重症肺炎诊断及治疗专家讲座

重症肺炎诊疗及治疗重症肺炎诊断及治疗专家讲座第1页重症肺炎诊疗标准目录重症肺炎疾病严重程度评价重症肺炎辅助检验重症肺炎治疗重症肺炎治疗后评定及预后重症肺炎诊断及治疗专家讲座第2页重症肺炎诊疗标准01中华医学会呼吸病学分会指南•重症肺炎标准、中国医师协会教授共识•重症肺炎（ICU）标准、PSI与CURB-65评分模式，是我国当前评定肺炎患者疾病严重程度三大标准重症肺炎诊断及治疗专家讲座第3页重症肺炎SPSP病死率高达30-50%CAP小区取得性肺炎community-acquiredpneumoniaHAP医院取得性肺炎hospital-acquiredpneumoniaHCAP健康护理(医疗)相关性肺炎healthcare-associatedpneumoniaVAP呼吸机相关性肺炎ventilatorassociatedpneumoniaseverepneumonia4重症肺炎诊断及治疗专家讲座第4页重症肺炎诊疗肺炎(pneumonia)：具备下述前4项中任何1项加上第5项①新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛;②发烧;③肺实变体征和（或）湿性罗音;④外周血(WBC)>10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移;⑤胸部影像学检验显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊疗5重症肺炎诊断及治疗专家讲座第5页次要标准主要标准①呼吸频率≥30次／分,②Pa02／Fi02≤250mmHg,③多肺叶浸润,④意识障碍和／或定向障碍,⑤血尿素氮≥20mmg/dL,⑥白细胞降低症（WBC计数＜4×109/L)⑦血小板降低症(血小板计数＜100×109/L）⑧体温降低(中心体温＜36℃)⑨低血压需要液体复苏。①气管插管需要机械通气②脓毒症休克主动体液复苏后仍需要血管活性药品重症肺炎诊疗-IDSA标准美国IDSA/ATS（中华医学会呼吸病学分会指南•重症肺炎标准）制订重症肺炎判定标准：符合以下1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊疗6重症肺炎诊断及治疗专家讲座第6页ICU收入标准，1项以上符合在中华医学会呼吸病学分会公布CAP

诊疗和治疗指南中将以下症征列为重症肺炎表现:

①意识障碍;

②呼吸频率>30次/min

③PaO2<60mmHg,

氧合指数(

PaO2/FiO2)

<300,

需行机械通气治疗;

④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累,

或入院48h内病变扩大≥50%;

⑥少尿:

尿量<20mL/h,

或<80mL/4h,或急性肾功效衰竭需要透析治疗。HAP

中晚发性发病(

入院>5d、机械通气>4d)

和存在高危原因者,

即使不完全符合重症肺炎要求标准,

亦视为重症。重症肺炎诊断及治疗专家讲座第7页重症肺炎疾病严重程度评价02重症肺炎诊断及治疗专家讲座第8页临床中评分系统包含重症肺炎病情评定包含肺炎本身严重程度评定和脏器功效受损程度评定两大方面CURB评分Confusion，Urea，Respiratoryrate，BloodpressurePSI评分pneumoniaseverityindexCPIS评分ClinicalPulmonaryInfectionScore9重症肺炎诊断及治疗专家讲座第9页肺炎评分系统图片10重症肺炎：肺炎评分系统重症肺炎诊断及治疗专家讲座第10页肺炎评分系统：CURB-65重症肺炎诊断及治疗专家讲座第11页肺炎评分系统：PSIPSI评分患者特征得分年纪

男性年纪-10

女性年纪+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率≥30次/分+20收缩压≤90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI评分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dL+20钠<130mEq/L+20葡萄糖≥250mg/dL+10红细胞压积<30%+10PaO2<60mmHg或O2饱和度<90%+10胸膜渗出液+10E.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.;77:196-211.I级危险原因评定(分值，危险等级)否是<70分II级71-90分III级91-130分IV级>130分V级门诊治疗观察24h住院治疗年纪<50岁，无左侧表格所列体征重症肺炎诊断及治疗专家讲座第12页重症肺炎：脏器评分系统美国IDSA/ATS指南推荐对于重症肺炎患者，需要收入监护病房治疗，且重症肺炎患者多引发脏器功效不全，故亦须对重症患者进行脏器功效评定以提供客观、量化指标指导临床诊治及判断预后MODS评分多脏器功效障碍综合症评分SOFA评分全身性感染相关性功效衰竭评分APACHEII评分急性生理功效和慢性健康情况评分系统临床使用最为广泛13重症肺炎诊断及治疗专家讲座第13页脏器功效评分系统：MODS(Marshall)重症肺炎诊断及治疗专家讲座第14页脏器功效评分系统：SOFA重症肺炎诊断及治疗专家讲座第15页重症肺炎辅助检验03重症肺炎诊断及治疗专家讲座第16页重症肺炎辅助检验试验室检验病原学诊疗影像学检验17重症肺炎诊断及治疗专家讲座第17页试验室检验血，尿，便常规生化检验动脉血气分析凝血功效C反应蛋白降钙素原（PCT）是细菌早期一个诊疗指标显著升高PCT对全身重度感染性疾病含有很好特异性，可作为重度感染早期预测指标PCT对于临床抗菌药品治疗指导意义凝血四项及D-二聚体等检验应做为SP患者常规检测和监测指标。CRP>10mg/L提醒急性炎症反应，能够用于病情评定和预后判断。包含乳酸、肝功效，肾功效，血糖，电解质，白蛋白等监测指标。乳酸≧4mmol/L多提醒预后不良，而乳酸连续时间较单次测定值更能反应预后，提议连续监测[1]。SP患者应第一时间检验并连续屡次监测动脉血气分析，同时统计标本采集时吸氧浓度18辅助检验：试验室检验重症肺炎诊断及治疗专家讲座第18页辅助检验：病原学诊疗病原学检验方法包含：痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非经典病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等病原学诊疗微生物标本检测尿检及血清学检测核酸检测等分子诊疗19重症肺炎诊断及治疗专家讲座第19页126543病毒分离为试验室检测“金标准”；从呼吸道样本中分离出流感病毒病毒分离检测伎俩包含传统真菌涂片、培养技术。气道分泌物直接镜检，细胞学检验有没有菌丝，孢子并进行真菌培养真菌微生物标本及检测MP细胞分离培养法一直被认为是MP感染诊疗“金标准”肺炎支原体分离培养法采集：尽可能在抗菌药品治疗前采集标本送检：尽快送检，不得超出2h痰标本要求采集：尽可能在抗菌药品治疗前采集，防止静滴抗菌药品静脉处采血血培养标本要求肺泡灌洗辅助检验：病原学诊疗微生物标本检测20重症肺炎诊断及治疗专家讲座第20页推荐全部重症肺炎患者需要检测军团菌尿抗原推荐CURB-65评分2分以上肺炎即均需进行肺炎链球菌尿抗原检测，3-5分患者均需进行军团菌尿抗原检测国内临床上多应用血清抗体检测法检测军团菌，因为军团菌抗体通常在发病2～3周才产生，且20％～30％患者不产生抗体，故尿抗原检测法是诊疗军团菌肺炎一线方法，有利于早期诊疗辅助检验：病原学诊疗21重症肺炎诊断及治疗专家讲座第21页辅助检验：病原学诊疗血清学抗体检测采集间隔2-4周急性期及恢复期双份血清标本，特异性IgM升高对诊疗有参考价值，特异性抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊疗意义主要用于非经典病原体抗体（军团菌、肺炎支原体及肺炎衣原体）或呼吸道病毒特异性抗体滴度测定22重症肺炎诊断及治疗专家讲座第22页辅助检验：病原学诊疗血清学抗体检测阳性标准壹军团菌抗体检测通常需急性期及恢复期双份血清，抗体呈4倍或以上增加，且效价≥1：128；或单份血清抗体效价≥1：256时，考虑军团菌感染贰肺炎衣原体（CP）抗体检测和沙眼衣原体（CT）抗体检测确诊CP急性感染应强调双份血清（间隔2周),恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来1/4有诊疗价值；单份血清特异性IgM抗体滴度连续升高也有诊疗价值,这包含CP-IgG>1：512、CT-IgM>1：6423重症肺炎诊断及治疗专家讲座第23页叁病毒检测检测流感病毒特异性IgM和lgG抗体水平。动态检测IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊疗意义肆肺炎支原体（MP）检测MP抗体检测方法主要包含酶联免疫吸附试验（ELISA）、颗粒凝集试验、补体结合试验、间接免疫荧光试验等，当前多采取颗粒凝集法测定IgM抗体.国内研究显示，颗粒凝集法灵敏性可达90%以上,特异性86%以上,显著高于ELISA和冷凝集试验采集间隔2-4周急性期及恢复期双份血清标本，抗体滴度呈4倍或4倍以上改变（增高或降低），同时MP抗体滴度（补体结合试验）≥1：160对MP感染早期有诊疗意义

MP感染还可检测MP-IgA抗体，其出现较IgM稍晚，连续时间长，特异性强国内临床上仍有使用冷凝集素试验检测MP，其优点为简单、快速，阳件标准为≥1:32。但其敏感件、特异性较差24重症肺炎诊断及治疗专家讲座第24页辅助检验：病原学诊疗血清学抗原检测病毒抗原检测对快速检测结果解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑：在非流行期，阳性筛查结果有可能是假阳性在流行期，阴性筛选检测结果可能是假阴性这两种情况均应考虑使用RT-PCR或病毒分离培养作深入确认可做为早期快速诊疗初筛方法，快速抗原检测方法可采取免疫荧光方法检测呼吸道样本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中黏膜上皮细胞），使用单克隆抗体来区分甲、乙型流感，普通可在数小时以内取得结果其它还有胶体金试验，普通能取得结果25重症肺炎诊断及治疗专家讲座第25页真菌检测G试验对除隐球菌和接合菌以外侵袭性真菌感染诊疗有参考价值，血液标本G试验连续2次阳性含有诊疗意义血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性对于隐球菌感染含有诊疗学意义半乳甘露聚糖抗原对侵袭性曲霉感染诊疗有主要参考价值，血液标本GM试验（ELISA）连续2次吸光度指数（GMI）值>0.8或单次GMI值>1.5含有诊疗意义26重症肺炎诊断及治疗专家讲座第26页辅助检验：病原学诊疗核酸检测等分子诊疗学进展病毒PCR敏感性和特异性较高，是流感病毒、禽流感病毒等呼吸道病毒感染快速诊疗首选方法。病毒核酸检测特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，普通能在4～6小时内取得结果肺炎支原体及肺炎衣原体已用于临床，可做为早期快速诊疗主要伎俩军团菌可用于早期诊疗，但还未在临床推广结核分枝杆菌商业诊疗产品已被WHO推荐用于肺内及肺外结核检27重症肺炎诊断及治疗专家讲座第27页辅助检验：影像学检验肺炎患者应于入院时常规进行正侧位X片检验，对于体位受限及不方便移动患者可行床旁胸片检验如条件许可应行胸部CT深入了解肺部情况对于复查时机，当前国内外并无权威统一推荐，但对于重症患者，尤其初始治疗无反应甚至加重时，需注意复查影像学并与之前结果进行比较重症肺炎诊疗及病情评定，需利用现有病情及脏器功效评分系统、试验室检验病原学检验及影像学等综合考虑，以指导临床治疗28重症肺炎诊断及治疗专家讲座第28页重症肺炎治疗04重症肺炎诊断及治疗专家讲座第29页治疗：抗菌药品标准重症肺炎患者应马上给予恰当经验性初始抗菌药品治疗，给予抗菌药品治疗前留取病原学检测标本。依据临床和流行病学基础，抗菌药品方案应尽可能覆盖可能致病菌。重症肺部感染患者治疗应遵照降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，今后依据培养结果，定向窄谱抗生素治疗。第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP一线药品30重症肺炎诊断及治疗专家讲座第30页治疗：抗菌药品阶梯治疗策略经验性初始治疗多推荐联适用药以覆盖可能致病菌。初始性可给予β-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类有铜绿假单胞菌危险原因患者可予抗假单胞β-内酰胺+阿奇霉素或β-内酰胺+氟喹诺酮31重症肺炎诊断及治疗专家讲座第31页治疗：抗菌药品细则合并危重病/脏器功效不全时，需要结合表观分布容积、蛋白结合率、药品去除率以及PK/PD参数以优化抗菌治疗时间依赖性抗菌药品浓度依赖性抗菌药品时间依赖性且抗菌作用连续较长抗菌药品32重症肺炎诊断及治疗专家讲座第32页治疗：抗菌药品33重症肺炎诊断及治疗专家讲座第33页治疗：抗菌药品SCAP及SHAP病原学特殊性SCAP如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，军团菌，G-杆菌。对于免疫缺点患者及特殊流行病学史/旅行史患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染HCAP/HAP/迟发型VAP多为多重耐药菌株，如铜绿假单胞菌，不动杆菌，肠杆菌属（肺炎克雷伯，大肠杆菌）金黄色葡萄球菌我国流行病学特征近年来病原学流行病学研究，年国内CAP指南指出需要收住监护病房SCAP患者：肺炎链球菌仍是最常见病原体34重症肺炎诊断及治疗专家讲座第34页治疗：抗菌药品抗菌药品疗程:抗感染治疗普通可于热退和主要呼吸道症状显著改进后3-5d停药，但疗程视不一样病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药品指征对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等轻易造成肺组织坏死致病菌所致感染，提议抗菌药品疗程≥2周35重症肺炎诊断及治疗专家讲座第35页治疗：抗菌药品抗菌药品疗程:对于非经典病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10-14天。军团菌属感染疗程提议为10-21d虽有研究亦有表明7天及以上疗程似乎并没有增加临床疗效及改进临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中对初始治疗快速反应患者对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败患者，其治疗疗程会显著延长36重症肺炎诊断及治疗专家讲座第36页治疗：非抗菌药品重症肺炎其它治疗策略壹糖皮质激素合并感染性休克SCAP患者荟萃分析表明,糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者病死率。提议合并感染性休克CAP患者可遵照感染性休克处理标准，适量短程使用小剂量糖皮质激素。不合并感染性休克SCAP患者在不合并感染性休克重症肺炎患者，不常规提议推荐糖皮质激素使用37重症肺炎诊断及治疗专家讲座第37页贰丙种球蛋白有研究表明,静脉注射丙种球蛋白IVIG能够作为辅助治疗治疗重症肺炎患者报道，而且有研究表明,其对肺炎或肺损伤动物模型改进预后效果，以及体外试验中发觉抗病毒活性作用治疗：非抗菌药品重症肺炎其它治疗策略38重症肺炎诊断及治疗专家讲座第38页叁对症支持治疗1.白蛋白：在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白治疗作为液体复苏治疗伎俩之一2.营养支持：早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并预防细菌移位和器官功效障碍，但同时亦需注意高分解代谢状态3.非药品治疗包含监护，氧疗和辅助呼吸，引流治疗：非抗菌药品重症肺炎其它治疗策略39重症肺炎诊断及治疗专家讲座第39页重症肺炎治疗后评定及预后05重症肺炎诊断及治疗专家讲座第40页重症肺炎治疗后评定及预后01step02step03step治疗疗效评定及处理1.治疗疗效评定及处理；2.治疗疗效评定及处理治疗评定内容,时机和频率1.患者临床表现；2.生命体征；3.血液生化指标：提议住院患者72小时后复查，ICU房患者必要时每日复查。4.微生物学评价；5.胸部影像学预后1.肺炎疾病病情评分系统：CURB评分系统和PSI评分系统,

APACHE评分系统、SOFA评分及MODS评分等2.试验室检验：包含PCT，CRP，D-二聚体和血管担心素Ⅱ41重症肺炎诊断及治疗专家讲座第41页经治疗后到达临床稳定，能够认定为初始治疗有效，临床稳定标准即体温≤37.2°C，心率