脑梗死的医疗护理查房

个案护理查房

脑梗死内科护理组脑梗死的医疗护理查房第1页病例介绍脑梗死的医疗护理查房第2页基本资料612

性别：女年纪：86岁婚姻：已婚职业：农民主诉：突发头晕、头痛伴右侧肢体无力3日脑梗死的医疗护理查房第3页现病史年12月24日无显著诱因下突然出现头晕、头痛、恶心，右侧肢体无力当地医院进行“活血化瘀”治疗2天，效果不显著，头晕、头痛、右侧肢体无力加重26日在儿女陪同下轮椅推入病房脑梗死的医疗护理查房第4页既往史高血压病史20余年，最高180/120mmHg，长久服用吲达帕胺1.5mgBid，服药不规则，近期血压未监测曾两次因脑梗死入住我院否定糖尿病、心脏病史，否定肝炎、结核病史，否定大输血、手术史。脑梗死的医疗护理查房第5页四史过敏史：无家族史：否定有家族遗传病史生育史：二子五女脑梗死的医疗护理查房第6页五方面饮食：低盐低脂饮食睡眠：睡眠可，天天约6小时二便：正常自理能力：41分健康意识：差，吸烟史40余年脑梗死的医疗护理查房第7页心理社会心理状态：焦虑精神状态：差社交能力：希望与他人多交流对疾病认识：担心疾病预后经济情况：无医保家庭关系：和睦文化程度：文盲脑梗死的医疗护理查房第8页身体评定--普通状态T：36.2℃P：62次/分BP：159/65mmHgR：20次/分W：卧床身高：148cm意识状态：神志清醒，精神差，查体合作，对答切题。脑梗死的医疗护理查房第9页身体评定2、皮肤与粘膜：患者全身黏膜无黄染，皮肤无瘀点瘀斑，无破损，水肿。3、头部检验头颅外观大小正常；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，无压痛，结膜无充血，黄染；口角向左侧歪斜，伸舌轻度左偏。脑梗死的医疗护理查房第10页身体评定4、颈部无淋巴结肿大，颈软，气管居中，颈静脉充盈。5、四肢及躯干脊柱异常，胸椎后突，胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，两肺呼吸音粗，心前区无膨隆，心浊音界无扩大，律齐，各瓣膜无病理性杂音腹部平坦，肠鸣音正常，无压痛反跳痛，四肢无畸形，左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力4级，右下肢肌力3级。6、神经反射生理反射存在，右侧Babinski阳性脑梗死的医疗护理查房第11页评定单跌倒/坠床评分：4分压疮危险原因评分：17分生活自理能力评定：41分肌力评定：左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力4级，右下肢肌力3级吞咽功效评定：洼田饮水试验1级脑梗死的医疗护理查房第12页辅助检验头颅CT：双侧基底节区及侧脑室旁腔梗；老年性脑萎缩脑梗死的医疗护理查房第13页试验室检验12月26日电解质：血钾2.8mmol/L，血氯96mmol/L脑梗死的医疗护理查房第14页试验室检验12月28日肝功效：总胆红素24umol/L，直接胆红素11umol/L；电解质：钾3.5mmol/L，钠145mmol/L，氯110mmol/L，总胆固醇3.4mmol/l脑梗死的医疗护理查房第15页试验室检验1月1日电解质：钾3.5mmol/L，钠133mmol/L，氯96mmol/L.脑梗死的医疗护理查房第16页辅助检验心电图：窦性心律、一度房室传导阻滞、部分导联t波倒置脑梗死的医疗护理查房第17页医疗诊疗脑梗死高血压脑梗死的医疗护理查房第18页治疗静脉用药口服用药降低颅内压甘油果糖保护胃黏膜泮托拉唑改进脑代谢及肢体功效单唾液酸四已糖神经节苷脂改进神经症状及功效障碍依达拉奉营养神经三磷酸胞苷二钠能量合剂增加营养维生素c、b6，氯化钾活血化瘀血塞通调整血压吲达帕胺护胃莫沙必利补钾氯化钾缓释片脑梗死的医疗护理查房第19页脑梗死相关知识脑梗死相关知识脑梗死的医疗护理查房第20页定义临床最常见有脑血栓形成和脑栓塞。又称“缺血性脑卒中”指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致不足脑组织缺血性坏死和软化。脑梗死的医疗护理查房第21页（一）脑血栓形成脑血管疾病中最常见类型颅内外供给脑组织动脉血管壁发生病理改变，管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑组织局部急性血流中止，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现对应神经系统症状和体征，常出现偏瘫、失语。脑梗死的医疗护理查房第22页病因1.脑动脉粥样硬化2.脑动脉炎3.先天性血管畸形，肿瘤，血液高凝状态等最常见病因，高血压常与脑动脉硬化并存，相互影响，使病变加重。高脂血症、糖尿病等往往加速脑动脉硬化进展。如钩端螺旋体体引发脑动脉炎4.颈动脉粥样硬化斑块脱落引发栓塞称为血栓-栓塞。脑梗死的医疗护理查房第23页危险原因脑梗死的医疗护理查房第24页发病机制在颅内血管病变基础如动脉内膜损害破裂或形成溃疡在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常时胆固醇沉积于内膜下血管壁脂肪透明、变性、纤维增生、动脉变硬、迂曲、管壁厚薄不匀、血小板及纤维素等粘附、聚集、从容、形成血栓血栓扩大，管腔狭窄，最终动脉完全闭塞。随血管闭塞快慢，部位及侧支循环提供代偿程度，出现不一样范围、部位梗死血压下降，血流迟缓脑梗死的医疗护理查房第25页脑梗死的医疗护理查房第26页临床表现脑梗死的医疗护理查房第27页临床表现头晕头痛口角歪斜流涎失语偏瘫偏身感觉障碍脑梗死的医疗护理查房第28页临床表现其它还可能出现：眼睑闭合不全眼球震颤伸舌偏斜饮水呛咳、吞咽困难病理反射：巴彬斯基征阳性、霍纳征、欧本海姆征、夏道克征感觉异常：痛觉、温度觉异常痴呆严重者出现意识障碍

脑梗死的医疗护理查房第29页临床表现脑梗死的医疗护理查房第30页临床表现好发于老年人，50-60岁以上动脉硬化者，多伴有高血压，冠心病或糖尿病等年轻发病者多见各种原因引发脑动脉炎前驱症状，头晕、头痛部分病人有TIA史多为平静休息或睡眠中发生。多数意识清楚，少数有不一样程度意识障碍。神经系统体征常表现如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。脑梗死的医疗护理查房第31页临床分型依据梗死部位不一样分为：1前循环梗死颈动脉2后循环梗死椎基底动脉3腔隙性梗死脑梗死的医疗护理查房第32页脑梗死的医疗护理查房第33页分型据起病形势特点1.可逆型缺血性神经功效缺失连续时间超出二十四小时，1-3周内完全恢复，不留任何后遗症。2.完全型

起病6小时达高峰，完全性偏瘫，病情重，甚者昏迷，多见血栓-栓塞。3.进展型逐步加重，连续6小时至数日。可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，重者颅内压增高、昏迷、死亡。4.迟缓进展型起病2周以后仍逐步进展，多见于颈内动脉颅外端血栓形成。多于全身或局部原因所致脑灌流降低相关。临床分型脑梗死的医疗护理查房第34页试验室及其它检验1.血液检验：血常规血糖、血脂病因血液流变学凝血功效2.影像学检验脑梗死的医疗护理查房第35页CT：最常见，显示低密度影

脑梗死的医疗护理查房第36页MRI：显示缺血组织大小、部位，还可显示皮质下、脑干、小脑小梗死灶。

脑梗死的医疗护理查房第37页TCD：判断颅内外血管下肢或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立有帮助。放射性核素检验：有没有局部血液灌注异常。脑梗死的医疗护理查房第38页DSA:显示血栓部位、程度、侧支循环，不作为常规检验

脑梗死的医疗护理查房第39页治疗关键点分型、分期个体化治疗急性期（1-2周)、恢复期（2周-6个月）、后遗症期（6个月以后）脑梗死的医疗护理查房第40页治疗关键点2.恢复期治疗目标促进神经功效恢复，系统进行肢体运动和语言功效训练。1.急性期治疗（1）早期溶栓：发病后6小时内溶栓治疗使血管再通药品：重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶（2）调整血压：普通不使用降压药，除非血压过高（收缩压＞220mmhg，以免造成脑血流量不足，加重脑梗。（3）防治脑水肿：梗死范围大或发病急可引发脑水肿。脑水肿加剧脑梗死。（4）抗凝治疗：适合用于进展型。出血性梗死有高血压者禁用。（5）血管扩张剂：脑水肿消退时可适当使用，（亚急性2-4周）（6）高压氧舱治疗：提升血氧供，组侧支循环形成，增加脑灌注，有氧代谢（7）抗血小板聚集治疗：阿司匹林，氯吡咯雷等使用（8)脑保护治疗：降低脑代谢，减轻缺血性脑损伤。依达拉奉（9)中医药治疗（10）外科治疗（11）血管介入治疗脑梗死的医疗护理查房第41页（二）脑栓塞由各种栓子（血流中异常固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，引发急性血流中止而出现对应供给区脑组织缺血、坏死及脑功效障碍。脑梗死的医疗护理查房第42页病因心源性风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发房颤细菌性心内膜炎心肌梗死或心肌病心脏粘液瘤心脏手术等非心源性大血管动脉粥样硬化斑块与附着物肺静脉血栓长骨骨折脂肪栓子寄生虫、癌性栓子来源不明性经现代设备方法仍未找到来源脑梗死的医疗护理查房第43页临床表现任何年纪均可发病风湿性心脏病引发者以中青年居多冠心病及大动脉病变引发以老年人居多发病无显著诱因，平静或活动时均可发病，急骤起病表现为不足抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻。严重可突发昏迷、全身抽搐，可因继发脑疝死亡。脑梗死的医疗护理查房第44页治疗关键点脑部病变治疗与脑血栓形成相同引发栓塞原发病治疗消除栓子起源脑梗死的医疗护理查房第45页护理评定身体病史起病情况病因和危险因素生活方式心理社会状况评估脑梗死的医疗护理查房第46页身体评定生命体征意识与精神状态：大多意识清醒，大面积脑梗死或椎基底动脉系统梗死可致意识障碍。头颈部：瞳孔大小、对光反射

，视野有没有缺损

眼球有没有震颤、运动受限，眼睑闭合不全

面部表情有没有异常

有没有口角歪斜、鼻唇沟变浅

有没有听力下降或耳鸣

有没有饮水呛咳、吞咽困难或咀嚼无力

有没有吶吃或失语

颈动脉搏动有没有减弱或消失，有没有杂音

脑梗死的医疗护理查房第47页吞咽功效评定脑梗死的医疗护理查房第48页四肢躯干检验有没有肢体活动障碍和感觉缺失

有没有步态不稳或异常不自主运动，四肢肌力和肌张力状态，有没有肌肉萎缩或关节活动受限

皮肤有没有水肿、多汗、脱屑或破损

括约肌功效有没有障碍

有没有病理反射

脑梗死的医疗护理查房第49页肌力评定分级特点0级肌肉无收缩，无活动1级可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动2级肢体可平移，但不能抬起3级肢体可抬起，但不能反抗阻力4级5级肢体能反抗阻力，但肌力弱肌力正常脑梗死的医疗护理查房第50页讨论患者存在哪些护理问题？脑梗死的医疗护理查房第51页护理诊疗护理诊疗相关原因1、疼痛：头痛与脑部器质性病变致颅内压增高相关2、电解质紊乱3、潜在并发症：猝死与电解质紊乱相关4、焦虑与担心预后及经济问题相关5、生活自理能力缺点与脑梗死造成肌力下降相关6、有受伤危险与头晕、应用特殊药品相关7、躯体活动障碍与右侧肌力下降相关8、处理治疗方案不妥或无效与患者缺乏健康信念相关9、活动无耐力与患者疲乏及无法从事日常活动相关10、有便秘危险与患者卧床、活动降低相关11、知识缺乏与患者受教育程度相关脑梗死的医疗护理查房第52页护理诊疗及护理办法P疼痛：头痛与脑部器质性病变致颅内压增高相关I（1）防止诱因，通知病人可能诱发本病原因如情绪担心、饮食不妥、用力过猛等（2）指导缓解患者减轻头痛方法如转移注意力、放松身体、按摩头部（3）心理疏导耐心听病人主诉，解除思想顾虑，训练身心放松，勉励患者树立治疗信心，主动配合治疗（4）用药护理，遵医嘱静脉输注甘油果糖。O：1月3日患者主诉头晕头痛症状缓解

脑梗死的医疗护理查房第53页护理诊疗及护理办法P电解质紊乱I

（1）正确统计24小时出入量，及时补充水和电解质。（2）及时采集血标本，监测电解质改变（3）亲密观察病情改变，监测血压、脉搏、呼吸改变。（4）依据病情及时调整病人饮食方案：指导病人进食含钾、钠高食物，遵医嘱补充钠钾摄入量。O:年12月28日电解质：血钾3.5mmol/L血钠145mmol/L,氯110mmol/L,脑梗死的医疗护理查房第54页护理诊疗及护理办法P潜在并发症：猝死与电解质紊乱相关I（1）遵医嘱及时补充钾，勉励病人进食含有钾钠多食物。（2）戒烟戒酒，饮食勿过饱，保持大便通畅（3）有高血压史患者应做到早诊疗、早治疗，预防心血管疾病，主动进行降压治疗。（4）保持心情愉悦，防止情绪激动，防止诱发原因O:1月15日患者好转出院脑梗死的医疗护理查房第55页护理诊疗及护理办法P焦虑与担心病情预后及经济问题相关I（1）评定患者焦虑程度，消除过多刺激，让家眷陪同，表示赞同和了解情感，让患者感到放心和舒适（2）与患者及家眷探讨疾病及经济问题（3）探讨减轻焦虑办法如：听淮剧，放松训练，用浅显易懂语句心平气和与患者交流。O:患者能表示自己情绪心理舒适感增加脑梗死的医疗护理查房第56页护理诊疗及护理办法P生活自理能力缺点与脑部器质性病变相关I（1）给病人生活用具放置病人健侧（2）勉励病人主动功效锻炼，家眷陪同（3）心理护理：消除病人自卑心理，勉励多活动（4）帮助患者生活护理O:患者1月15日生活自理评分71分脑梗死的医疗护理查房第57页P有受伤危险与头晕，应用降压药品相关I（1）患者早期应卧床休息，拉好两侧床档。（2）帮助患者床上大小便，使用轮椅、座便器时注意固定。并将生活用具放置患者伸手可触及处，。（3）患者应防止突然改变姿势，教会患者起床三部曲，服降压药后休息一段时间再活动。（4）指导患者穿大小适当衣裤及合脚防滑鞋。物品尽可能收于柜内，保持走道通畅。（5）需留一家眷24小时陪护，家眷离开应通知护士。O:患者在院期间未出现受伤脑梗死的医疗护理查房第58页护理诊疗及护理办法P躯体活动障碍与右侧肢体肌力下降相关I（1）生活护理保持床单元清洁干燥，定时翻身拍背，保持患者皮肤清洁干燥。指导家眷帮助患者床上大小便。帮助（2）用药护理向病人讲解相关药品作用与副作用，主动观察病人用药情况（3）心理护理勉励病人主动活动肢体，做好康复训练，稳定病人情绪，增强战胜及病人信心（4）安全护理卧床时拉好两侧床档，教会患者及家眷预防跌倒办法。（5）帮助患者早期被动运动：肢体功效位摆放，被动关节运动。指导患者主动运动：坐位练习，患侧扶持行走练习训练O:1月6日患者右侧上下肢体肌力恢复至4级，1月12日患者可自行下床慢步行走脑梗死的医疗护理查房第59页护理诊疗及护理办法P处理治疗方案不妥或无效

与患者健康信念缺乏相关I（1）促进个体和家庭主动态度和主动参加：能够让家眷参加患者治疗，提升患者信任；不增加患者压力；医护人员主动听