健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座

第三节老年人吞咽困难评定及管理

健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第1页主要内容吞咽困难结果临床应用与吞咽相关解剖生理

吞咽功效评定12334健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第2页概述概念：吞咽是食物经咀嚼形成食团由口腔经咽和食管进入胃过程。

吞咽分期

口腔准备期口腔期咽期食管期

随意控制不随意控制健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第3页（一）口腔准备期

（oralpreparatorystage）定义：指摄入食物到完成咀嚼阶段，发生于口腔主要是纳入食物、对食物加工处理。健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第4页基本生理过程

食物被放置在舌上咀嚼运动舌作用形成食团健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第5页（二）口腔期（oralphase）定义：指咀嚼形成食团后运输至咽部阶段，

主要是食团形成和运输到咽部过程。

健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第6页（三）咽期(pharyngealphase)定义：是指吞咽动作开始于食团进入咽部,结束于环咽肌松驰，食团进入食道。

健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第7页（四）食管期（esophagealphase）定义：是指食物经过食管进入胃过程。

食物经贲门进入胃内喉部下降、咽肌开放健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第8页吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第9页吞咽困难吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运输过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位梗阻停滞感觉。健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第10页吞咽困难形成原因

1、生理性原因2、病理性原因3、其它原因4、心理原因健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第11页生理性原因

1、消化液分泌量降低—尤其唾液降低2、牙齿脱落—不能充分切碎大块食物3、吞咽运动障碍—吞咽无力，咽下困难4、食管肌肉蠕动减慢—食管排空时间延缓5、反射迟钝—吞咽反射、收缩、蠕动不一样时健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第12页食管三个狭窄

1、第一个狭窄—食管起始部，（相当于环状软骨）距上切牙15cm。2、第二个狭窄—食管与左支气管交叉处，(相当于胸骨角处），距上切牙25cm。3、第三个狭窄—食管穿过膈肌食管裂孔处（相当于剑突下），距上切牙40cm。图3：食管结构图健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第13页病理性原因

1、脑血管病变后遗症。2、反流性食管炎。3、食管裂孔。4、舌后坠。5、食道狭窄或肿瘤压迫。6、口腔出血，血块阻塞呼吸道。健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第14页心理原因

1、精神过分担心。2、抑郁症。3、思维、精神异常。4、情绪激动、躁动。5、情绪过于悲伤、思虑。6、进食时说笑、哭泣。健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第15页其它原因

1、进食速度过快－不咀嚼，大口吞咽。2、进食姿势—长久卧床进食，食物经过食道很慢，引发食物积聚食道。3、进食种类—食入大块食物或干硬食物，或一次食入量太多。4、进食方法不正确。健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第16页吞咽困难临床表现吞咽时临床表现（1）饮水时常有呛咳，严重时少许饮水即有反应，吞咽时或吞咽后出现咳嗽（2）进食时经常胸口有食物堵塞感，感觉喉咙中有块状物，或食物黏着于食道内，有异物感（3）流涎、鼻反流健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第17页吞咽困难临床表现吞咽后临床表现（1）进食后常有声音嘶哑、浑浊、发生湿润低沉（2）进食后突发咳嗽、呼吸困难、气喘，颜面发绀（3）进食后有食物残留在舌面上或口腔缝隙中健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第18页吞咽障碍影响失去对饮食兴趣忧郁症害怕饮食对饮食感到不适虚弱/不健康营养不良和脱水危险====健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第19页吞咽障碍影响生理与心理影响

-影响患者生活质量

--沮丧、孤立、焦虑、悲痛

-给照料者带来极大苦恼和负担

-失去亲朋挚友社会

极大社会影响与保健成本

健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第20页吞咽障碍评定方法间接评价方法

-临床检验法-重复吞唾液试验

-饮水试验

-糊餐测试等功效性检验-放射学检验(X光检验)

-内窥镜检验(喉镜检验)

-测压检验

-咽部放射性核素扫描

-超声检验

-表面肌电图

-脉冲血氧定量法健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第21页(一)临床检验法---问询病史神经系统疾病：

<5天卒中占50%

2周后仍有10-28%存在吞咽困难老年人：占70-90%，50%老人有进食困难造成营养不良头颈肿瘤史脑外伤心血管系统长久用药史（如帕金森药、抗抑郁药、抗胆碱药、利尿药、镇静麻醉药等）......健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第22页(一)临床检验法---问询病史病人照料者流口水呛咳或咳嗽进食过程清嗓声音混浊有异物感/梗阻感鼻反流烧心感进食时间很长、进食停顿/中止咀嚼费劲，重复屡次吞咽不吃某种质地食物进食后声音“潮湿”进食何种状态食物困难？固体还是液体？二者都有？重复肺炎？健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第23页(二)、重复唾液吞咽试验1、患者取坐位或抬高床头30度2、检验者将示指横置于患者甲状软骨与舌骨间，嘱患者做吞咽动作，当喉头随吞咽动作上举越过示指后复位，即判断完成一次吞咽动作。口腔干燥者可在舌面注入1ml水再行吞咽。3、嘱患者尽力重复吞咽，30S内完成3次吞咽动作则试验经过，初步判断患者无吞咽障碍风险，小于3次则示患者有吞咽障碍风险，须深入评定健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第24页（三）饮水试验

听诊器置于患者剑突与左侧肋弓处，嘱老人饮一口水，正常人在8-10秒后可听到喷射性杂音，若食管梗阻或运动障碍，则听不到声音，或声音延迟，甚至将水呕出，可作为初步判别诊疗食管有没有梗阻方法健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第25页(四)洼田饮水试验1、患者端坐或抬高床头30度，2、将30毫升温开水嘱如往常一样喝下，3、观察所需时间和呛咳情况。结果：-1级：能1次并在5s内饮完，无呛咳、停顿-2级：1次饮完，但超出5s，或分2次饮完，但无呛咳、停顿-3级：能1次咽下，但有呛咳-4级分2次以上咽下，但有呛咳-5级：频繁呛咳，不能全部咽下1级为正常；2级为可疑吞咽障碍，进食时取适当头前屈位；4级、5级者须留置胃管，行吞咽功效训练；3级须行糊餐测试健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第26页(四)洼田饮水试验疗效判断标准：

治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级

有效：吞咽障碍显著改进，饮水试验评定2级无效：吞咽障碍改进不显著，饮水试验评定3级以上健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第27页(五)糊餐试验---备物健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第28页配制方法1.稀流质：100ml水+1匙凝固粉2.微稠流质：100ml水+2匙凝固粉3.少稠流质：100ml水+3匙凝固粉4.中稠流质：100ml水+4匙凝固粉5.特稠流质：100ml水+5匙凝固粉健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第29页(五)糊餐试验1、检验患者情况是否适合测试(神志、精神、合作能力、口腔情况等)2、让病人坐直或抬高床头30度 3、向病人解释试验目标以取得配合.4、准备一杯100ml水,5ml汤匙一个,增稠剂和血氧饱和度测量仪.5、把4平汤匙增稠剂加入到一杯100ml水中.健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第30页6、搅拌成匀称特稠糊状物.7、监测患者SaO2,注意观察喂食前、喂食中及喂食后2分钟SaO2有没有下降8、每次用5ml汤匙给病人喂食，至喂食完成.9、观察患者有没有吞咽困难症状.10、糊餐测试经过者，进食糊餐，将流质改为尤其粘稠状11、糊餐测试失败者，给予留置胃管，行吞咽功效训练健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第31页

吞咽困难评价标准。来自日本康复学界，分为0～10分，分数越高表示吞咽困难程度越低，10分表示正常吞咽。该量表包含康复训练方法选择，以营养摄取为线索反应经口进食能力，分级较细。(六)吞咽困难分级量表健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第32页分数评价内容1不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食2仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食3可进行摄食训练，但仍不能经口进食4在抚慰中可能少许进食，但需静脉营养51～2种食物经口进食，需部分静脉营养63种食物可经口进食，需部分静脉营养73种食物可经口进食，不需静脉营养8

除尤其难咽食物外，均可经口进食9

可经口进食，但需临床观察指导10

正常摄食吞咽能力健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第33页疗效判定标准：

大于等于9分：基本痊愈提升6～8分：显著好转提升3～5分：好转1～2分：无效健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第34页喂食前准备:进食姿势—正确进食姿势“四”要素桌子不能过高--最正确高度：坐位时餐桌面平脐前倾姿势足跟着地坐椅有靠背标准喂食健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第35页标准喂食喂食前准备:物品准备:5ml汤匙、垫布、宁静环境食物准备:糊餐、糊饭、碎饭、正常餐等健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第36页喂食时

喂食者姿势:与患者视线在同一水平。速度与份量：每次5ml，审查吞咽后才喂下一汤匙检验口腔有没有残余食物。指导进食吋不可谈话。观察有否吞咽困难情况出现吞咽困难症状时，马上停顿喂食。健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第37页喂食后清洁口腔指导/帮助病人坐起30分钟~１小时统计进食份量、进食情况

健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第38页吞咽困难预防与护理

1、老人进食环境2、老人进食姿势3、老人膳食种类4、老人正确进食要求健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第39页老人进食环境

1、环境清洁、卫生。2、无异味。3、无不良影视图像干扰。4、平静、无噪音干扰健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第40页老人进食姿势

1、坐位—坐正直、上身稍前倾，头略低，下颏微向前。2、卧位—抬高床头30—50°角，头转向一侧（护理员侧）或将后背垫起呈坐位姿势。健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第41页油类25g－30g(0.5－0.6两)盐6g奶类及奶制品300g(6两)大豆类及坚果30－50g(0.6－1两)谷类、薯类及杂豆250－400g(5两－8两)水－1200毫升畜禽肉类50－70g(1－1.4两)鱼虾类50－100g（1－2两）蛋类25－50g(0.5－1两)蔬菜类300-500g(6两－1斤)水果类200-400g(4－8两)图4：老人所需营养平衡膳食图健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第42页表一：老人膳食种类及标准（1）适用范围膳食标准普食消化功效正常，无发烧，无特殊饮食需要老人。1、营养均衡合理。丰富、鲜美、适口，易消化。2、忌辛辣、油炸、胀气,难消化食物。软食

咀嚼能力差或正常，胃肠功效差，低热，消化不良及恢复期等老人。1、同普食标准。2、食物细软酥，易消化。3、忌粗纤维食物。健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第43页表二：老人膳食种类及标准（2）适用范围膳食标准碎食无咀嚼能力老人。1、同软食标准。2、将熟食剁碎加工为又细又软食物。半流质发烧，不能咀嚼或吞咽大块食物，病情较重，体虚，消化能力差等老人。食物细、软，易消化，呈半流状。2、营养均衡。3、忌辛辣，粗纤维，胀气食物。健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第44页表三：老人膳食种类及标准（3）适用范围膳食标准流质高热，急性肠胃炎，吞咽困难，急性病期，昏迷等老人1、易消化，利吞咽，呈液体状。2、完全无刺激，无固体渣屑忌粗纤维食物。3、少吃多餐，5—6次／日。4、热量及营养不足，不宜长久食用。特饮无咀嚼能力和吞咽困难等老人。细腻，无块状物，营养均衡，呈糊状。个案个人兴趣与习惯，依个人需求。依据老人需求，无刺激性，易消化食物。健康评估老年人吞咽困难的评估及管理P专家讲座第45页老人进食要求（一）1、保持环境、姿势、饮食种类正确，每次进食要少许，以汤匙1／3食物为宜2、老人进餐不要限时催促，应勉励老人细嚼慢咽，不要进食太快