NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座

1NCCN

《子宫肿瘤临床实践指南》解读本文登载于《中国实用妇科与产科杂志》年11月第33卷第11期1167-1173作者：谢玲玲，林荣春，林仲秋作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院妇产科NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第1页2

.10.13美国肿瘤综合协作网（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了《NCCN子宫肿瘤临床实践指南》子宫肿瘤主要包含

子宫内膜癌和子宫肉瘤NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第2页1.年指南（第1版）主要更新依据美国癌症联合会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）第8版肿瘤分期对子宫（内膜）癌、癌肉瘤和肉瘤TNM分期进行了更新。针对这些更新进行了讨论。各处理细节都有修订。2分期采取AJCC第8版分期和国际妇产科联盟（FIGO）分期标准。2.1子宫(内膜)癌和癌肉瘤分期见表1～32.2子宫肉瘤分期见表4～6。3NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第3页

表1子宫（内膜）癌和癌肉瘤原发肿瘤T分期4T分类FIGO分期定义TX原发肿瘤无法评定T0没有原发肿瘤证据Tis原位癌（浸润前癌）T1I肿瘤局限于子宫体，包含累及宫颈管腺体T1aIA肿瘤局限于内膜层或浸润深度<1/2肌层T1bIB肿瘤浸润深度≥1/2肌层T2II肿瘤侵犯宫颈间质，无宫体外蔓延，不包含累及宫颈管腺体T3III肿瘤累及浆膜层、附件、阴道或宫旁T3aIIIA肿瘤累及浆膜层和（或）附件（直接蔓延或转移）T3bIIIB累及阴道（直接蔓延或转移）或宫旁T4IVA肿瘤侵犯膀胱和/或直肠黏膜A(泡状水肿不能诊疗为T4)NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第4页5N分类FIGO分期定义NX区域淋巴结无法评定N0没有淋巴转移证据N0(i+)区域淋巴结有≤0.2mm孤立肿瘤细胞N1ⅢC1盆腔淋巴结N1miⅢC1盆腔淋巴结阳性（直径>0.2mm,≤2.0mm）N1aⅢC1盆腔淋巴结阳性（直径>2.0mm）N2ⅢC2腹主动脉旁淋巴结阳性±盆腔淋巴结阳性N2miⅢC2腹主动脉旁淋巴结阳性（直径>0.2mm,≤2.0mm）±盆腔淋巴结阳性N2aⅢC2腹主动脉旁淋巴结阳性（直径>2.0mm）±盆腔淋巴结阳性表2子宫（内膜）癌和癌肉瘤区域淋巴结转移定义N分期NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第5页6M分类FIGO分期定义M0没有远处转移M1ⅣB远处转移，包含腹股沟你淋巴结转移，腹腔内、肺、肝或骨表3子宫（内膜）癌和癌肉瘤远处转移定义M分期NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第6页注：Ⅲ期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不是子宫底突向腹腔7表4子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤原发病灶T分期T分期FIGO分期

定义TX原发肿瘤无法评定T0没有原发肿瘤证据T1Ⅰ肿瘤局限于子宫T1aⅠA肿瘤最大直径≤5mmT1bⅠB肿瘤最大直径>5mmT2Ⅱ肿瘤超出子宫但局限在盆腔内T2aⅡA肿瘤侵犯附件T2bⅡB肿瘤侵犯其它盆腔组织T3Ⅲ肿瘤扩散到腹腔T3aⅢA一个部位T3bⅢB多个部位T4Ⅳ肿瘤侵犯膀胱或直肠NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第7页N分类FIGO分期定义NX区域淋巴结无法评定N0没有淋巴转移证据N0(i+)区域淋巴结有≤0.2mm孤立肿瘤细胞N1ⅢC区域淋巴结转移表5子宫肉瘤区域淋巴结转移定义N分期M分类FIGO分期定义M0没有远处转移M1ⅣB远处转移（不包含附件、盆腔和腹腔内）

表6子宫肉瘤远处转移定义M分期NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第8页WEI93治疗

对于子宫肿瘤患者，术前提议进行辅助检验包含血常规、内膜活检及影像学检验，有条件者进行基因检测。选择性检验包含肝肾功效检验、生化检验。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第9页WEI103.1子宫内膜样腺癌治疗

3.1.1保留生育功效指征和方法保留生育功效只适合用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功效。符合以下全部条件才能保留生育功效：（1）分段诊刮标本经病理教授核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。（2）MRI检验（首选）或经阴道超声检验发觉病灶局限于子宫内膜。（3）影像学检验未发觉可疑转移病灶。（4）无药品治疗或妊娠禁忌证。（5）经充分解释，患者了解保留生育功效并非子宫内膜癌标准治疗方式并在治疗前咨询生殖教授。（6）对适当患者进行遗传咨询或基因检测。（7）可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗。（8）治疗期间每3～6个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌连续存在6～12个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期，术前可考虑行MRI检验；若6个月后病变完全缓解，勉励患者受孕，孕前连续每3～6个月进行内膜取样检验；若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定时监测。（9）完成生育后或内膜取样发觉疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第10页113.1.2不保留生育功效患者初始治疗对于子宫内膜癌，治疗前大致可分为3种情况：肿瘤局限于子宫体、肿瘤侵犯宫颈和肿瘤超出子宫外。肿瘤局限于子宫体：能手术并不需保留生育功效者，行全子宫+双附件切除+手术分期，术后辅助治疗见下述。若需保留生育功效，可依据上述“3.1.1保留生育功效指征和方法”选择适当治疗方案。假如患者不宜手术治疗，首选外照射放疗和（或）阴道近距离放疗，选择适当患者，行化疗或内分泌治疗。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第11页WEI12怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI（若既往未做过）检验，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若检验结果宫颈受侵阳性或宫颈已经有肉眼可见浸润病灶，能手术者可选择全子宫双附件或根治性子宫切除+双附件切除+手术分期，或先行外照射放疗+阴道近距离放疗（A点75～80Gy，按宫旁剂量）（2B级证据）后再行全子宫+双附件切除+手术分期；不宜马上手术者则可先行外照射放疗+阴道近距离放疗±全身治疗，放疗后适合手术者再行手术治疗；不宜马上手术者也先行化疗（支持化疗证据质量等级为2B级），化疗后患者可耐受手术，再行手术治疗。若仍不适合手术，则行外照射放疗+阴道近距离放疗。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第12页WEI13怀疑肿瘤扩散到子宫外：病变已超出子宫但局限于腹腔内（包含腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）时，行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，手术目标是尽可能到达没有肉眼可测量病灶；也可考虑新辅助化疗后再手术。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁、淋巴结）无法手术切除者，可行外照射放疗和（或）阴道近距离放疗±全身治疗，也可单纯化疗后再次评定是否能够手术治疗，或者依据治疗效果选择放疗。病变超出腹腔或转移到肝脏者，可行化疗和（或）外照射放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性子宫+双附件切除术。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第13页WEI143.1.3完成初始手术分期后后续治疗Ⅰ期患者术后治疗需结合患者有没有高危原因、浸润肌层深度和组织学分级。高危原因包含：年纪＞60岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤较大（注：普通指肿瘤直径超出2cm）、子宫下段或宫颈腺体浸润，见表7。补充治疗以放疗为主，阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超出术后12周。Ⅱ期患者术后处理需结合手术方式和组织分化。见表8。Ⅲ期患者分期手术后处理，只需按分期不需考虑组织分化程度。见表9。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第14页表7ⅠⅣ期患者术后处理WEI15分期高危原因G1G2G3IA无

有观察观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗和（或）外照射放疗观察或阴道近距离放疗和（或）外照射放疗±全身治疗IB无

有观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗和（或）外照射放疗±全身治疗观察或阴道近距离放疗和（或）外照射放疗观察或阴道近距离放疗和（或）外照射放疗观察或阴道近距离放疗和（或）外照射放疗±全身治疗NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第15页表8Ⅱ期患者术后处理WEI16手术方式G1G2G3筋膜外子宫切除术阴道近距离放疗和（或）外照射治疗外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗根治性子宫切除术切缘及淋巴结均阴性观察或参考筋膜外全子宫切除术后处理切缘和（或）淋巴结阳性按Ⅲ期处理

表9Ⅲ期患者术后处理分期处理ⅢAⅢC全身治疗和（或）外照射放疗±阴道近距离放疗ⅢB

初始治疗方式普通选放疗，接收手术者术后加全身治疗和（或）外照射放疗±阴道近距离放疗NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第16页ⅣA、ⅣB期：已行减瘤术并无肉眼残余病灶或显微镜下腹腔病灶时，行全身治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。WEI173.1.4不全手术分期后治疗不全手术分期指手术范围不足并可能存在高危原因，如深肌层浸润或宫颈侵犯等。处理方法以下：（1）ⅠA期，G1～G2级，肌层浸润小于50%，无淋巴脉管间隙浸润，肿瘤小于2cm者，术后可观察。（2）ⅠA期，G1～G2级者（肌层浸润超出50%，淋巴脉管间隙浸润或肿瘤≥2cm），ⅠA期，G3级，ⅠB及Ⅱ期者，可选择先行影像学检验，若影像学检验结果阴性，则按照完全手术分期后对应方案治疗，若影像学检验结果为可疑或阳性，则对适当患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学确诊；也可直接选择再次手术分期，术后辅助治疗方案选择与上述完全手术分期后相同。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第17页WEI183.1.5初始治疗结束后随访前2～3年每3～6个月随访1次，以后每6～12个月随访1次。随访内容包含：关于可能复发症状、生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用健康宣传教育；若初治时CA125升高则随访时复查；有临床指征行影像学检验。因为对于Ⅰ期患者而言，无症状阴道复发只有2.6%，术后无症状患者不推荐阴道细胞学检验。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第18页WEI193.1.6复发治疗Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15%，其中50%～70%复发有症状。大多数复发发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔复发经过治疗后仍有很好效果。孤立阴道复发经放疗后5年生存率达50%～70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发后治疗与复发位置、既往是否接收过放疗相关。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第19页WEI203.1.6.1影像学检验证实没有远处转移局部复发（1）复发位置既往未接收过放疗者，可选择外照射放疗±阴道近距离放疗或手术探查+切除±术中放疗。手术后发觉病灶局限于阴道，可行外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗；手术后发觉病灶超出阴道，抵达盆腔淋巴结者可行外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗，若抵达腹主动脉旁或髂总淋巴结者行外照射放疗±全身治疗。复发抵达上腹部，残留病灶较小时可选择全身治疗±外照射放疗，巨大复发灶按以下播散性病灶处理。（2）复发位置既往接收过放疗者，若原来仅接收过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接收过放疗者相同。若原来接收过盆腔外照射放疗，考虑手术探查+切除±术中放疗和（或）全身治疗±姑息性放疗（支持术中放疗证据等级均为3级）。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第20页WEI213.1.6.2孤立转移灶（1）考虑手术切除和（或）外照射放疗或消融治疗。（2）考虑全身治疗（证据等级为2B级）。对于不能切除病灶或再次复发者，按以下播散性病灶处理。3.1.6.3播散性病灶（1）低级别或无症状或雌激素受体、孕激素受体（ER/PR）阳性者可行激素治疗，继续进展时则行化疗，治疗后再进展则支持治疗。（2）有症状或G2～G3级或巨块病灶时行化疗±姑息性外照射放疗，再进展则支持治疗。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第21页WEI223.1.7全身化疗和激素治疗（强烈勉励患者参加临床试验）全身治疗包含激素治疗和化疗，主要用于复发、转移或高危患者。激素治疗包含甲地孕酮及他莫昔芬（二者可交替使用）、孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等，仅适合用于分化好、雌激素、孕激素受体阳性子宫内膜样腺癌。若患者能耐受，推荐多药联合化疗方案。推荐化疗方案及药品以下：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇（因为毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，1类证据），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤），依维莫司/来曲唑。单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、PD-1阻断剂帕姆单抗、拓扑替康、贝伐单抗、多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第22页WEI233.2高危组织类型子宫内膜癌治疗（浆液性癌、透明细胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤）初始治疗前可行CA125检验，有临床指征时行影像学检验，手术分期同卵巢癌，包含全子宫双附件切除和手术分期，有大块病灶考虑行最大程度减瘤术。术后如为ⅠA期可观察（仅适合用于全子宫切除标本没有肿瘤残留患者）或化疗±阴道近距离放疗或外照射放疗±阴道近距离放疗；如为ⅠB～Ⅳ期，行化疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。3.3影像学检验项目选择标准除非有禁忌证，指南中提及MRI及CT均为增强检验，但胸部CT不要求增强。需重视MRI评定局部病灶。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）可了解全身转移情况。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第23页WEI243.3.1初始评定（1）非保留生育功效：提议行胸部X线检验，若结果异常，可行胸部CT平扫。可行盆腔MRI检验以明确肿瘤原发灶（宫颈管或子宫内膜）及评定病变局部转移范围。对于高级别肿瘤，可行胸部/腹部/盆腔CT检验以了解有没有远处转移。对于全子宫切除术后意外发觉子宫内膜癌或存在高危原因不全分期患者，可考虑行胸部/腹部/盆腔CT以评定转移情况。对于可疑转移患者，推荐全身PET-CT检验。对于有转移患者需依据症状等临床表现，选择其它影像学检验。（2）保留生育功效：提议行胸部X线检验，若结果异常，可行胸部CT平扫。首选盆腔MRI检验以排除肌层浸润及了解病变局部扩散范围，若不适合行MRI检验，可行经阴道超声检验盆腔。对于可疑转移患者，推荐全身PET-CT检验。对于有转移患者需依据症状等临床表现，选择其它影像学检验。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第24页WEI253.3.2随访/监测（1）非保留生育功效：肿瘤转移患者需依据症状等临床表现选择影像学检验。对Ⅲ～Ⅳ期患者前3年可每6个月行胸部/腹部/盆腔CT检验，第4～5年可间隔6～12个月行上述检验。对于可疑转移患者，推荐全身PET-CT检验。（2）保留生育功效：对于药品治疗无效、子宫内膜癌连续6个月者，可考虑复查盆腔MRI。对于肿瘤转移患者需依据症状等临床表现，选择其它影像学检验。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第25页WEI26

3.4子宫内膜癌手术分期标准（1）评定腹膜、膈肌及浆膜层有没有病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。（2）仍推荐取腹水细胞学并单独汇报。（3）全子宫+双附件切除术和淋巴结评定是病灶局限于子宫者最基本手术方式，一些有转移患者也可行全子宫双附件切除。（4）手术可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人进行，需完整取出子宫，防止用分碎器和分块取出子宫。微创手术并发症较少、恢复快。（5）淋巴结评定包含盆腔±主动脉旁淋巴结，病变局限于子宫者，淋巴结切除术也是分期手术主要部分。淋巴结切除能够判断预后，为后续治疗提供依据。（6）切除可疑或增大淋巴结排除转移非常主要。（7）深肌层浸润、高级别癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需切除主动脉旁淋巴结并达肾血管水平。（8）一些患者可考虑前哨淋巴结活检（前哨淋巴结应用标准请参阅原文）。（9）一些患者可能不适合做淋巴结切除术。（10）浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤需大网膜活检。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第26页3.5子宫肉瘤处理3.5.1术前处理及治疗方式治疗前大致可把子宫肉瘤分为经全子宫或次全子宫±双附件切除术后确诊肿瘤及经活检或肌瘤剔除术后确诊肿瘤两种情况。3.5.1.1经全子宫或次全子宫±双附件切除术后确诊肉瘤首先病理教授会诊，行影像学检验和ER、PR检测。若曾行碎瘤术或存在残留宫颈，则考虑再次手术切除；若残留输卵管或卵巢，也考虑再次手术切除，尤其是对于低级别子宫内膜间质肉瘤或ER阳性患者。术后依据肿瘤组织学类型及分级作对应处理。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第27页3.5.1.2经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊肉瘤首先病理教授会诊，行影像学检验和ER、PR检测。若病变局限于子宫，则行全子宫±双附件切除术，术中注意完整切除子宫，防止弄碎。依据术中探查病灶是否超出子宫，个体化选择手术切除范围，术后依据肿瘤组织学类型及分期作对应处理；若已知或可疑有子宫外病变，可依据患者症状、病变范围及可切除性选择是否手术，若可切除则行全子宫±双附件切除术+转移病变切除，术后处理同下述；若不能切除，则依据肿瘤组织学类型及分期作对应处理；若患者不宜手术治疗，则行盆腔外照射放疗±阴道后装放疗和（或）全身治疗。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第28页3.5.2术后补充治疗3.5.2.1低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）Ⅰ期可选择观察（尤其是绝经后和已切除双附件患者）或去雌激素治疗（证据等级为2B级）。Ⅱ、Ⅲ和ⅣA期行去雌激素治疗±外照射放疗（放疗证据等级为2B级）。ⅣB期行去雌激素治疗±姑息性外照射放疗。3.5.2.2高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS）或子宫平滑肌肉瘤（uLMS）Ⅰ期可选择：观察或考虑化疗（2B级证据）。Ⅱ和Ⅲ期可选择：考虑化疗和（或）考虑外照射放疗。ⅣA期行化疗和（或）外照射放疗；ⅣB期行化疗±姑息性外照射放疗。3.5.3术后随访前2～3年每3～4个月随访1次，以后每6～12个月随访1次；选择性影像学检验而且进行健康宣传教育。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第29页3.5.4复发治疗3.5.4.1经影像学检验排除远处转移阴道或盆腔局部复发既往未接收放疗者，可选择：（1）手术探查+病灶切除±术中放疗（术中放疗证据等级为3级）及考虑术前外照射放疗±全身治疗。术中有残留病灶者，术后可考虑外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗。（2）外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗。既往曾接收放疗者，可选择：（1）手术探查+病灶切除±术中放疗（证据等级为3级）±全身治疗或（2）全身治疗或（3）选择性再次外照射放疗和（或）阴道近距离放疗。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第30页3.5.4.2孤立转移灶转移灶可切除者手术切除或其它局部消融治疗。术后考虑全身治疗或术后外照射放疗；转移灶不可切除者行全身治疗（治疗后缓解可考虑手术），和（或）局部治疗（外照射放疗或局部消融治疗）。3.5.4.3播散性转移全身治疗±姑息性外照射放疗或支持治疗。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第31页3.5.5全身化疗和激素治疗强烈推荐子宫肉瘤患者入组参加临床试验。化疗药品可单用或联合，推荐联合化疗方案包含吉西他滨/多烯紫杉醇（子宫平滑肌肉瘤首选），多柔比星/异环磷酰胺，多柔比星/达卡巴嗪，吉西他滨/达卡巴嗪，吉西他滨/长春瑞滨，可选择单药有达卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、艾瑞布林、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、曲贝替定，长春瑞滨（证据等级2B级）及多烯紫杉醇（证据等级3级）等。激素治疗仅适合用于低级别子宫内膜间质肉瘤或激素受体（ER、PR）阳性子宫平滑肌肉瘤，包含醋酸甲羟孕酮［对于激素受体（ER、PR）阳性子宫平滑肌肉瘤，证据等级为2B级］，醋酸甲地孕酮［对于激素受体（ER、PR）阳性子宫平滑肌肉瘤，证据等级为2B级］，芳香化酶抑制剂，促性腺激素释放激素（GnRH）类似物［对于低级别子宫内膜间质肉瘤及激素受体（ER、PR）阳性子宫平滑肌肉瘤，证据等级为2B级］。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第32页3.5.6影像学检验项目选择标准3.5.6.1初始治疗推荐行胸部/腹部/盆腔CT检验。对于全子宫切除术后意外发觉子宫肉瘤或子宫/附件不完全切除术（如筋膜内全子宫切除术，肌瘤剔除术，可能肿瘤破裂，腹腔内碎瘤术）后，应行胸部/腹部/盆腔CT或腹部/盆腔MRI及胸部CT平扫以了解有没有转移病变。对于不全手术后或子宫/附件未切除者，提议行盆腔MRI检验以明确肿瘤局部扩散范围或有没有残留病变。检验结果不明确者可行全身PET-CT检验。对于肿瘤转移患者需依据症状等临床表现，选择其它影像学检验。3.5.6.2随访/监测前3年内每3～6个月行胸部/腹部/盆腔CT检验，第4～5年每6～12个月检验1次，第6年起依据肿瘤细胞分级及初始分期，每1～2年检验1次，连续5年。若怀疑转移，可行全身PET-CT检验。对于肿瘤转移患者需依据症状等临床表现，选择影像学检验。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第33页4临床热点问题和个人看法子宫内膜癌治疗有很多争议。相关新辅助化疗、ⅣB期子宫内膜癌手术指征和手术范围、年轻子宫内膜癌患者保留卵巢问题、子宫内膜样腺癌患者术后能否应用雌激素替换治疗等问题可参阅本刊第5期“《NCCN子宫肿瘤临床实践指南》介绍”和第5期述评“重视子宫内膜癌规范化和个体化治疗”。NCCN指南主要更新是TNM分期，本文增加了TNM分期和对应FIGO分期对照。主要改变在于转移淋巴结状态更细致分类。对于习惯了应用FIGO分期妇科肿瘤医生来说，这个改变对临床治疗决议影响并不大。下面重点讨论3个问题。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第34页4.1淋巴结切除争议淋巴结切除术是恶性肿瘤手术主要组成部分。能够明确分期、判断预后、指导后续治疗，切除有转移淋巴结还有治疗价值。不过，淋巴结切除也能够出现手术并发症和后遗症。无须要淋巴结切除术可能会影响患者术后生活质量，甚至危及生命。以前，NCCN指南推荐对全部子宫内膜癌患者均行全方面分期手术，即均行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。伴随资料积累，发觉一些早期子宫内膜癌患者淋巴结转移发生率很低，不切除淋巴结并不影响预后。近年来，NCCN、FIGO、欧洲肿瘤学会-欧洲妇科肿瘤协会-欧洲放射肿瘤学会（ESMO-ESGO-ESTRO）、英国妇科肿瘤学会（BGCS）、韩国（KOREA）等指南对淋巴结切除推荐也有改变，总来说观点不一、表述各异。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第35页对于早期患者，各大指南均绕不开公布“梅奥标准”（肿瘤侵犯肌层＜1/2、肿瘤直径＜2cm、组织分化G1和G2）。“梅奥标准”经受了检验，当前，多数认为“梅奥标准”还是能够很好地预测淋巴结转移风险；对于病灶局限于子宫早期患者，不论有没有危险原因，淋巴结切除术并不改进患者预后；依据“梅奥标准”选择性淋巴结切除术是合理、安全，切除淋巴结其分期意义大于治疗价值。对于高危患者，如G3、深肌层浸润、LVSI阳性、高危组织类型内膜癌、盆腔淋巴结阳性者需行腹主动脉旁淋巴结切除并达肾血管水平，这个观点倒是比较一致。NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座第36页所以，依据多个权威指南和最近文件，结合我们自己经验，提出了“子宫内膜癌淋巴结切除逸仙推荐”供大家参考：（1）对于大多数子宫内膜癌患者来说，切除淋巴结分期和指导辅助治疗意义大于治疗价值。（2）切除任何增大或转移淋巴结非常主要。（3）病灶局限于子宫低危患者，可依据梅奥标准选择性切除淋巴结以降低手术并发症：①没有增大淋巴结；②肿瘤侵犯肌层小于1/2，没有侵犯宫颈；③肿瘤直径小于2cm；④G1和G2。（4）具备以下任一条件需切除腹主动脉旁淋巴结并到达肾血管水平：①盆腔淋巴结阳性；②深肌层