缺血性卒中CISS型解读及诊断思路

1CISS分型解读及诊疗思绪缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第1页2缺血性卒中传统分型基于发病过程：完全型：6h内达高峰，普通较重，常表现完全性偏瘫，甚至昏迷；（栓子脱落闭塞远端血管，快）进展型：48h内逐步进展，阶梯式加重，NIHSS增加≥4；（斑块-狭窄-血栓形成闭塞血管，可能稍慢）迟缓进展型：2w后症状仍进展（常与全身或局部原因所致脑血流量降低，灌注压降低、侧枝循环不良、血栓向近心端逐步扩展等相关）。缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第2页3缺血性卒中CT分型脑干梗死解剖部位小脑梗死大脑半球梗死大小大梗死：超出一个脑叶，＞5cm中梗死：小于一个脑叶，3.1~5cm小梗死：1.6~3cm腔隙性梗死：＜1.5cm可指导脱水药合理使用缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第3页4缺血性卒中OCSP分型OCSP是OxfordshireCommunityStrokeProject（牛津郡小区卒中计划)英文缩写,是1991年由英国Bamford等在牛津地域进行脑卒中大规模群体调查时提出一个新分型方法，它在CT、MRI等影像学检验尚不能发觉病灶时,就可依据临床表现（分型依据）将患者简单快速地分为有明确特征4个亚型，为在时间窗内选择溶栓或其它治疗方案提供了依据。缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第4页5缺血性卒中OCSP分型腔隙性脑梗塞（lacunarinfarcts,LACI）完全前循环梗塞（totalanteriorcirculationinfarcts,TACI）部分前循环梗塞（partialanteriorcirculationinfarcts,PACI）后循环梗塞（posteriorcirculationinfarcts,POCI）缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第5页6

腔隙性脑梗塞（lacunarinfarcts,LACI）：

单纯运动性卒中单纯感觉性卒中感觉运动性卒中共济失调性偏瘫缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第6页7

完全前循环梗塞（TACI）表现为完全前循环综合症①高级脑功效障碍(如失语、计算功效障碍等

)②同侧视野缺损③单侧运动或感觉功效障碍，

(面部、上肢、下肢，三个区域之中两个区域以上感觉运动功效障碍)缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第7页8部分前循环梗塞（PACI）①含有完全前循环梗塞三组症状中任意两种症状②单纯高级脑功效障碍③比腔隙性脑梗塞局限运动/感觉功效障碍（如症状限制于单肢¸面部和手而不是整个上肢）缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第8页9

后循环梗塞（POCI）：同侧颅神经瘫痪伴有对侧肢体运动和/或感觉功效障碍；双侧肢体运动和/或感觉功效障碍；双眼协同运动功效障碍；不伴有长束功效损害小脑功效障碍；单独出现同侧视野缺损。

可适当延长溶栓时间窗缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第9页10OCSP分型TACIPACIPOCILACI缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第10页111缺血性卒中—理想分型方法是什么？缺血性卒中不是一个独立疾病，而是由不一样病因（异质性）造成一个综合症对因治疗是上策！病因学分型最有价值。缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第11页12TOAST（1993年）南伦敦改良-TOAST（英国年）SSS-TOAST（美国年）韩国改良-TOAST（韩国年）CISS分型（中国）

（病因和发病机制分型）基于病因学缺血性卒中分型缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第12页13CISSChineseIschemicStrokeSubclassification缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第13页14CISS-TOAST年9月初稿9-11月叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见年1月修改稿第一版年4月修改稿第二版年9月

﹢修改稿第三版分型依据血管病危险原因梗死灶类型辅助检验缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第14页15CISS中国缺血性卒中亚型缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第15页16其它原因烟雾病夹层动脉瘤遗传（CADASIL）血液病动脉炎感染等10-20%40-50%缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第16页17病因分型—粥样硬化血栓形成（AT）

粥样硬化血栓形成必定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子去除下降混合型粥样硬化血栓形成粥样硬化斑块和斑块基础上血栓形成作为共同病因Atherothrombosis血栓何以形成？“脑血栓形成”概念变迁血栓与斑块关系：斑块是基础，狭窄、血栓、栓子脱落是结果；血栓机化成为斑块一部分缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第17页18病因分型—粥样硬化血栓形成（AT）

粥样硬化血栓形成必定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子去除下降混合型粥样硬化血栓形成缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第18页191斑块斑块：粥样、纤维、钙化软斑、硬斑、混合斑（回声强度）不稳定/易损斑块：薄纤维帽纤维帽破裂溃疡糜烂出血血栓形成（可破裂为许多小栓子）缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第19页20易损斑块类型A.薄纤维帽B.大脂质关键A：有较大脂质关键及薄纤维帽，内含大量巨噬细胞；B：纤维帽破裂，有不引发血管完全闭塞血栓和早期机化；C：斑块有糜烂倾向，在富含平滑肌细胞斑块内含有蛋白多糖；D：斑块糜烂，有不引发血管完全闭塞血栓；E：血管滋养层破裂，斑块内出血；F：斑块内结节向官腔内突起；G：慢性狭窄伴斑块严重钙化，陈旧性血栓形成和偏心性狭窄；正常破裂倾向斑块破裂/血栓形成有糜烂倾向易损斑块糜烂溃疡易损斑块有内出血易损斑块有钙化易损斑块严重狭窄易损斑块Circulation.;108:1664-1672缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第20页211与梗死病灶相对应颅内或颅外大动脉粥样硬化（狭窄>50%或有易损斑块证据）病因分型—粥样硬化血栓形成缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第21页221病因分型—粥样硬化血栓形成有最少一个以上卒中危险原因或有最少一个以上系统性动脉粥样硬化证据卒中危险原因定义：

男性>45岁或女性>55岁、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、正在吸烟或戒烟未满5年者。系统性动脉粥样硬化包含：与此次责任病灶不相关其它颅内或颅外动脉粥样硬化病变；动脉造影（CTA或DSA）证实冠状动脉粥样硬化、闭塞性病变；动脉造影或血管超声证实外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第22页动脉粥样硬化全身表现Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis;13(suppl1):1–6.TIA(短暂性脑缺血

)心绞痛脑卒中心肌梗死外周动脉疾病:

间歇跛行疼痛坏疽坏死肾动脉狭窄

AS是系统性病变缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第23页24病因分型—急性穿支小动脉闭塞（APSAO）

主要危险原因：高血压病理改变：穿支动脉末端微小动脉（<

200um）玻璃样变血管壁增厚，小动脉中膜发生透明变性，HE染色可见小动脉中膜均质性红染。小动脉内膜内弹力膜破裂伴纤维增生，同时可见血管外膜纤维组织增生。Virchow–Robin空隙增大，偶见小粥样斑块伴有血栓形成真正意义上腔隙性脑梗死缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第24页25病因分型—急性穿支小动脉闭塞（APSAO）

与临床症状相吻合(MRI尤其是DWI证实)穿支动脉区急性孤立梗死灶(直径通常＜1.5cm)；有常见小血管病影像学改变之一供血动脉无AT病变无系统性动脉粥样硬化证据缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第25页26常见小血管病影像改变定义包含：最少有≥2个陈旧腔隙性梗死灶弥漫脑白质损害最少有≥2个微小出血灶（与脑出血相关性更为亲密）最少有≥2个血管周围间隙（梯度盘旋-SWI）病因分型—急性穿支小动脉闭塞缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第26页27病因分型—心源性栓塞（CE）①有CE证据（房颤病等心脏病史/ECG/Holter改变）；②双侧前循环或前后循环共存在时间上很靠近急性多发梗死灶；③不存在主动脉弓AT病变；①有CE证据；②累及一侧前循环或仅限于后循环任一类型梗死灶（往往大面积）；③不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布主动脉弓和大动脉AT病变缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第27页28病因分型—其它病因（OD）少见病因：烟雾病夹层动脉瘤遗传性（如CADASIL）血液病动脉炎感染等缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第28页29病因分型—病因不明（UE）无确定病因：未发觉可能病因，除非再做更深入检验；难分类病因：存在一个以上必定病因，但难以归类到上述任一病因分型中缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第29页30粥样硬化血栓性穿支闭塞机制分型粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA两种情况：MCA粥样斑块血栓延伸；粥样硬化血栓形成主要发生在500um以上大动脉，但穿支动脉主干/入口处大于200um血管也可累及基底节区梗死不是腔隙性梗死专利；粥样硬化血栓形成不局限于皮层缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第30页31粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIAMRI尤其是DWI证实穿支动脉区急性孤立梗死灶(直径通常>1.5cm)

；无小血管病影像学改变之一。包含以下几个类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄机制分型缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第31页32基底节区梗死-MCA狭窄缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第32页33动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA急性微小皮层（单发或多发）梗死灶急性多发梗死灶（包含皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应责任动脉侧脑血流中微栓子信号机制分型缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第33页34大脑中动脉狭窄多发梗死灶缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第34页35低灌注/栓子去除下降型粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA发生在交界区/分水岭区梗死灶对应颅内外大动脉重度狭窄/闭塞血管影像学证据（多数狭窄>70%，但不是必需）TCD可有微栓子信号存在（但不是必需）机制分型缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第35页36低灌注/栓子去除下降型缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第36页37混合型粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA上述各种类型混合存在：粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子去除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子去除下降型+动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子去除下降型+动脉到动脉栓塞型机制分型缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第37页38混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子去除下降缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第38页39混合型动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子去除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA交界区梗死（分水岭区梗死）皮层或多发梗死灶微栓子信号穿支动脉孤立梗死供血动脉狭窄机制分型缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第39页401卒中风险评定——EssenStrokeRiskScore

(ESRS)

缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第40页411卒中风险评定——forTIA

Age>60岁Bloodpressure>140/90mmHgClinicalfeatures:偏瘫伴/或吞咽异常Durationsofsymptoms:>10分钟Etiology:大动脉粥样硬化血栓形成Age>60岁1分Bp>140/90mmHg1分Clinicalsymptom:偏瘫2分构音障碍1分Durations:≥60min2分

10～59min1分DM:有1分ABCD2ABCDE缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第41页42二诊疗思绪——四步曲

缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第42页431诊疗思绪——四步曲搞清楚/回答四个问题：临床表现？脑组织损害？脑血管改变？危险原因？缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第43页441诊疗思绪——四步曲一、临床表现？病人就诊直接原因和目标，病人最痛苦、家眷最关心是脑功效受损表现/征象，属疾病表观层次，含有直观性、生动性、故事性、多样性、易变性、纷繁复杂性包含：症状学改变神经系统阳性体征（全方面细致、翔实可靠）临床基本功（不花钱）缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第44页451缺血性卒中诊疗思绪——四步曲临床表现——症状学改变（病史采集）常见症状：失语、运动障碍、感觉障碍平衡障碍、眩晕、意识障碍发病方式：急性（秒、分、小时）达高峰演变过程：发作性，进行性首发症状：含有定位意义（如一过性全方面性遗忘）既往病史：心脏病史、癫痫病史、糖尿病史（优降糖致低血糖）等

需提炼出关键症状（主诉）缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第45页461缺血性卒中诊疗思绪——四步曲临床表现——神经系统阳性体征（体格检验）

…………血压：左右臂均测，含有主要意义颈动脉：触诊（双侧颈动脉搏动是否对称）听诊（是否有血管杂音——部分阻塞）

缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第46页471诊疗思绪——四步曲二、脑组织损害？缺血性脑血管病——脑组织发生了缺血性损害，是临床表现直接根源，是脑功效改变结构基础伎俩（脑结构影像）：头颅CT：优（快，对出血敏感）缺（迟，分辨率，颅底伪影）头颅MRI(包含FLAIR、DWI)

缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第47页481CT腔梗FLAIR多发梗死灶CT对皮层微小梗死灶不敏感缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第48页491诊疗思绪——四步曲二、脑组织损害？

DWI：能够在梗死后数分钟内显示超急性期缺血病灶能发觉T2加权像无法识别小皮层梗死或脑干梗死区分新旧梗死灶显示近半数临床表现为TIA患者相关梗死灶依据病灶不一样分布特点可为发病机制提供间接证据缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第49页501诊疗思绪——四步曲二、脑组织损害？缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第50页511诊疗思绪——四步曲二、脑组织损害？缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第51页521诊疗思绪——四步曲缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第52页531诊疗思绪——四步曲A：前分水岭区；B：后分水岭区；C：前分水岭区+后分水岭区；D和E：内分水岭区；F：内分水岭区和流域性梗死合并存在分水岭梗死提醒低灌注，对应供血动脉严重狭窄大于70%缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第53页541诊疗思绪——四步曲缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第54页551诊疗思绪——四步曲三、脑血管改变？缺血性脑血管病——脑病了，是因为供给脑组织血管发生了改变！血管改变是脑损害原因。但在我们过去工作中，更多只是关注了脑组织发生了什么样损害，却忽略了对应血管改变。血管神经病学：（.3美国专科医师委员会同意设置血管神经病学资格考试）该学科产生把脑血管病临床推向一个全新阶段！要重视血管改变。缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第55页561诊疗思绪——四步曲三、脑血管改变？假如我们现在还是只是依据临床表现和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够！缺血性卒中CISS型解读及诊断思路第56页571诊疗思绪——四步曲三、脑血管改变？伎俩：①颈动脉超声Duplex（结构、狭窄程度、斑块性质）

②TCD（颅内，血流方向、MES斑块易损可靠标志）

③MRA/头颈CTA/DSA（形态学直接证据，包