压力性损伤的护理

压力性损伤预防与护理主要内容压力性损伤更新的内容压力性损伤定义压力性损伤分期、处理压力性损伤预防2016.4.13

发布NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压疮）改为压力性损伤并对其分期进行更新美国压疮顾问小组（NPUAP）是ー个多学科小组的压力性损伤专家团队。NPUAP作为ー个权威机构，通过公共政策、教育和研究来预防和治疗压力性损伤，旨在改善患者压力性损伤的预后。罗马体改为阿拉伯数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ→1、2、3、4重新调整每一个分类的定义细化各分类特点及有可能产生鉴别诊断的表现更新和改进医疗器械相关性压力性损伤粘膜相关性压力性损伤NPUAP修正后的分类系统分期分类2期-部分皮层缺损3期-全皮层损伤

4期-全皮层损伤1期-压之不退色发红深部组织损伤---深度未知（3期或4期）不可分期粘膜处压力性损伤不分期压力性损伤定义

是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处、医疗或其他医疗器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。表现为完整皮肤或开放性溃疡并可能伴有疼痛。损伤是由于剧烈和（或）持续存在的压力或压力联合剪切力可导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能受微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响。

新分期系统1期：指压不变白红肿

危险信号皮肤完整难以察觉

可逆性局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜色改变不包括紫色或褐红色变化，出现这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。此期的颜色改变不包括栗色或紫色变化，因为这些颜色变化可能存在深部组织损伤。

处理原则:减压避免发展去除危险因素改善局部供血供氧。减少摩擦，减轻局部压力。吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。维持适宜温度。

可选择敷料：赛肤润水胶体敷料泡沫敷料1期防治目标

新分期系统2期：部分皮层缺损，真皮层暴露部分皮层缺失，真皮层暴露。伤口床有活力性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清性水泡。脂肪层和深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉和焦痂。该期损伤往往由于骨盆和脚跟皮肤微环境破坏和受剪切力的影响。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。

处理原则:保护皮肤预防感染

可选择敷料：渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴）渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱（或者藻酸盐敷料）大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎创面渗液少：伤口基底颜色较红，渗液相对较少，肉芽组织开始形成时可使用水胶体敷料；未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收创面渗液多：藻酸盐/护肤粉+水胶体敷料/泡沫敷料外敷。创面无渗液，且基底部呈现红色，为表皮生长过程，选用水凝胶类敷料或者透明贴保护。2期压力性损伤的处理如不及时治疗与护理，将快速发展为3～4期压疮。

新分期系统3期：全层皮肤缺损常可见皮下脂肪组织、肉芽组织和伤口边缘内卷（上皮内卷）。可有腐肉和或焦痂。深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面，皮下脂肪组织菲薄的部位创面是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。可能会出现潜行和窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头暴露。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。

处理原则:清洁创面预防感染促进愈合

新分期系统4期：全层皮肤和组织的缺失创面可见或直接触及到筋膜2、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉或焦痂。常可见上皮内卷，潜行和或窦道。深度按解剖位置而异。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。

处理原则:去除坏死组织预防感染，促进愈合清除坏死组织，控制感染，促进肉芽生长，保护新生组织一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。联合清创是最佳的清创方法，可及时清除坏死组织，控制感染。3、4期压力性损伤的处理

新分期系统不可分期：掩盖了全层皮肤和组织缺损的程度有腐肉或结痂覆盖全层皮肤和组织的缺损，由于被腐肉或焦痂掩盖，不能确认组织缺失程度，如果去除腐肉和焦痂，才能判断是3期还是4期压力性损伤。缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、紧密粘附、完整无红斑或波动感）时不应去除。但要做好保护和观察，但周围或局部出现发红、肿胀、液体渗出需要及时处理。

必须清创后才能准确分期治疗原则:没有红、肿、浮动

或渗出的→保留干痂。一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。

新分期系统“可疑深部组织压力性损伤”去除可疑改为深部组织压力性损伤:持续的指压不变白、颜色为深红色、黑色或紫色。完整或破损的皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变化或表皮分离后现暗红色伤口床或充血性水泡。疼痛和温度变化往往先于颜色的改变。深肤色人群中颜色变化表现可能不同。此类损伤由于在骨隆突处强烈和或持续的压力和剪切力导致。伤口可能会迅速发展，暴露组织损伤的实际程度或可能自行消失而不出现组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，这表明全层组织损伤（不可分期，3期或4期）。不能用于描述血管、创伤、神经性伤口、或皮肤病。即便接受治疗，也可能会快速发展

新分期系统（3）附加定义“医疗器械相关性压力性损伤”：描述了损伤的原因，由于使用用于诊断或治疗医疗设备导致局部损伤。该损伤形状与设备的形状是一致的。此类损伤应该使用该分期系统进行分期。“粘膜压力性损伤“：是由于医疗设备的使用对粘膜局部造成的损伤。由于这些组织损伤的解剖结构的特点，此类损伤无法进行分期。

有研究报道：无创正压通气治疗过程中鼻面部压疮发生率为7%-27%有创呼吸机辅助通气的呼吸衰竭患者其PI发生的风险是神经系统疾病患者的5倍以上经口气管插管患者压疮发生率的调查中显示该类患者口唇皮肤及口腔黏膜的PI发生率达29.1%勿将患者直接放在医疗器械之上，除非不可避免（如控温仪）交替使用或重新摆放医疗器械每日检查器械下和周围皮肤至少两次按需为医疗器械提供支撑使用预防性敷料预防医疗器械相关性压力性的发生调整管路固定方法医疗相关性压力性损伤的预防措施：2期血清水泡深部组织损伤半伴水泡1期尾骶部深部组织损伤期深部组织损伤伴水泡容易混淆图片压力性损伤分期的一些注意事项仅适用于压力性损伤如果不能确定病因就不要做分类仅界定组织损伤的深度，不预示预后情况分期不降级：1期和2期可复原3期和4期不可复粘膜损伤不分期鼻梁、耳廓、外踝区一旦破损即到深部30August2023措施护理目标评估患者无压力性损伤的发生健康教育相关知识培训（避免一些误区）去除外源性因素（各种力的作用）翻身方法的确定减压器具的选择避免潮湿，做好失禁性皮炎的护理相关产品敷料的选择正确应用医疗器具注意营养均衡易感人群的评估压力性损伤危险因素评估压力性损伤的预防2014国际压疮指南+2013中国压疮护理指导意见：1.压力性损伤预防的新型疗法-----预防性应用敷料2.推荐种类：泡沫类--多层软硅胶泡沫3.适用人群：压力性损伤高危人群（含手术室患者）4.适用部位：受到压力剪切力影响的骨隆突部位5.使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施；并可定期反复打开，以全面评估皮肤的特性。压力性损伤的防护泡沫垫使得伤口局部压力重新分布，从而缓解受压情况，改善局部血液循环表层半透膜十分光滑，减少摩擦力和剪切力维持局部湿性平衡新型敷料低摩擦系数PU膜和锥形边设计，减少摩擦力和剪切力,降低卷边和折叠的风险，延长使用周期半透明，不用揭开即可观察皮肤情况维持局部湿性平衡超薄设计增强了敷贴顺应性使贴服更加舒适、紧密压边异型：各种人性化设计，适合人体不同部位，应用于临床不同伤口，额面部器械性压力性损伤预防,各类人体难固定关节、手脚趾部位、