婴儿胆汁淤积症

婴儿胆汁淤积症1第1页婴儿胆汁淤积定义一岁以内包括新生儿期出现黄疸总胆红素<85umol/L（5mg/dl），结合胆红素>17umol/L（1mg/dl）总胆红素>85umol/L，结合胆红素>20%第2页活产婴儿发病率为1/2500～1/5000之间肝内胆汁淤积性肝病和胆道闭锁是引发小儿慢性肝病最常见原因，也是小朋友肝脏移植主要指征第3页4胆汁淤积病理生理及临床特性毕脱斑、上皮角化脂蛋白X血肝、脾肠潴留/反流胆红素胆酸粪便变白胆红素（直胆为主）黄疸胆酸瘙痒、肝毒性胆固醇黄色瘤磷脂肝细胞、胆管内胆汁淤积肝细胞坏死、巨形变肝、脾肿大肝功能异常恢复进行性肝病（胆汁性肝硬化）门脉高压腹水出血脂肪吸取不良脂溶性维生素缺乏AD佝偻病、手足搐搦症K出血、凝血酶原时间延长E神经肌肉退行变肝功能衰竭胆汁淤积（胆汁减少）第4页5婴儿胆汁淤积症病因谱感染性疾病

胆管疾病遗传代谢性疾病病毒性胆管病

PFIC1、2、3型巨细胞病毒等胆道闭锁良性复发性胆汁淤积肝炎病毒胆总管囊肿

Citrin缺乏症梅毒、HIV

Alagille综合征囊性纤维化细菌性和寄生虫性

Caroli病垂体功能低下细菌性脓毒血症新生儿硬化性胆管炎酪氨酸血症尿路感染等其他尼曼-匹克病毒性作用胆石症半乳糖、果糖血症药品粘稠胆汁肝糖原累积症肠外营养肿瘤/占位

α1抗胰蛋白酶缺乏铝胆酸合成障碍第5页临床体现在新生儿期或婴儿期出现黄疸病程中粪便颜色浅黄或白色肝脏肿大或质地异常血清总胆红素值增高，以直接胆红素为主血清胆汁酸浓度升高部分患儿还伴有皮肤瘙痒、营养不良等体现第6页一般体现消化道症状：食欲异常、恶心呕吐、腹胀腹泻等营养障碍：增重不抱负，甚至营养不良脂溶性维生素缺乏（胆汁淤积所致）贫血（缺铁；VitE缺乏或免疫性溶血）第7页伴同征象——有助病因诊断神经系统损害：如智力低下、肌张力降低、肢体瘫痪、惊厥等先天畸形眼部病变生化代谢紊乱：如低血糖、乳酸中毒、高脂血症、高氨血症右上腹扪及包块：胆总管囊肿第8页胆汁淤积并发症脂溶性维生素吸取障碍营养不良感染胆汁性肝硬化门脉高压、腹水、出血肝功能衰竭第9页胆道闭锁一种进行性肝外胆道系统病变，可同步累及肝内胆管1/3婴儿胆汁淤积是由胆道闭锁所致，是最常见原因之一自然病死率接近100%，不治疗很少活过2年亚洲国家发病率显著高于西方国家及时诊断，早期行Kasai手术可改善预后第10页11CITRIN缺陷造成新生儿胆汁淤积症(NEONATALINTRAHEPATICCHOLESTASISCAUSEDBYCITRINDEFICIENCY,NICCD)常染色体隐性遗传病7q21.3上SLC25A13基因突变SLC25A13基因编码蛋白为citrin（柠檬素），此蛋白同步参与能量、氨基酸、糖和脂代谢过程，缺陷时造成临床体现多样第11页12CITRIN缺陷造成新生儿胆汁淤积症主要为新生儿期或婴儿起病肝内胆汁淤积症、可伴有肝大、肝脂肪变性以及由于肝功异常和代谢异常引发多种生化指标异常。可筛查发觉高瓜氨酸血症，高酪氨酸血症和丙氨酸血症等也可因低蛋白血症、出血倾向凝血障碍、溶血性贫血、低血糖惊厥、水样腹泻和嗜睡等就诊。质谱分析可见特性性氨基酸异常，如瓜氨酸、蛋氨酸及苏氨酸等升高。需基因检测确诊。第12页13多数患儿可自然或经饮食治疗后缓和严重病例也许早期发展为肝功能衰竭导致死亡，或需要肝移植（3/160)部分患儿能够后发展为致命性成人期Ⅱ型瓜氨酸血症(adult-onsettypeⅡcitrullinemia,CTLN2）早期诊断非常必要。CITRIN缺陷造成新生儿胆汁淤积症第13页诊断问询病史:包括黄疸发生时间及黄疸演变(黄疸出现后连续、消退、增加或消退后又复升)黄疸伴随症状(有没有发热、恶心呕吐、纳差、皮疹等)妊娠史、饲养史、生长发育史、用药史及家族史等；第14页诊断体格检查:注意黄疸程度、神志、有没有皮疹及抓痕、皮肤出血点及淤斑有没有特殊面容、心脏杂音、肝脾肿大及质地注意观测每日粪便颜色第15页诊断血生化病原学(血CMV-IgM，CMV-IgG，尿CMV等)遗传代谢病筛查基因检测肝胆超声检查：观测有没有胆囊，若有胆囊，观测进食前后胆囊大小变化，肝门处有没有纤维块，有没有胆总管囊肿等动态连续十二指肠引流：观测十二指肠引流液颜色(黄、浅黄、白色)及十二指肠液胆汁生化检查第16页诊断核素肝胆显像：评定肝摄取和排泄功能，注意肠内有没有放射性物质磁共振胆管成像：观测有没有胆囊，胆总管、肝总管有没有成像肝穿刺行肝脏病理学组织学检查：评定有没有胆管增生及门脉纤维化根据手术诊断为胆道闭锁第17页胆汁淤积性肝病治疗

病因治疗护肝治疗利胆治疗营养治疗外科手术治疗第18页病因治疗感染引发胆汁淤积性肝病，则应针对病原进行治疗，例如巨细胞病毒有关性胆汁淤积等，可应用更昔洛韦治疗肠外营养引发胆汁淤积性肝病则应通过逐渐减少肠外营养使用改善症状citrin缺乏引发肝内胆汁淤积性肝病则应通过无乳糖奶粉使用改善患儿一般情况等第19页护肝治疗括促进肝脏解毒功能药品如谷胱甘肽、葡醛内酯等促进肝细胞再生药品，如促肝细胞生长因子多烯磷脂酰胆碱等，以及门冬氨酸钾镁、异甘草酸镁以及甘草酸二铵等。第20页利胆治疗熊去氧胆酸作用机制主要为促进内源性胆汁酸排泌并抑制其吸取，变化胆汁组成，加强胆汁流动性，从而改善胆汁淤积保护肝细胞膜、抗炎、抑制细胞凋亡等作用第21页营养治疗主要是促进生长发育，减少与胆汁淤积有关并发症合适营养供应对肝脏修复极其主要。若营养供应过多与不足都对肝脏不利，在无肝性脑病时应给予足量热卡和蛋白质对无肝性脑病患儿蛋白质为1.0～1.2g／(kg·d)，有肝性脑病时蛋白质为0.5～1.0g／(kg·d)脂肪：选用中链甘油三酯第22页营养治疗对某些先天性遗传代谢疾病如酪氨酸血症患儿应给予低苯丙氨酸、低酪氨酸膳食半乳糖血症患儿应停乳糖膳食，改无乳糖奶粉，同步应避免含乳糖水果和蔬菜适量脂溶性维生素第23页手术治疗主要包括部分胆汁分流术、腹腔镜探查、胆道造影术和胆道冲洗术等对于难治性胆汁淤积患儿以及预后差、起病急、病情重患儿可考虑肝移植第24页食物过敏性胃肠疾病25第25页8种主要食物过敏原90%FishShellfishWheat第26页食物过敏原

牛奶ß-乳球蛋白61%ß-乳清蛋白酪蛋白65%r-球蛋白…..鸡蛋卵清蛋白卵粘蛋白卵转铁蛋白……第27页每种食物也许包括几个独特变应原大部分食物变应原易被加热、烹饪或其他办法破坏，如苹果变应原；某些食物变应原对烹饪过程和机体消化过程有一定抵抗性，如鸡蛋、鱼变应原。少数食物变应原能够在油中发觉，如豌豆、大豆、芝麻籽和鱼肝油等。第28页食物过敏经常与花粉过敏有交叉反应对桦木花粉过敏患者对苹果、榛子、桃子、杏树、樱桃、胡萝卜、芹菜等水果和蔬菜过敏对艾蒿花粉过敏患者也对伞形科蔬菜如芹菜根、茴香、胡萝卜、欧芹和香料等过敏对豚草过敏患者在吃了香蕉和西瓜后也许出现同样过敏症状第29页사)KPTA食物过敏种类亦存在地域差异

北欧和北美沿海地域贝壳类食物过敏较多花生过敏则在美国比较常见，近年逐渐扩大到欧洲地中海地域则以椰壳类水果过敏多见第30页发病机制IgE-mediatedNon-IgE-mediated属于I型变态反应，常在进食后数分钟内出现症状，能够累及皮肤、呼吸道、消化道，这些症状经常同步出现，但无特异性包括了IgG、免疫复合物及细胞介导免疫反应等多种机制，常于进食后数小时或数天后出现症状第31页食物过敏临床表型皮肤

荨麻疹特应性皮炎疱疹样皮炎血管性水肿呼吸系统哮喘鼻炎消化系统胃肠道过敏反应小肠结肠炎恶心、呕吐、腹泻嗜酸细胞性食管肠病腹部痉挛性疼痛嗜酸细胞性胃肠炎直肠结肠炎花粉热乳糜泻全身性过敏性休克IgE介导非IgE介导第32页FOODPROTEIN-INDUCEDPROCOTITIS起病早，出生3个月内大多牛奶蛋白过敏，30%同步伴有豆奶过敏过早添加牛奶，尤其在患胃肠炎后腹泻、便血、生长发育正常偶有呕吐、荨麻疹注意与感染性腹泻、坏死性小肠结肠炎鉴别第33页FOODPROTEIN-INDUCEDPROCOTITIS便常规、便潜血、便培养SPT/RAST（-）祛除敏感食物72h便血消失，再次摄入后又出现便血肠镜及活检：大肠末端水肿、粘膜及粘膜下层嗜酸细胞浸润第34页FOODPROTEIN-INDUCEDPROCOTITIS母乳饲养：继续母乳饲养，母亲饮食祛除牛奶及豆类食品混合或人工饲养：

-深度水解配方

-氨基酸配方第35页对食物过敏诊断和评定病史

-理解食物过敏临床体现

-理解与食物过敏相同疾病临床体现化验检查

-外周血嗜酸细胞计数

-过敏原试验（皮肤点刺、体外sIgE）

-食物剔除试验

-食物激发试验第36页食物激发试验开放式牛奶滴在嘴唇若15分钟后无反应

-口服牛奶

-逐渐加量，每30’增加0.5-1.0-3.0-10-30-50-100ml观测2h第2周每天最少进食牛250ml双盲抚慰剂对照诊断食物过敏“金指标”主要用于

-几个食物同步被怀疑为过敏原且sIgE(+)，为减少患者禁食种类

-高度怀疑某一过敏物但无sIgE抗体证据

-非IgE介导型食物过敏者激发一旦出现症状，立即停顿，注意观测迟发反应第37页食物过敏诊断IgE介导非IgE介导详细病史（进食史）过敏史/家族史外周血/粪便Eos生化检查SPT（+）sIgE（+）食物激发/回避试验详细病史（进食史）过敏史/家族史外周血/粪便Eos生化检查SPT（-）sIgE（-）消化道内镜食物激发/回避试验第38页食物过敏治疗IgE介导

-食物回避、激素非IgE介导

-母乳

-深度水解蛋白配方奶

extensivelyhydrol