心电图教学第三节 心房、心室肥大

心电图第三节心房、心室肥大讲授目的和要求1、了解心房、心室肥大产生的原因；引起心电图改变的原理；心电图振幅增高及时限延长的原因2、掌握心房和心室肥大的心电图表现心电图诊断程序1、浏览：标记正确？图形倒置？定标电压？导联错接？有无干扰？2、常规测量：心率，P波时间与宽度，QRS时间与宽度，PR间期，QT间期，心电轴3、形态描述：P波有无及形态，QRS波形态，P波与QRS波的关系，ST段，T波，U波4、心电图诊断：基本心律（Rhythm)，心电图诊断心电图诊断心脏肥大的局限性：特异性和敏感性较低，原不如心脏超声，原因左右心室的向量可抵消其他原因也可引起相似的心电图改变需结合临床资料和其他检查结果综合判断第三节心房、心室肥大心房除极在水平面的方向一、心房肥大—右房肥大

R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

P波尖锐高耸，其电压≥0.25mV,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出,称肺型P波V1导联P波可呈直立（电压≥0.15mV）或双向（振幅的算术和≥0.20mv)P波宽度并不增加常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病(如房间隔缺损)（一）右房肥大rightatrialhypertrophy（一）右房肥大rightatrialhypertrophy（一）右房肥大rightatrialhypertrophy（一）右房肥大rightatrialhypertrophy（二）左房肥大leftatrialhypertrophyL.A.ⅡV1

R.A.R.A.L.A.12（二）左房肥大leftatrialhypertrophyP波增宽，时间≥0.12sec,在Ｉ、Ⅱ、aVL导联最清楚，常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”P波常伴有显著的切迹，呈双峰型，峰间距≥0.04secV1P波多呈双向，先正后负P波终末负电势（Ptf）：V1导联P波负向波的振幅（mm）乘以时间（s），左房肥大时Ptf≤－0.04mm.s（二）左房肥大leftatrialhypertrophy（二）左房肥大leftatrialhypertrophyIIV1（二）左房肥大leftatrialhypertrophy（三）双心房肥大biatrialhypertrophyR.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

表现为左右心房均肥大的心电图改变P波增宽≥0.12sec,其振幅≥0.25mV.V1导联P波高大双相,上下振幅均超过正常范围．

（即左+右）（三）双心房肥大biatrialhypertrophy二、心室肥大心室肥大由心脏的前／后负荷过重引起心电图改变的原因心肌纤维增粗、截面积增大，导致除极向量增大———电压增高室壁增厚、心腔扩大、心肌细胞变性，导致心肌激动传导时间延长———时限延长室壁肥厚劳损、相对供血不足，导致复极顺序改变———继发性ST-T改变二、心室肥大正常左室重量150～200g，右室仅40～60g正常情况下左室占绝对优势左室轻度肥大即可在心电图上表现出来右室只有肥大到等于甚至超过左室重量时在心电图上才表现的较明显(一)左心室肥大：向量示意图（1）左室高电压表现①RV5(或RV6)＞2.5mV或SV1

＋RV5＞4.0mV(男性)3.5mV(女性)V1

V2V3V4

V5V6（一）左室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高电压表现

②RＩ＞1.5mV③RaVL＞1.2mV④RaVF＞2.0mV或

⑤RＩ＋SⅢ＞2.5mVⅠⅡIII（一）左室肥大leftventricularhypertrophyComell标准：RaVL+Sv3>2.8mV(男)2.0mV(女)（2）心电轴左偏，但<-30°常呈逆钟向转位（3）QRS总时间＞0.10sec（＜0.12S）（4）继发性ST-T改变：在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。（一）左室肥大leftventricularhypertrophy左室肥大leftventricularhypertrophyⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6左室肥大leftventricularhypertrophyLVH＆Strain左室肥大leftventricularhypertrophy左室肥大leftventricularhypertrophy左室肥大leftventricularhypertrophy左室肥大leftventricularhypertrophy胸痛伴左心室肥厚患者，因为V1和V2导联ST段变化，被给与了不适当的溶栓治疗。左室肥大leftventricularhypertrophy左心室肥厚伴劳损（注意：高R波和复极异常）左室肥大要点1.QRS波群高电压2.电轴左偏3.QRS时间增宽4.继发性ST-T改变(二)右室肥大rightventricularhypertrophy右心室除极向量向右向下，几乎完全被左心室的除极向量所掩盖。右心室肥厚时，向右向下的除极向量增加，当右室严重肥厚时，这种向量在心电图上可能较突出。(二)右室肥大rightventricularhypertrophyV1导联最接近右心室肌，因此是发现右心室肥厚的最佳放置部位，右心室肥厚可引起V1导联的高R波。这种向右的除极向量可反映在肢体导联，导致电轴右偏。右胸前导联也可出现继发性的ST段下移和T波倒置心电图对右心室肥厚的诊断是相对不敏感的指征，右心室轻度肥厚的病例，心电图是正常的。(二)右心室肥大：向量示意图（1）右心室高电压表现

①V1（或V3R）导联R／S≥1②V5导联R／S≤1或S明显加深

③SV5＋RV1

＞1.05mV（重症可＞1.2mV）

④aVR导联R／S或R／Q≥1.V1

V2V3V4

V5V6右室肥大

rightventricularhypertrophy(2)心电轴右偏≥90°,重症≥110°.(3)QRS总时间一般正常(4)继发性ST-T改变:在以R波为主的导联中T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损右室肥大

rightventricularhypertrophy（5）某些右室流出道肥厚，右心室收缩期负荷过重，可引起严重右心室肥大表现为：

①V1导联r波极小（rS）或不出现R波（呈OS波）

②V5（V6）S／R≥1③Ｉ导联低电压（＜0.5mV），伴S／R＞0.5右室肥大

rightventricularhypertrophy右室肥大

rightventricularhypertrophyV1

V2V3ⅠⅡⅢV4

V5V6右室肥大

rightventricularhypertrophy右室肥大

rightventricularhypertrophy右室肥大

rightventricularhypertrophy左室肥大要点1.右室高电压2.电轴右偏3.继发性ST-T改变（三）双侧心室肥大

biventricularhypertrophy左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图仅表现为一侧心室肥大,而另一侧心室肥大的图形被掩盖如果左、右心室的除极过程存在时相的差别，则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来（三）双侧心室肥大

biventricularhypertrophy近似正常；一侧心室肥大；两侧心室肥大（三）双侧心室肥大

biventricularhypertrophyV1V2V3V4