中枢神经系统真菌感染

2023/10/10中枢神经系统真菌感染

第1页2023/10/10概述近年来，中枢神经系统真菌感染发生率有逐渐增高之趋势，HIV感染、长期激素和免疫抑制剂应用、糖尿病、环境原因以及人口老龄化等均是真菌感染高危原因。颅内真菌感染诊断治疗往往较为困难，预后较差，是中枢神经系统感染控制难点，第2页2023/10/10病原菌及感染途径颅内感染最常见真菌有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌、酵母菌、奴卡氏菌及组织胞浆菌等。第3页颅内感染可分为弥漫性感染和局灶性感染，前者主要体现为脑膜炎，多见于新型隐球菌、白色念珠菌、粗球孢子菌和荚膜组织胞浆菌;后者主要呈肉芽肿、脓肿样变化，常见致病菌为曲霉菌属、念珠菌属、接合菌亚纲和某些暗色菌属。2023/10/10第4页在神经外科领域，丝状真菌尤其是曲霉菌引发脑脓肿和肉芽肿更为常见，也多需要外科干预。2023/10/10第5页临床体现真菌感染临床体现可分为两大类：一是由脑膜炎、脑膜脑炎等引发弥漫中枢神经系统症状，最常见临床体现是发热和颅高压症状;二是由真菌感染后占位性病变所致局灶性神经缺损症状。2023/10/10第6页霉菌性感染很少引发单纯脑膜炎体现，大都伴有肉芽肿或脓肿，常见于30～50岁之间，其症状连续时间根据病情进展程度和诊断及时是否各异，从数天到数月、数年不等。2023/10/10第7页临床症状大体分为3类:1)颅神经和颅底骨壁受累体现，患者多伴有鼻窦炎、乳突炎、眶周炎等原发病症状;2)局灶性神经缺损症状，临床体现与占位病变部位有关;3)中风样症状，主要体现为突发轻偏瘫，此种症状少见。2023/10/10第8页除此之外，患者尚有颅内压增高、癫痫和感觉异常等症状。发热在本病患者中很少见或仅仅体现为低热，有统计发觉发热在曲霉菌感染患者中仅占10%～31%左右。颅内真菌感染临床体现无特性性，常规抗感染、抗结核治疗效果不佳时要考虑到此病也许。2023/10/10第9页诊断中枢神经系统真菌感染诊断较为困难，需将病史、流行病学、基础疾病、临床体现、影像学体现和各项试验室检查成果等综合分析，脑组织或脑脊液标本中找到真菌仍然是诊断金标准，但只有1/3～1/2患者脑脊液培养阳性。2023/10/10第10页试验室检查脑脊液常规及生化检查:患者颅内压多升高，细胞数和蛋白含量增高，葡萄糖和氯化物正常或稍低。但不具有特异性，有时曲霉菌感染患者脑脊液检查能够为正常。脑脊液病原学检查:包括涂片镜检和脑脊液培养，在菌量较大或感染急性期脑脊液涂片可在镜下发觉特性性菌丝或分生孢子，但阳性率非常低。脑脊液培养阳性率亦较低。2023/10/10第11页免疫学检查:免疫办法直接检测脑脊液中真菌细胞壁和胞浆抗原是诊断侵袭性真菌深部感染最直接办法。①曲霉半乳甘露聚糖检测(GM试验):半乳甘露聚糖是曲霉菌丝壁上特异热稳定多糖抗原，此法可特异性反应曲霉感染，但假阳性率较高。②(1，3)-β-D-葡聚糖检测(G试验):除隐球菌、接合菌外，所有真菌细胞壁上都具有(1，3)-β-D-葡聚糖，此法可确定真菌感染。将GM试验和G试验同步检测，可提升对曲霉菌检测敏捷度和特异性。2023/10/10第12页③抗体检测:脑脊液中抗体数量远大于抗原本身，且不受经验性抗真菌治疗影响，因此其检测受到关注。但抗体检测不易辨别活跃期感染和陈旧性感染。目前研发某些新办法能够甄别是否为活跃期真菌感染，因此抗体检测有望成为一种新诊断办法。2023/10/10第13页分子生物学检查:此法主要是针对真菌分子基因组DNA或RNA片段进行有关分析，但目前尚未广泛应用于临床，也是一项很有前程诊断办法。2023/10/10第14页5)影像学检查:对中枢神经系统真菌感染尤其是霉菌性感染最故意义影像学检查是CT和MRI。急性起病霉菌脓肿特性性影像学为T1低信号、T2高信号占位体现，有报道部分曲霉菌感染病例T2加权像可见在脓肿壁与中央坏死区之间呈环状不规则低信号，病理上是曲霉菌生长所必需铁质形成影像，低信号说明曲霉菌繁殖处于活跃阶段，此独特低信号对诊断颅内曲霉菌感染具有帮助。第15页增强时真菌感染脓肿病灶呈不规则、不连续厚壁环状强化，亦有学者将此“开环征”作为其特性体现。有学者以为出现颅内特性性影像后，即可开始经验性抗真菌药品治疗。2023/10/10第16页治疗中枢神经系统真菌感染治疗标准是有效控制致病危险原因、有效使用抗真菌药品和对真菌脓肿、肉芽肿等进行积极手术干预。2023/10/10第17页有效控制危险原因:积极提升患者免疫力;针对重症患者要及时拔除引流管、深静脉插管等潜在性感染源，对眼眶和鼻窦旁感染灶进行外科治疗，并用抗真菌药品充足冲洗窦腔。2023/10/10第18页有效使用抗真菌药品:目前常用抗真菌药品有5类，其中大部分是针对真菌胞壁、胞膜成份起作用:像多烯类、唑类、丙稀胺类和棘球白素等，以5-氟胞嘧啶为代表嘧啶类抗真菌药，主要是通过阻断DNA合成，抑制其代谢而起到抗真菌作用。2023/10/10第19页2023/10/10第20页最新研究表白：两性霉素B联合氟胞嘧啶比单用两性霉素B能更加好改善新型隐球菌性脑膜炎生存率。而两性霉素B联合氟康唑并不能起到此作用。Combinationantifungaltherapyforcryptococcalmeningitis.NEnglJMed.2023Apr4;368(14):1291-302.2023/10/10口腔留学生第21页积极手术干预:手术治疗目标是诊断颅内曲霉菌病，但同步可起到治疗作用。常用外科2023/10/10第22页干预有下列几个①立体定向技术:主要被用作一种诊断伎俩，对于位置较深、功能区或者多发病变，通过针吸、活检可取得病变组织进行镜检、培养，从而明确感染详细病原菌。还能够通过此技术向病变部位注入合适药品来治疗颅内真菌感染。2023/10/10第23页②开颅手术:当怀疑颅内病变为真菌性包块，并且其位置易达、可根治性切除时，可行开颅病灶切除手术。然而当病变位于功能区时，根治性切除会造成显著神经功能缺损。③其他外科干预措施:脑积水患者需要放置脑室-腹腔分流管，真菌性动脉瘤患者需要在抗真菌同步，积极行手术夹闭或介入栓塞等，此类患者预后多不良。2023/10/10第24页预后中枢神经系