pilon骨折专题知识专家讲座

胫骨pilon骨折pilon骨折专题知识专家讲座第1页定义Pilon骨折是指涉及负重关节面和干骺端胫骨远端骨折。（pilon一词意指药剂师杵棒，用以形容胫骨远端干骺端形状）pilon骨折专题知识专家讲座第2页骨折特征粉碎性骨折高度不稳定关节受到破坏预后不必定pilon骨折专题知识专家讲座第3页发病情况占胫骨骨折３﹪～１０﹪１０﹪～３０﹪为开放骨折７５﹪～８５﹪并发有腓骨骨折pilon骨折专题知识专家讲座第4页局部解剖pilon骨折专题知识专家讲座第5页局部解剖跨经踝关节浅层结构浅静脉：足背静脉弓内外侧合成大、小隐静脉浅神经：隐神经，腓浅神经，腓肠神经跨经踝关节深层结构跨经踝关节血管、神经有两组——腓深N，胫前AV胫N，胫后AVpilon骨折专题知识专家讲座第6页局部解剖肌腱结构pilon骨折专题知识专家讲座第7页局部解剖pilon骨折专题知识专家讲座第8页局部解剖韧带结构下胫腓韧带（下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带）作用：保持踝穴紧固而又有一定弹性，踝背屈时下胫腓联合轻度增宽。pilon骨折专题知识专家讲座第9页局部解剖pilon骨折专题知识专家讲座第10页局部解剖韧带结构内侧副韧带（三角韧带）a.胫距前韧带、胫舟韧带b.胫跟韧带c胫距后韧带浅层为扇形胫跟韧带，深层为胫距前后韧带作用：反抗距骨外旋应力；跖屈时牵拉距骨内旋（深层）；反抗后足外翻应力（浅层）踝关节内侧结构对踝关节稳定性起着至关主要作用pilon骨折专题知识专家讲座第11页局部解剖pilon骨折专题知识专家讲座第12页局部解剖韧带结构外侧韧带a.腓距前韧带；b.腓跟韧带；c.腓距后韧带作用：腓距前韧带：1.跖屈位限制足内翻；

2.中立位反抗距骨向前移位。腓跟韧带：1.中立位限制足内翻；

2.限制距骨向前移位。腓距后韧带：限制踝关节过分背屈。pilon骨折专题知识专家讲座第13页局部解剖pilon骨折专题知识专家讲座第14页创伤机制暴力类型：高能量轴向压缩暴力，低能量旋转剪切暴力。暴力发生时足位置与骨折类型亲密相关。pilon骨折专题知识专家讲座第15页创伤机制轴向暴力和旋转暴力是pilon骨折主要原因，暴力损伤机制不一样，其预后亦不一样。轴向压缩力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸等。低能量旋转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后相对很好。当轴向暴力和旋转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。pilon骨折专题知识专家讲座第16页创伤机制受伤时足位置与骨折类型亲密相关。跖屈时为胫骨后方骨折块较大。中立位时，轴向暴力使整个关节面中心性压缩破坏或前、后踝为大游离骨块“Y”型骨折。背伸位时距骨宽大前部刚好进入踝穴内，使胫骨前缘形成较大骨折块。外翻位时，造成外侧关节面损伤和外翻畸形，往往合并腓骨骨折，且常为开放性损伤。内翻位时，造成内侧关节面损伤和内翻畸形。pilon骨折专题知识专家讲座第17页创伤机制pilon骨折专题知识专家讲座第18页骨折分型Ruedi-Augower分型系统（依据关节面和干骺端移位及粉碎程度分型，强调关节面损伤程度）

pilon骨折专题知识专家讲座第19页骨折分型AO分型系统A型骨折是指胫骨下端关节外骨折B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连C型骨折是指关节面与干骺端之间完全性骨折pilon骨折专题知识专家讲座第20页骨折分型AO分型系统——A型亚型A1型:单纯胫骨远端骨折A2型:粉碎性胫骨远端骨折A3型:严重粉碎性胫骨远端骨折pilon骨折专题知识专家讲座第21页骨折分型AO分型系统——B型亚型B1型:单纯经关节面劈裂骨折B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微压缩骨折B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大游离骨折块pilon骨折专题知识专家讲座第22页骨折分型AO分型系统——C型亚型C1型:单纯关节面和干骺端骨折C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折pilon骨折专题知识专家讲座第23页骨折分型pilon骨折专题知识专家讲座第24页诊疗关键点依据病史、症状、体征及X线、CT等影像学检验，诊疗并不困难，但需注意血管、神经等软组织损伤，同时在高能量暴力损伤下，应全方面、详细地查体，防止遗漏其它部位损伤。pilon骨折专题知识专家讲座第25页诊疗关键点X线片包含:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既能够排除骨折存在又能够作为复位模板。pilon骨折专题知识专家讲座第26页诊疗关键点CT片能够很好显示骨折形态、骨折块数量以及移位程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出实际上更为复杂骨折情况。在评价骨折移位程度、术前制订治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有显著优势。pilon骨折专题知识专家讲座第27页非手术治疗治疗指证：无移位骨折，全身条件差不能耐受手术者，为延期手术做准备。治疗方法：石膏外固定，跟骨牵引，外固定支架。治疗pilon骨折专题知识专家讲座第28页手术治疗治疗指证：开放骨折，骨折显著移位或扦插、缺损等，伴有神经、血管损伤，轴线对位不良，关节面骨折块移位＞2mm者。治疗标准：单纯切开复位内固定术式通常仅适合用于低能量损伤，对于高能量暴力损伤造成开放性、粉碎性骨折，提倡有限内固定结合外固定支架联合术式，在此基础上形成“生物学”治疗标准—强调细致软组织暴露，骨折块有限剥离，间接复位，稳定固定后早期活动和晚期负重。治疗pilon骨折专题知识专家讲座第29页手术治疗治疗目标（3P）：保护（preserve）骨与软组织活力，进行（perform）关节面解剖复位，提供（provide）满足踝关节早期活动固定。治疗时机：就诊时间早、开放性骨折、伴有神经和血管等损伤、出现筋膜间室综合征等，均应急诊手术，通常在急诊8-10小时内进行；就诊时间迟、软组织肿胀显著、软组织条件差，则主张先行跟骨牵引、石膏固定或超关节外固定支架做暂时固定，待软组织条件好转后进行手术治疗，普通不超出7-14天。治疗pilon骨折专题知识专家讲座第30页手术治疗手术方法：四个主要步骤。

（1）腓骨骨折复位固定。

（2）重建胫骨远端关节面。

（3）干骺端骨缺损处植骨。

（4）重新连接骨干与干骺端。治疗pilon骨折专题知识专家讲座第31页手术治疗腓骨骨折复位固定——如合并腓骨骨折，应首先对腓骨骨折进行复位和固定，如此可恢复肢体长度，因为韧带和关节囊牵拉作用，可使移位骨块得到部分复位。

治疗pilon骨折专题知识专家讲座第32页治疗手术治疗重建胫骨远端关节面切口：小腿前内侧弧向内踝切口，显露胫骨穹顶和干骺端。复位次序：由外向内、由后向前。寻找坐标骨块：Ghaput结节。缺乏显著复位标志时，牵引患足，保持距骨中立位，以距骨顶为模板进行间接复位。

pilon骨折专题知识专家讲座第33页治疗手术治疗干骺端骨缺损处植骨——Ⅲ型骨折存在关节面压缩和粉碎，复位后往往伴有骨缺损，植骨是预防骨折不愈合必须伎俩。pilon骨折专题知识专家讲座第34页治疗手术治疗重新连接骨干与干骺端螺钉：松质骨螺钉、皮质骨螺钉以及拉力螺钉等，用以对干骺端或骨干游离骨块进行单独固定，以及对内踝骨折固定，亦惯用于与外固定支架联合固定。pilon骨折专题知识专家讲座第35页治疗手术治疗重新连接骨干与干骺端钢板：弧形钢板、T型、L型钢板、三叶型支撑钢板等，通常结合“MIPPO”技术进行有限切开复位，以到达对软组织保护。pilon骨折专题知识专家讲座第36页治疗手术治疗重新连接骨干与干骺端外固定支架：既可作为延期手术患者暂时固定，亦能作为骨折治疗终极伎俩，符合pilon骨折治疗生物学标准；同时，不但对于开放性骨折，针对严重粉碎性骨折或有大块骨缺损患者，行内固定极难置入螺钉，稳定性差，有限内固定结合外固定支架更为实用。pilon骨折专题知识专家讲座第37页治疗pilon骨折专题知识专家讲座第38页治疗pilon骨折专题知识专家讲座第39页治疗pilon骨折专题知识专家讲座第40页治疗pilon骨折专题知识专家讲座第41页并发症及其防治皮肤坏死伤口闭合困难感染关节僵硬创伤性关节炎畸形愈合骨不愈合pilon骨折专题知识专家讲座第42页并发症及其防治皮肤坏死原因是创伤和（或）手术手术原因：手术时机选择不妥;剥离软组织过多、粗暴以及内、外侧手术切口间皮桥过窄pilon骨折专题知识专家讲座第43页并发症及其防治皮肤坏死预防方法：创伤后早期肿胀为骨折端血肿所致，8～10h内能够手术以后则转变为软组织肿胀，须延迟7～10天待肿胀消退后再手术术中操作轻柔，不要过多剥离软组织内、外侧手术切口间皮桥距离最少相距7cm，以确保皮肤取得足够血液供给对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，主张分步延期ORIF（两步法）治疗，可降低低发生皮肤坏死几率pilon骨折专题知识专家讲座第44页并发症及其防治伤口闭合困难原因：创伤致组织受到严重损伤，局部软组织张力太高预防方法：确保内侧胫骨伤口无张力缝合，利用腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口可植皮覆盖还可采取带血管蒂皮瓣、肌皮瓣移植覆盖，这么不但能预防骨、肌腱、神经血管外露，还可提供健康软组织床增强局部抗感染能力和促进骨折愈合

pilon骨折专题知识专家讲座第45页并发症及其防治感染原因：感染发生与创伤造成软组织和骨损伤程度及性质、手术时机、内固定方式以及术者手术操作技巧均相关系预防方法：急诊手术时应重复清创，去除全部坏死组织，尽可能少剥离软组织感染已形成者，须彻底切除坏死骨块，应用抗生素及外固定支架制动深部感染严重者需切除胫骨远端或全部关节，用骨移植重建关节面或做关节融合术，尽可能防止行膝下截肢术

pilon骨折专题知识专家讲座第46页并发症及其防治关节僵硬原因：可继发于关节周围软组织损伤，但主要是关节固定时间过长造成预防方法：不论是手术治疗还是保守治疗，在条件允许情况下，早期就应开始功效锻炼

pilon骨折专题知识专家讲座第47页并发症及其防治创伤性关节炎常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死，术后残留关节面塌陷及对合不良也是主要原因对策：症状严重时，采取踝关节融合术

pilon骨折专题知识专家讲座第48页并发症及其防治畸形愈合常见是胫骨内侧或前内侧骨缺损伤时发生踝内翻预防方法及对策：手术内固定时在胫骨前内侧放置支持钢板若发生畸形愈合，踝关节面解剖关系正常时，可行踝上截骨矫正术若关节面解剖关系紊乱，则采取踝关节融合

pilon骨折专题知识专家讲座第49页并发症及其防治骨折不愈合严重软组织损伤或粉碎性Pi