心脏性猝死的预防

内容概述：定义、发生率发病学：病因、发生机制、危险原因预防办法1心脏性猝死的预防第1页心脏性猝死定义

由心脏引发、不能预料、非人为原因所致、１小时内突然自然死亡。2心脏性猝死的预防第2页心脏猝死和骤停区分死亡是生物学功效不可逆转停顿；骤停是指经过紧急治疗干预有逆转可能。3心脏性猝死的预防第3页直击猝死！（残酷事实）他们猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！心脏性猝死的预防第4页心脏性猝死发生率工业化国家：每七天每百万人口中约30人美国每年有＞50万人死于SCD，1人/min我国猝死发生率：每年54万人。城市60/10万农村46/10万5心脏性猝死的预防第5页6心脏性猝死的预防第6页7心脏性猝死的预防第7页现场处理与预后关系CPRDC活着到急诊室活着离开急诊室＋－23%7%＋＋56%26%VT88%67%VF40%23%心脏停搏9%0%8心脏性猝死的预防第8页内容概述：定义、发生率发病学：病因、发生机制、危险原因预防办法9心脏性猝死的预防第9页SCD基础心脏病冠心病75%：SMI，MI（AMI、OMI）其它心脏病20%：DCM，HCM，酒精性心肌病，ARVD；高心病；LQTS；预激综合征；二尖瓣脱垂不明原因5%10心脏性猝死的预防第10页SCD病因心室颤动占75%心脏停搏占20%心脏电-机械分离占5%11心脏性猝死的预防第11页12心脏性猝死的预防第12页SCD发病机理心电不稳定室颤◆心律失常是SCD基本原因◆VF是SCD主要表现形式◆恶性室律失常是先导心脏起搏传导系统抑制心脏停搏心脏破裂电-机械分离13心脏性猝死的预防第13页SCD促发原因和触发机制SCD促发原因过分劳累情绪激动，精神刺激猛烈运动饱餐，饮酒，吸烟电介质紊乱药品中毒SCD触发机制室性心律失常低氧血症低钾血症，低镁血症儿茶酚胺↑精神负荷药品影响14心脏性猝死的预防第14页抗心律失常药品致心律失常作用作者例数Holter正在用抗心律失常药品Nikolic6VT/VF3/6Patt15VT/VF12例洋地黄5例奎尼丁Milnei13VT/VF10/13Luna1组*全部*VF8%，VT→VF62%，TdP13%，过缓17%15心脏性猝死的预防第15页好发时间：睡眠中或6~12am好发季节：10~1月严寒季节；2/3在暖和室内体力活动精神原因：高度兴奋、极度悲伤、激烈争吵、惊险场面肥胖吸烟高血压糖尿病左室肥厚心衰心律失常：高级别室早，室内阻滞SCD危险原因16心脏性猝死的预防第16页室早Lown分级

级别判断标准

0室早无Ⅰ室早<30次/hⅡ室早≥30次/hⅢ室早多源性Ⅳa室早成对Ⅳb室早成串(≥3个)Ⅴ室早R-on-T

注：1.Lown分级仅限用于有器质性心脏病者；2.Ⅲ级以上为复杂性早搏，称警告性心律失常；3.此分类对预测SCD危险性有一定参考价值。17心脏性猝死的预防第17页18心脏性猝死的预防第18页室性心律失常按后果分类

(Bigger)恶性（致命性）室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为连续室速或心室颤动潜在恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为室早或无症状短阵室速良性室性心律失常：指无器质性心脏病者发生室性心律失常，普通为室早或短阵室速19心脏性猝死的预防第19页高危人群出现复杂性室早中年以上男性有器质性心脏病

高血压、冠心病、糖尿病、心肌病、复苏存活者吸烟、LVH、VLP（＋）、LVEF↓、QT↑猝死猝死20心脏性猝死的预防第20页内容概述：定义、发生率发病学：病因、发生机制、危险原因预防办法21心脏性猝死的预防第21页心脏性猝死预防办法主动治疗基础心脏病口服抗心律失常药品（β阻滞剂、胺碘酮）植入ICD是当前最有效预防办法射频消融22心脏性猝死的预防第22页室性心律失常按后果分类用药观点良性VA主张用药教授1%潜在恶性VA主张用药教授50%恶性VA主张用药教授100%23心脏性猝死的预防第23页CAST(CardiacArrhythmiaSuppressionTrial)

1987年6月开始，美国、加拿大、瑞典三国，27个中心。计划1994年结束。英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪三药，预测试验。10个月后，英、氟组死亡56/730（7.7%），抚慰剂组22/725（3%），停此两药。1991年8月乙吗噻嗪也得相同结果，停顿试验。目标：观察抗心律失常药品对心梗后猝死预防作用对象：AMI后6天-2年内伴室性心律失常者结果：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪死亡率↑原因：药品致心律失常作用机制：心肌缺血加重、交感张力↑、左室功效↓、传导减慢结论：Ｉc类药能有效降低心梗后室早，但增加患者心律失常相关死亡率及总死亡率。24心脏性猝死的预防第24页BBs是唯一被一致证实能够降低猝死AADBBs是平息“电风暴”最正确角色β阻滞剂预防猝死作用25心脏性猝死的预防第25页利尿剂倍他乐克随访（年）510(p=0.017,n=3,234)高血压MAPHY研究50累积发生数抚慰剂倍他乐克(p=0.002,n=5,474)123心肌梗死五项研究汇总分析61218(p=0.0002,n=3,991)慢性心衰MERIT-HF研究12120累积发生数累积发生百分率(%)抚慰剂倍他乐克随访（年）随访（月）RRR30％RRR42％OlssonGetal.AmJHypertens1991;4(2Pt1):151-158.OlssonGetal.EurHeartJ1992;13:28-32.TheMERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353:-.多项大型研究证实：

阻滞剂有效降低心脏性猝死危险RRR41％26心脏性猝死的预防第26页27CIBISII主要研究结果全因死亡率

34%

(p<0.0001)猝死率

44%(p<0.0011)全部原因住院率20%(p<0.0006)因心衰加重住院率36%(p<0.0001)CIBISIIInvestigatorsandCommittees,Lancet1999,353:9–13心衰比索洛尔治疗组显著降低CIBISIIInvestigatorsandCommittees.Lancet.1999;353(9146):9–13.27心脏性猝死的预防第27页AMI一级预防I、AMI后HF，LVSD一级预防I、AMI后VT/VF复苏后二级预防IIa、CHF一级、二级预防I、ADCM一级、二级预防I、B肌桥一级预防IIa、CLQTS一级、二级预防I、B儿茶酚依赖VT一级、二级预防IIa、CRV心肌病一级预防IIb、CICD植入后二级预防IIa、CBBs用于各种疾病猝死一级和二级预防28心脏性猝死的预防第28页胺碘酮对预后影响↓心律失常或猝死发生率长久临床有利终点还未证实

29心脏性猝死的预防第29页ATMA(胺碘酮在室性心律失常中作用荟萃分析）总死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.030异源性检验P=0.058比数比1/8 1/4 1/2 1 2 4 80.87(95%Cl0.78~0.99)

30心脏性猝死的预防第30页心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24比数比1/8 1/4 1/2 1 2 4 80.71(95%Cl0.59~0.85)ATMA31心脏性猝死的预防第31页全部AAD中只有阻滞剂和胺碘酮降低AMI死亡率32心脏性猝死的预防第32页胺碘酮联合β阻滞剂

作为ICD辅助治疗33心脏性猝死的预防第33页总评价：AAD对死亡率影响Ⅰ类药（尤其Ⅰc类）使死亡率增加Ⅱ类药（ß阻滞剂）使死亡率显著降低Ⅲ类药（胺碘酮）使死亡率降低（索它洛尔使死亡率增加）IV类药使死亡率增加或无影响34心脏性猝死的预防第34页植入式心脏转复除颤器

ImplantableCardioversionDefibrillator

ICD35心脏性猝死的预防第35页双腔ICD心房和心室心动过缓感知心动过缓起搏

心室抗心动过速起搏同时电复律电击除颤36心脏性猝死的预防第36页ICD置入关键技术1、对心室感知参数要求更高，以利于室颤识别2、术中DFT测试3、单腔、双腔、三腔ICD选择37心脏性猝死的预防第37页起搏室颤T-ShockT-Shock在心室易损期（T波上升支）给予0.6-1.2J低能电击易损期窗口可能较小而不稳定38心脏性猝死的预防第38页电击除颤除颤后起搏T-ShockVF诊疗成立ICD充电及再确认39心脏性猝死的预防第39页40心脏性猝死的预防第40页ICD临床试验41心脏性猝死的预防第41页42心脏性猝死的预防第42页12331%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx二级预防结果3Years3Years3YearsICD与抗心律失常药品

死亡率降低程度比较43心脏性猝死的预防第43页1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAF.NEnglJMed.;346:877-83.4MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,.123,454%75%55%73%31%61%与心梗相关一级预防结果27Months39Months20Months%MortalityReductionw/ICDRx44心脏性猝死的预防第44页与心衰猝死高危相关一级预防结果SCD-HeFTCompanionDEFINITE45心脏性猝死的预防第45页SCD-HeFT结果46心脏性猝死的预防第46页47心脏性猝死的预防第47页48心脏性猝死的预防第48页1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.;102:748-54.7ConnollyS.Circ.:101:1297-1302.ICD一级预防应用死亡率下降超出二级预防13,42576比较一、二级预防结果54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years49心脏性猝死的预防第49页60%MUSTT55years54%MADIT42years20%CIDS33years37%CASH22years31%AVID13years与AAD相比ICD

降低总死亡率不一样试验对照0%10%20%30%40%50%60%%MortalityReduction1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2Kuck,etal.Circulation.;102:748-754.3Connolly,etal.Circulation.;101: