临床路径质量与管理

临床途径质量控制与管理南昌大学第二从属医院杨维兰2023年7月第1页主要内容一、临床途径概念、作用与意义二、临床途径质量控制管理关键步骤三、临床途径变异性分析四、基层医疗机构途径管理提议

第2页3临床途径（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指“由医疗、护理及有关专业人员在疾病诊断明确后来，针对某种疾病或某种手术制定具有科学性（或合理性）和时间次序性患者照顾计划。”关键是将某种疾病（手术）所包括关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确时间、正确地点，得到正确诊断服务，以期达成最佳治疗效果。

（一）临床途径概念

第3页门诊病历门诊检查门诊治疗复诊病历门诊复诊患者一般资料手术病史、体检术前评定药物入途径标准选择治疗方案出院标准变异及原因分析诊断病案首页入院统计初次病程三级查房病程统计术前小结知情同意手术统计麻醉统计住院出院小结（死亡资料）住院检查重点医嘱主要护理工作标准住院流程临床途径表单出院住院流程＋表单（二）临床途径内容第4页医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生乙医生丙病人临床途径实行诊断服务全程控制临床途径方案规范医疗服务提升医疗质量确保医疗安全控制医疗成本减少资源挥霍取得最佳服务减少住院天数传统诊断模式和临床途径管理差异（三）实行意义

第5页

美国ProvidenceMedicalCenter骨科从1995年对全关节形成术(totalkneearthroplasty，TKA)病例进行临床途径管理，使用前与使用后相比:平均住院日从5.1天降到3.2天。使用止血带时间从61分钟降到56分钟，平均医疗费用减少了$l，063，感染率没有增加，松动率减少了37%。66（四）国外应用效果

第6页主要内容一、临床途径概念、作用与意义二、临床途径质量控制管理关键步骤三、临床途径变异性分析四、基层医疗机构途径管理提议第7页

实行临床途径管理和单病种质量控制作为推进医院医疗质量连续改善重点项目

在我国CP管理已不是医院自主行为而已变成了政府主导管理行为(一)CP政府主导管理行为第8页卫生部办公厅有关深入加强临床途径管理试点工作通知

卫办医政函〔2023〕574号对于符合进入临床途径标准患者，达成入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%目标。第9页卫生厅有关文献第10页卫生部有关文献第11页《临床途径管理试点工作评定方案》（卫办医政发〔2023〕56号建立以医疗质量、医疗安全、医疗服务、患者满意度、医疗效率和费用控制等为主要内容综合评定机制不停完善医院和科室绩效考评制度科学引导医务人员开展临床途径管理工作第12页（二）重点考评指标

质量安全指标1.效率指标--平均住院日2.医疗质量与医疗安全指标（1）死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率（2）治愈及好转率3.加强反抗菌药品合理使用管理-预防性抗菌药品使用率第13页（二）重点考评指标

卫生经济学指标。1.加强对单病种总费用监控。2.加强对重点科室医疗费用监控。对心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材使用进行管理。第14页2023年江西省推进基本诊断途径管理工作方案变异率控制在20%以内

建立途径管理监测评价制度，重点监测进入途径病例数、变异数、入组率、完成途径病例数等基本指标。

建立以途径管理质量和数量为对象绩效考评制度，主要考评实行性途径规范性、入径病例数和完成规范度、医疗质量安全、对口帮扶、双向转诊和定额付费改革情况。

第15页（三）临床途径实行流程第16页（四）PDCA用于临床途径管理17途径制定阶段(do)

评价改善阶段(action)

计划准备阶段(plan)

实行阶段(check)1234控制好关键步骤---途径管理出成效1.监控指标评定2.经济学分析评定3.反馈与改善1.信息化2.组织体系3.有关文献和制度实时监控变异分析质量控制1.病种选择2.培训计划3.评定方案第17页（五）过程步骤质控内容.实时监控：

搜集、统计实行中问题变异分析：是途径管理重点

依从性分析第18页（六）过程和效果评价内容

过程评价内容包括：制度制定途径文本制定途径实行统计途径表单填写途径变异分析

非手术患者临床途径实行效果评价内容：病情严重程度、主要药品选择、并发症、住院天数、住院费用、药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。手术患者临床途径实行效果评价内容：预防性抗菌药品应用类型和天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、术前住院天数

第19页（七）终末步骤质控内容1.质控指标：平均住院日、诊断效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等2.分析评定内容：入组率、入组后完成率、工作覆盖率、疗效、费用及成本3.满意度调查：医务人员、患者4.及时反馈，提出连续改善措施并有效第20页（八）临床途径管理评定表医院临床途径管理评定表.doc单病种有关非特异性指标评定表.doc患者满意度调查表.doc第21页（九）每个月常规统计病种评价有关指标数据《2023年江西省推进基本诊断途径管理工作方案》乡镇卫生院每七天组织对本院途径工作开展情况分析评定每个月报送月报表每季度上报详细季报表第22页（十）实行难点---依从性差第23页依从性低原因问卷抽查成果原因占比对临床途径主要性结识不足，无所谓80％操作不纯熟78％忘掉医嘱78％步骤繁琐，增加临床工作量60％忘掉途径30％我行我素，不听指挥20％新来员工不理解14％对临床帮助有限10％途径设计缺陷5％第24页评价指标：依从率，依从率＝第25页（1）建立共同需求（2）成立强有力领导架构（3）制定远景规划并加以宣传（4）消除阻力并形成协力（5）连续实行并关注细节（6）奖励积极参与途径员工（7）培育内部实行途径骨干（8）实行经验制度化标准执行:执行力是关键：

1、全员行为习惯变化——难！2、流程管理变革八步法：

第26页主要内容一、临床途径概念、作用与意义二、临床途径质量控制管理关键步骤三、临床途径变异性分析四、基层医疗机构途径管理提议第27页（一）临床途径变异定义临床途径变异是指患者在接收诊断服务过程中，出现偏离临床途径程序或在根据临床途径接收诊断过程中出现偏差现象。第28页（二）变异原因病人原因医务人员原因医院系统原因社会原因第29页（三）变异分类变异可控变异系统变异医务人员变异不可控变异病人的变异30第30页按起源分类与患者有关变异个体差异心理差异病情情况医院感染情况其他原因与医务人员方面有关变异工作态度医护技术水平医患交流技术医护人员生病等原因与医院系统有关变异各个部门之间沟通、协调障碍人员设备不足等问题第31页按性质分类正性变异有助于病人疾病早日康复，对于这一类变异应分析产生原因，得到对改善诊断护理行为启发和启示。负性变异分析是可控变异还是不可控变异，对于可控负性变异要分析其原因，根据产生原因进行针对性改善第32页（四）变异统计单变异统计单姓名：性别：入院时间：住院号：病区：床位：护士长署名：主治医生署名：日期原因*对住院日影响护士署名住院医生署名主治医生署名专管员署名*原因：A.病人／家属原因A1 病情变化(含并发症)A2 入院即合并有其他疾病A3 要求其他治疗(或会诊)A4 无法配合医护指导A5 其他______________B.医生／护士原因B1 医嘱延迟B2 执行医嘱延迟B3 会诊延迟B4 主治医师决定手术耗材B5 主治医师决定药品B6 其他______________C.系统原因C1 设备故障C2 排定之检查(验)延迟C3 检查(验)报告延迟C4 手术室排刀问题C5 没有合适病床供转出使用C6 部门休假致延迟C7 其他______________D.出院计划原因D1 病人／家属回绝出院安排D2 家属无法依预出时间接病人出院D3 经济问题不愿接病人出院D4 其他______________第33页（五）变异处理变异处理应当遵循下列步骤：

（一）统计。变异情况统计在途径表中

（二）分析。分析变异原因制定处理措施

（三）报告。

实行小组报告变异原因和处理措施，并提出处理或修正变异办法。

（四）讨论。科内讨论，找出变异原因，提出处理意见，或组织专家重点讨论。第34页变异情况质控管理：统计（途径表中）交接班（与科室有关人员交换意见）搜集（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）诊断工作与途径改善35（六）变异情况质控管理第35页（七）变异处理举例急性ST段抬高心肌梗死临床途径实行变异分析.第36页45例STEMI进入途径管理患者中，24例（53.3%）能够按照临床途径表实行，没有出现任何变异；21人（总人数46.7%）在执行途径过程中发生了24人次多种原因变异。24人次变异：

患者原因造成共有14人次，占总变异数58.3%，

医院系统变异6人次，占变异总数25%，

医护原因而出现变异4人次，占16.7%第37页表1变异原因统计变异原因原因人次医护原因医师沟通原因造成再灌注时间超出途径要求时间4患者原因经费方面原因造成再灌注时间超出途径要求时间2等候家属沟通签字造成再灌注时间超出途径要求时间3连续低血压而延迟转出CCU2心衰发作而延迟出院2要求延迟转出CCU1要求延迟出院2等候再次PCI而回绝出院2系统原因缺乏途径中必须检查设备5DSA设备检修1第38页STEMI临床途径执行变异性质分析未发生提前转出CCU或提前出院等正性变异。负性变异18人次，占总变异人次40%；可控性变异10人次，占总变异22.2%，第39页表2变异性质分类统计成果变异原因原因人次正性变异0负性变异再灌注时间延迟9CCU滞留时间延长3出院延迟6可控性变异缺乏途径中必须检查设备5医师原因造成再灌注延迟4DSA设备检修1第40页最主要变异出自三个关键时机：

病人进入医院到实行再灌注时间（开始溶栓时间在就诊后30分钟内或者实行急诊PCI手术在就诊后90分钟内）

转出CCU时间

出院时间其中最主要是实行再灌注时间患者方面——造成5例次患者未能按时实行再灌注医务人员——造成4例次患者未能及时实行再灌注仪器设备——造成1例次患者未能及时进行再灌注第41页变异原因分析病人原因引发变异原因中，医疗费用是一种连续影响途径实行主要原因患者原因造成变异产生原因还与患者病情有关，主要见于高危病人，本身病情重，术后出现低血压低心排、心力衰竭等，CCU停留时间延长。个别病人由于恐惧心理，不愿转出CCU，以为住在CCU内“保险”，既使病情稳定，也不愿转出CCU，延长了CCU停留时间也推迟了出院时间。第42页改善措施医护人员方面变异中，主要原因是由于急诊科部分医师没有能够及时与心内科医师取得联系，未将患者直接送入导管室而是先将患者送经了CCU后再由心内科医师决定再灌注治疗，而延长了再灌注时间，使患者未能在就诊30分钟内进行溶栓或者在90分钟内实行急诊PCI手术，而出现了变异。改善：1、培训急诊医师2、心电图