2020医院内VTE防治护理管理

医院内VTE防治护理管理2020年11月VTE防治的意义2VTE对患者有着极其严重的危害，通过防治，可减少并发症、降低死亡率。我国静脉血栓栓塞10年大数据发布32007~2016年静脉血栓栓塞症、肺栓塞（伴或不伴深静脉血栓形成）以及深静脉血栓形成的年龄、性别校正后住院率的变化趋势住院率从3.2/10万人上升到17.5/10万人，深静脉血栓形成住院率从2.0/10万人增加到10.5/10万人国家呼吸疾病临床研究中心、中日医院呼吸与危重症医学科王辰院士等对2007~2016年90家医院的数据进行分析。我国静脉血栓栓塞10年大数据发布42007~2016年静脉血栓栓塞症、肺栓塞（伴或不伴深静脉血栓形成）以及深静脉血栓形成院内死亡率变化趋势静脉血栓栓塞症院内死亡率从4.6%降低到2.1%（P<0.001）；深静脉血栓形成死亡率从2.5%降低到0.9%国家呼吸疾病临床研究中心、中日医院呼吸与危重症医学科王辰院士等对2007~2016年90家医院的数据进行分析。卫健委将PE-DVT管理纳入医院质量管理体系2001AHRQ:VTE预防是首要安全措施2018年，发文：开展加强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目2003AHRQ/CDC强调提高对VTE的认识NQF/theJointCommission/CMS出台多项VTE预防政策、措施200620082009WHO：预防VTE被列入手术安全评价标准卫生部：术后VTE是髋膝关节置换术质量控制指标卫生部：术后VTE列入骨科术后处理过程卫生部：术后VTE发生率为手术质量控制指标20162011卫生部：卒中患者采取预防卒中相关性深静脉血栓形成等常见并发症的必要措施2018开展加强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目6PE和DVT防治中心：基础建设标准护理管理护理部设有血栓防治护理小组高风险科室设置血栓防治联络护士，负责培训、指导定期组织对护士血栓防治相关护理规范、标准与流程的培训血栓高风险患者建立与医生沟通机制开展患者及家属血栓防治相关健康教育定期评价护理质量标准管理制度护理程序专科培训制度落实7PE和DVT防治中心：基础建设标准评审项目评审内容评审方法评分标准分值得分总分护理管理

6分管理制度护理部设有血栓防治护理小组，根据项目统一的VTE防治护理管理规范化文件，制定适合本院实际情况的专科护理工作制度、工作质量标准、技术操作规范及应急预案等；根据行业标准的更新不断完善需提供：

护理部血栓防治护理小组建立文件、专科护理工作制度、工作质量标准、技术操作规范及应急预案等材料制度完整（1），未建立不得分1

高危科室设置血栓防治联络护士，负责培训、指导血栓防治相关护理规范与标准的落实需提供：

护理部备案名单设置联络护士并职责落实（1分），未完成不得分1

护理程序对评估的血栓高风险患者建立与医生沟通机制，开展患者及家属血栓防治相关健康教育，采取合适的血栓防治护理措施需提供：

有管理流程文件、教育手册等相关文件；

护理问卷调查有医护配合、健康指导及措施正确（1分）1

专科培训定期组织专科护理人员进行血栓防治相关护理规范、标准与流程的培训需提供：

（1）培训计划（包括时间地点、讲者、参加培训人员、培训主题等内容）（2）讲稿或课件（3）培训记录（4）签到表（5）能显示授课时间、包括讲者及第一张幻灯片在内的照片以及包括听众在内的培训场景的照片或视频资料开展培训工作且资料完整（1分），无培训不得分1

制度落实定期对VTE防治相关护理质量标准进行评价，并对VTE防治管理相关指标（护理质量：血栓风险评估率、基础预防与物理预防措施的实施率和措施应用的有效率、患者宣教知晓度、院内新发VTE例数等）有分析及质量改进措施现场随机抽问2位VTE中高危的住院患者或查看2份院内发生VTE的患者病历，考核对VTE防治中护理规范的执行情况与健康指导落实情况执行且患者指导有效（1分）

有监测、分析与质量改进措施（1分）2

PE和DVT防治中心：基础建设标准8患者管理制度落实人员配备医院内VTE防治相关知识宣教的管理制度社会上的健康宣教问卷调查院内患者宣教效果住院期间管理出院后管理随访管理患者管理资料管理制度管理实施健康宣教9评审项目评审内容评审方法评分标准分值得分总分患者管理

10分管理制度医院有VTE管理与随访的相关制度和流程需提供：

VTE患者管理与随访的相关管理制度文件有（1分）

未设置不得分1

高危科室至少具有1名经过专业培训的人员，专人负责VTE管理与随访工作，有固定的场所和设施设备支持工作开展需提供：

科室人员备案名单，场所设施照片

现场组织对科室VTE专员的座谈会或成果汇报等有（1分）

未设置不得分1

管理实施住院期间管理：

指导协助患者、家属深入理解和参与诊疗过程，配合开展检查、治疗工作；

对患者危险因素、饮食、营养、心理等方面进行综合评估现场进行：

1）医务人员指导协助患者、家属深入理解和参与诊疗过程，配合开展检查、治疗的工作开展情况

2）对患者危险因素、饮食、营养、心理等方面进行综合评估情况

3）根据风险评估结果，抽取普通非VTE中高危患者、中高危患者和VTE患者分别进行患者问卷调查，查看患者对疾病了解程度

需提供材料：

1）VTE患者出院医嘱，查看是否继续对出院患者进行院外预防、用药咨询、康复指导以及复诊要求

2）随访统计情况（随访率、不良事件报告表）、随访资料工作开展有效果（1分）

未设置不得分1

出院后管理：

继续对其进行预防保健、用药咨询、康复指导等

为出院患者回医院进行复诊提供全流程的咨询工作开展有效果（1分）

未设置不得分1

随访管理：随访时间及时、规律，随访方式包括但不限于来院随访、门诊复诊、上门随访和电话随访等方式，填写随访情况表、不良事件报告表，随访数据上传项目统一的随访管理平台随访相关材料完整（1分），无随访不得分1

患者管理资料完整：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，入院诊断、住院诊疗记录、出院诊断、出院转归、治疗方案、重要检查检验指标，每次随访情况及随访结局等患者资料完整（1分），资料不完整或缺失不得分1

健康宣教医院有院内VTE防治相关知识宣教的管理制度

VTE相关科室（病区）（包括呼吸与危重症医学科、肿瘤科、妇产科、骨科、普外科等）设立健康教育板报、宣传栏、知识角、摆放知识手册等需提供：

1）宣教制度文件

2）提供宣传材料照片有宣教计划并形成制度；宣传工作落实（2分）2

通过报纸、杂志、广播、电视、微信等开展健康教育，开展血栓防治健康教育，健康知识讲座活动，出院时有健康处方需提供：

（1）宣传教育活动通知（2）活动照片（3）活动幻灯或讲稿（4）媒体材料宣教内容、宣教方式符合要求有活动材料证明（1分），未开展宣教不得分1

通过问卷调查，查看住院患者对VTE预防的知晓情况由专家现场抽取3-5名高危科室住院患者（包含内、外科）进行问卷调查，或现场询问住院患者问卷调查知晓度≥90%（1分），知晓度<90%不得分1

建立院内护理VTE防治组织架构10护理部VTE防治护理管理小组VTE各科联络员肿瘤科血液内科重症医学科VTE各科联络员妇科产科胸外科VTE各科联络员脊柱外科关节外科创伤骨科手外科足踝外科VTE各科联络员肝胆外科胃肠外科结直肠肛肠外科VTE各科联络员神经内科神经外科神经重症监护病区11VTE防治护理管理小组工作职责制定全院VTE防治护理管理的规章制定并监督实施；对院内VTE防治护理的基本工作标准和工作流程进行审查与完善；制定院内VTE防治护理工作计划，并考核和评价其实施情况；明确各科室VTE护理联络员的工作职责，定期培训；定期统计全院VTE防治护理工作的执行情况，统一组织汇报与反馈。建立院内护理VTE防治组织架构组长：王日香副组长：孙爱辉、赵玲、李冬冬、高玉玲、高海萍负责人：赵素伟、王超、孙艳芳成员：各科室VTE护理联络员建立VTE相关制度、流程、健康教育手册12

有章可循3、医院内静脉血栓栓塞症防治护理指导手册4、患者健康教育手册1、医院内静脉血栓栓塞症防治工作手册2、医院内静脉血栓栓塞症防治管理办法

建章立制明确血栓防治中医生、护士角色13风险评估与识别开立预防处方VTE早期诊断个性化的治疗方案知晓患者风险评估分层预防措施的正确实施VTE观察与护理延续护理与健康教育医生护士规范VTE护理工作内容14入院评估入院/术前医生评估2种VTE风险评估表评估结果下达医嘱及预防处方，护士及时获悉动态评估术后转科出院病情变化预防措施低危采用基础预防中/高/极高危者，根据出血评估，进行物理/药物/联合预防措施健康教育VTE的慨念、危害、发病高危因素、预防措施及各种预防措施的注意事项病情观察预防措施落实的有效性患者发生VTE后，护士应动态观察患者VTE进展情况出院随访患者出院后3个月内，责任护士做好患者VTE随访工作医生护士医生下达临时医嘱告知护士危险分层建立与医生沟通机制信息助力16建立与医生沟通机制通过长期医嘱实现每日高危患者查询17规范VTE护理记录时机、内容1、入院评估及动态评估后要将患者VTE风险评分及采取的措施如实记录在交班报告中；2、动态评估，包括：术后、转科、出院及病情变化时。18规范VTE健康教育内容及记录健康教育内容VTE的概念、危害、发病高危因素、预防措施及各种预防措施的注意事项等。规范VTE高危患者床头病例警示标示19规范VTE患者出院后的随访管理20VTE随访随访流程随访目标随访话术记录在出院患者随访登记本中VTE标准预防措施落实率查检表21住院患者VTE预防措施落实率核查表（试用）护理部检查□护理单元自查□检查内容及标准检查科室/数量

检查者/日期

患者(住院号）

责任护士

VTE预防

措施落实

（中危及以上）1.访谈患者或家属是否知晓是VTE高风险患者。

2.查看防范VTE相关措施的落实，及时执行医嘱下达的预防处方。

3.床旁查看评估存在高风险患者，床头/尾放置警示标识。

VTE预防

措施落实

（中危及以上）4.基础预防：

（现场查看或访谈护士）（1）术中和术后适度补液、饮水。

（2）抬高患肢：抬高下肢20—30°（略高于心脏水平），禁止腘窝及小腿下单独垫枕。

（3）戒烟酒，控制血糖、血脂。

（4）尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺。

被动运动：

（5）按摩比目鱼肌及腓肠肌，从足部到大腿由远到近被动按摩，10—30分钟/次，6—8次/日。

（6）给予踝关节屈伸运动，10秒*10—30次/组，至少8组/日。

主动运动：

（7）指导患者主动踝泵运动，10秒*10—30次/组，至少8组/日。病情允许可做膝关节屈伸运动。

（8）指导患者深呼吸，10—20次/小时。

健康教育

（访谈患者/家属知晓≥3项）1.戒烟酒。

2.保证充足的液体入量。

3.衣服、鞋袜不要太紧。

4.饮食清淡，忌辛辣食物，保持大便通畅。

5.用药指导：正确用药，以免形成血栓和继发出血。

6.出院指导：出院后3—6个月门诊复查，必要时及时就医。

存在问题整改验证情况已整改□

未整改□已整改□

未整改□已整改□

未整改□已整改□

未整改□已整改□

未整改□已整改□

未整改□已整改□

未整改□验证人/验证时间

备注：

1.住院患者VTE预防措施落实率核查表适用范围：所有住院患者VTE预防的管理检查。

2.标准制定依据:《三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）》、《医院规章制度汇编》、《胜利油田中心医院护理质量评价标准》、《五项风险评估与护理指导意见》。

3.检查内容符合请打√，不符合请打×，不适用请打○。

4.一项不符合要求，视为住院患者VTE预防措施落实不到位。多形式培训提高VTE防控意识22高危科室巡讲全院护士长培训护理专科小组助推VTE防控23活动计划表VTE小组培训护理专科小组助推VTE防控24先后开展两次大型护理义诊邀请静脉血栓护理专家助力积极开展血栓防治健康教育护理人员在VTE防治中的作用25（一）在患者入院或病情变化时能及时掌握患者存在的风险，与医生共同制定患者的个性化预防方案（二）是措施的执行者，对于措施是否有效也能进行实时反馈（三）在整个预防过程中，除了措施落实、健康宣教外，对患者还进行心理护理，减轻患者焦虑。26基础预防物理预防药物预防联合预防根据患者危险分层落实VTE预防措施27基础预防——踝泵运动平躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，将脚尖缓缓向上勾，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持5-10秒；将脚尖缓缓向下压，至最大限度时保持5-10秒；以踝关节为中心，脚趾作360度环绕，尽力保持动作幅度最大。完成以上3个动作为1次，10-30次/组，每日8组以上。根据患者危险分层落实VTE预防措施28根据患者危险分层落实VTE预防措施梯度压力袜通过向患者腿部提供梯度压力，增加静脉血液流速，有助于预防内科和外科患者的深静脉血栓形成。