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文档简介

种植修复治疗知情同意书我接受种植义齿修复治疗。医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解除了种植义齿外还有其他的修复方式。我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎症等并发反应。我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根据具体情况需要而调整种植方案。医生已答复我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。我已如实告知医生自己的病史。我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给患者使用〔在这期间假设其它牙齿作其它处理本院是不免费的〕，修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。患者签名：时间：年月日接诊医生签名：患者签名：时间：年月日接诊医生签名：时间：年月日种植手术及修复费用知情同意书尊敬的女士/先生尊敬的V”，谢谢您的V”，谢谢您的费用196〜285〜392〜504〜680〜2000〜2800〕

术前/术中/术后需照2~3张CT片：每张260元种植体类型烤瓷冠类型韩国奥齿泰MS8000元口钴铬合金烤瓷冠1200元韩国奥齿泰TSIII8000元□德国氧化锆〔威兰德〕全瓷冠3500元韩国 登腾6000元□中国氧化锆〔爱尔创〕全瓷冠2300元瑞典Replace10000元□美国3M拉瓦全瓷冠5000元瑞典Active13000元□金钯合金烤瓷冠金钯合金烤瓷冠2300元+金属时价瑞典Active+即刻修复15000元□金合金烤瓷冠金合金烤瓷冠5000元+金属时价瑞士ITI美学型植体10000元□修复时再决定烤瓷冠类别及费用瑞士ITI亲水型植体13000元术前洁牙可保证手术的成功率修复时所需照3~4张小片每张25元□□□□□□□□□□□□骨膜Bio——□□□□□□□□□□□□骨膜Bio——Gid2500元3000元海奥800元1100元1400元钛网膜2500元每张钛钉300元每颗骨粉Bio Oss1500元3000元贝奥路800元骨胶原OSTEON1000元每盒医用胶原蛋白海绵可即邦200元骨粉、骨膜费用预计修复时间病人签名：种植表患者： —种植时间： 主刀医生： 手术类别：口环切性别： 助手：

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