心血管病用药的几个常见误区

顼志敏介绍XUZhimin

中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国家心血管病中心教授委员

中国临床药理分会委员中华全科医学分会常委北京高血压学会常委中美脑中风协作组药品治疗关键教授中国健康教育中心教授咨询委员会教授中国老年保健协会心血管专业委员会常委心血管病用药的几个常见误区第1页药品治疗PCICABGCHD防治层次CHD一级预防CHD二级预防心血管病用药的几个常见误区第2页临床用药常见误区分析（1）盲目给药、方向不清（1）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经验用还未公认疗法

（2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗准入机制

提议：学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗

心血管病用药的几个常见误区第3页举例1：用药方向主次不清

有证据病用无证据药（“真病”给“假药”）心血管病用药的几个常见误区第4页例1诊疗：CHD，劳力性AP；高血压3级；血脂异常，代谢综合征。

正用治疗：阿司匹林50mgQd，心痛定10mgtid,复方降压片2#，bid,氨酰心安6.25Qd，XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓胶囊，XX丹等，间断“打活血通淤液体”，服汤药。戴XX护心卡，XX贴膜，等。

心血管病用药的几个常见误区第5页坚持循证医学+个性化，把握方向、合理用药:“真病”给“真药”、“假病”给“假药”！心血管病用药的几个常见误区第6页临床用药常见误区分析（2）依据不足、片面用药、缺乏针对性（1）诊疗不正确

（2）病情评定不准确

（3）选药缺乏循证医学指南证据，沿用已不多用老药（4）用药针对性不强

心血管病用药的几个常见误区第7页选药无据/低效，隐藏风险

----用药针对性不强心血管病用药的几个常见误区第8页例2:X胸片观察肺淤血，C/T对肥胖较心超LVd高估。轻度心功不全，无必要用洋地黄及利尿剂空间留给ACEI/ARB、b阻滞剂。心血管病用药的几个常见误区第9页临床用药常见误区分析（3）配伍不妥，效率低下

如，高血压、高血脂、高血糖：（1）只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；（2）忘记最高目标为延长生命、改进生活质量；（3）未有效保护靶器官，并贯通用药全过程。

应该：

选药适当、使用及时、剂量适当、一药多效心血管病用药的几个常见误区第10页例3：国内外指南强调，不用短效硝苯地平因它对心血管高危者长久预后有害。英国高血压协会年指南，除非必须，提议不将阿替洛尔列为抗高血压一线药品。心血管病用药的几个常见误区第11页据中国高血压就相当于3个危险原因。应该重视血压与血脂同时达标治疗。心血管病用药的几个常见误区第12页值得强调，降压治疗达标同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也到达了理想水平。

“五达标”全方面控制心血管多重危险原因心血管病用药的几个常见误区第13页临床用药常见误区分析（4）不连续、非动态、未适应病情改变

如心衰或合并严重低氧血症时：1）若面罩吸氧效不佳，血动学不稳，担心“辅助呼吸增加胸压”，未用呼吸机，低氧恶化；（2）担心“静脉与口服合用作用叠加”，在静时，不适用口服药；（3）未个性化方案，未尽快达标，用药步骤衔接不好，未能平稳过渡，长久维效。心血管病用药的几个常见误区第14页例4：

静脉与口服药同时用，合理交替，平稳过渡。

有些人担心“静脉与口服药叠加作用”，故未及时适用口服药，而不能尽快达标、平稳维效。心血管病用药的几个常见误区第15页配合非药品疗法，进行二级预防。

急性期用半衰期短药，尽快达标；慢性病用半衰期长者，平稳有效，增加顺从性。ACS心肌缺血，先用半衰期短NTG静滴，15-20

g/min始，每5-10min增5-10

g/min

，至适当量----滴定疗法。心血管病用药的几个常见误区第16页静滴同时，口服长期有效药，疗效平稳过渡。2-3天，口服药稳态，递减静脉药。血压下降时，找原因（容量不足，酸中毒等），及时纠正；适当调剂量。心血管病用药的几个常见误区第17页掌握药品吸收、分布、代谢及排泄规律性：半衰期：5个半衰期能消除95%药品，7个消除99%。譬如，美托洛尔半衰期6—8小时，每日2—3次，30—40小时才到达稳态浓度。据半衰期调药，防止加量过快或过慢。心血管病用药的几个常见误区第18页如，老年糖尿病人、蛋白尿、Cr2-2.5mg/dL，若用RAS拮抗剂时，最好用经肾脏排泄少制剂，如福辛普利、替米沙坦，选适当剂量及间隔，监测。心血管病用药的几个常见误区第19页以药代学、药效学、个性化为参考选药，动态调整。如，高血压2个血压峰(6-10Am和2-5Pm)。长期有效药每晨服，若未能平稳，可换用更长期有效药，或增加次数。目标时间前+药品吸收后起效时间。心血管病用药的几个常见误区第20页临床用药常见误区分析（5）剂量不适当、未表达个体化剂量未因人、因时、因病情而异。如，Beta阻滞剂：

起始剂量过小或过大，未以适当速度将剂量滴定至目标量如：CCS-2:IVBeta阻滞剂后口服缓释剂200mg：对前壁AMI有益；RV/下壁AMI有害！据病情定量，如UAP：用较大量，尤中青年患者、心功尚可，尽快使血压、心率达标心血管病用药的几个常见误区第21页例5:他汀类药，高危病人，应强化，ACS可冲击量。目标:血LDL-C<70-80mg/dL。当前，阿托伐他汀降LDL–C、稳定斑块、改进预后等证据最多。必要时：他汀类+胆固醇吸收抑制剂。心血管病用药的几个常见误区第22页平板运动试验评价稳定性冠脉功效，阳性/经典心绞痛、而药效不佳时，就有必要介入/搭桥手术干预之。

应该重视将冠脉造影形态学与功效及缺血情况评价相结合。心血管病用药的几个常见误区第23页注意个性化关键点：1）病人病情、体质、体重、性别、遗传、及对药品代谢快慢类型。2）药品个体化特点，如美托洛尔每日12.5mg-200mg，剂量差异大。3）Beta阻滞剂与地尔硫卓适用时，观察心率和/或抑制房室传导作用。心血管病用药的几个常见误区第24页4）药品受食物影响，华法林、胺碘酮。5）防止耐药性，如硝普钠、硝甘等。6）药品代谢时间动力学及其剂型差异。负荷量、维持量、或加强量。心血管病用药的几个常见误区第25页临床用药常见误区分析（6）其它：用药速度、浓度不适当用药速度、加药间隔及辅助用药等不适当：（1）一些抗心律失常药品

（2）用药间隔不适当过长：私自隔日服药（3）静脉刺激影响用药，但可经深静脉输液，长套管，同开2静脉、滴速减半心血管病用药的几个常见误区第26页例6：心律失常，阵发性室上性心动过速。以前用药史：发作时普罗帕酮注射液70mg再以20ml液体稀释，10分钟静推；有时静注ATP，虽不稀释，几秒内，未马上继以液体冲洗。终止效果往往不理想。心血管病用药的几个常见误区第27页静注普罗帕酮70mg，不稀释，5分钟,15分钟后室上速仍未止，70mg重复静注，二分之一时终止，停注。

心血管病用药的几个常见误区第28页ATP静注20mg后,马上注射5-10mlNS液体冲洗。室上速终止。心血管病用药的几个常见误区第29页大多bolus注射以3-5分钟为宜，过短引发不良反应，如有些人1minIV利多卡因100mg引发惊厥；过长，有效浓度过低，如普罗帕酮。心血管病用药的几个常见误区第30页半衰期短药品静滴同时，服半衰期长药品，确保疗效平稳过渡。心血管病急性/住院期，先用半衰期较短口服药，待平稳后再换用长期有效药品。

心血管病用药的几个常见误区第31页临床用药常见误区分析（7）从科学指南到医疗实践中存在缺口（1）未了解灰色区域和限制性，指南执行不力或过分机械照搬（2）不知：怎样落实临床指南，尚须填补缺口：理论--实践，知识--行为，