上消化道出血病人护理

上消化道出血病人护理

1-第1页主要内容概述护理评定护理诊断及合作性问题护理目标护理措施护理评价2-第2页上消化道出血定义指屈氏韧带以上消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引发出血，以及胃空肠吻合术后空肠病变出血。3-第3页上消化道大出血定义一般指在数小时内出血量超出1000ml或循环血容量20%，主要体现为呕血和（或）黑便，并伴有血容量减少引发急性周围循环衰竭。4-第4页病因一.上消化道疾病（食管，胃、十二指肠疾病）二.门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂三.上消化道邻近器官或组织疾病四.全身性疾病5-第5页最常见病因

消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌6-第6页7-第7页8-第8页9-第9页10-第10页护理评定既往史身体情况心理-社会情况辅助检查11-第11页与上消化道出血有关原因疲倦精神担心、压力饮食不当酗酒药品刺激：急性胃粘膜受损原因不明性上腹隐痛与厌食12-第12页胃十二指肠溃疡出血

病因与病理溃疡侵蚀胃基底血管造成血管破裂胃溃疡出血：胃左、胃右动脉分支十二指肠出血：胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉、分支13-第13页临床体现与诊断辨别显性出血或隐性出血：呕血与便血，或低血容性体征生命体征变化－依出血量程度,展现循环系统代偿症状（Pallor,thirsty,weakpulse,variationinBP,Diaphoresis)胃十二指肠纤维镜检查：鉴别出血部位及原因,VideoCapsuleEndoscopy-non-invasive-mayleadtouselaparoscopicassistedsurgery

14-第14页上消化道出血患者

护理评定评定出血病因消化性溃疡急性胃粘膜损伤食管胃底静脉曲张破裂出血胃癌评定出血影响：量、性质、色呕血及便血需要与其他造成黑便原因辨别：铁剂患者与家属心理情况与需求15-第15页上消化道出血患者

护理评定生命体征变化与呼吸、循环代偿评定：心率加快脉搏细弱血压变化脉压变小,呼吸急促体温不稳定周围循环情况16-第16页上消化道出血患者

护理评定评定精神意识状态评定出血量隐血阳性：每日出血量>5-10西西TerryStool：出血量>50-90西西周围循环情况：循环量减少体征腹部体征：有没有腹肌担心、压痛、反跳痛、肝脾肿大、腹水17-第17页上消化道出血患者

护理评定试验室检查：血色素、血容积、红细胞数在出血早期变化不显著出血后3－4天出现贫血，出血后4－7天出现骨髓代偿性增生，网织红细胞升高，白细胞出血后2－5小时升高。血中尿素氮浓度升高“肠性氮质血症”：出血后48小时最高，6.7mmol/L18-第18页评定上消化道出血患者出血是否停顿？活动性出血：反复呕血或血便、黑便次数增加、胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、提供液体及输血后，中央静脉压波动、血象下降、尿素氮连续上升但无脱水或肾功能不全，仍有心慌、出汗、烦躁等现象19-第19页上消化道出血患者

护理诊断体液不足－与上消化道出血有关活动无耐受－与失血性周围循环衰竭有关有潜在性受伤危险－与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关20-第20页上消化道出血患者

护理目标稳定生命体征，无出血迹象，纠正血容量不足改善活动耐受性，确保活动安全呼吸道通畅无因气囊压迫而损伤21-第21页上消化道出血患者

处理标准－非手术治疗补充血容量方式：输血、输液纠正休克及电解质失衡即刻配血，出血量大时可提供浓缩红细胞，保持血容积>30%建立输液管道或中央静脉管道补液：平衡液体、如失血量达全身总血量20％，应输注右旋糖酐，血浆代用具，晶体与胶体百分比3：122-第22页上消化道出血患者

输血指征血红蛋白<70g/L,收缩压<90mmHg，如收缩压<50mmHg,需加压输血，待血压恢复至80mmHg,则可调整输液速度90－150ml/h脉搏>120次/分大量呕血或便血大量输血后：补充钙（预防枸盐酸钠中毒）、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜血（避免高氮血）23-第23页上消化道出血患者

处理标准－控制出血药品止血插入肠胃减压管灌注加入去甲肾上腺素冰NS，凝血酶、垂体后叶加压素、血管收缩－止血去甲肾上腺素8mg＋1000西西水中分次口服西咪替丁Cimitidin400mgQ6-8IV24-第24页上消化道出血患者

处理标准－药品治疗出血维持胃酸PH处于5.5-7.0,提供：H2受体拮抗剂(H2-receptorAntagonist)Q4H：抑止抗组织胺与其受体结合，减少胃酸分泌及浓度雷尼替丁、西咪替丁Cimetidine“Tagamet”“Zantac”提供Antacid氢氧化铝、镁乳合剂:与H2受体拮抗剂交互使用（1h前，或2h后），避免影响吸取。质子泵阻滞剂：阻断质子泵，抑止胃酸分泌－奥美拉唑25-第25页上消化道出血患者

处理标准－内视镜治疗内视胃镜止血：电凝、激光、微波介入局部止血（MultipolarElectrocoagulaitonorHeater－ProbeTherapy）－1％去甲肾上腺素喷撒出血处止血26-第26页上消化道出血患者

处理标准－压迫止血血管栓塞止血InjectArterywithEmboli：胃动脉血管栓塞止血治疗（股动脉插管－胃动脉，进行造影栓塞止血(GelatinSponge)三（四）腔管压迫止血法：用于门静脉高压，进行食管、胃底气囊压迫胃底部粘膜下静脉止血27-第27页上消化道出血患者

处理标准－手术治疗20－30％出血患者需要手术治疗手术指征：大出血休克、8h内输血800西西或24h输血1500西西，血流动力指标不稳定者非手术治疗后再出血者压迫止血失败者数次反复出血者出血已控制，但病因需要手术者28-第28页上消化道出血患者

处理标准－手术治疗胃大部切除partialGastricResection：适用于多数溃疡出血者贯通缝扎溃疡底部出血动脉迷走神经干切断（Vagotomy）加胃窦切除或幽门成形术（Pyloroplasty）（见曹伟新编《外科护理学》第三版，P.226)29-第29页上消化道出血患者

护理措施－急性出血期严密检测出血发生及生命体征与意识变化避免患者耗氧及激动－避免活动不耐受维持呼吸道通畅，避免吸入异物窒息如出血，需要观测出血量及体征、电解质变化（呕吐、便血、抽吸）观测周围循环及循环量变化，血象情况确保输液及输血安全、及时，及静脉管道通畅使用观测合并穿孔危险体征：剧烈腹痛、腹部如板僵硬、休克体征30-第30页上消化道出血患者

三（四）腔气囊管护理食管引流管胃管食管囊管胃囊管需要分别标示，及有没有漏气,胃囊注气150－200西西，内压为50mmHg，使之压迫胃底部曲张静脉，如未能止血，再使用食管囊注气100西西（40mmHg）压迫食管下段曲张静脉，食管引流管及胃管接负压抽吸观测出血。31-第31页TheMinnesotaTube:UseandCareinBleedingEsophagealandGastricVarices

Greenwald,GastroenterologyNursing

2023,27(5),P.

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三（四）腔气囊管护理

定期测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血每12－二十四小时，气囊应放松牵引，放气15－30分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物33-第33页上消化道出血患者

护理评价患者出血停顿，恢复正常生命体征活动耐受力增加活动时无晕厥