并发症痉挛表现肌张力增高，腱反射亢进，髌踝阵挛等处理1.被动运动与按摩2.理疗局部热疗或冰敷3.药品治疗安定、Baclofen等4.肉毒毒素局部注射5.