经皮肾穿刺手术

经皮肾穿刺手术PercutaneousnephrooperationPNO夏焱森1可编辑ppt经皮肾穿刺手术㈠概述：

经皮肾穿刺手术percutaneousnephrooperation,PNO,包括三部分：经皮肾穿刺造瘘术Percutaneousnephrostomy.PCN经皮肾穿刺（碎石）术Percutaneousnephrolithtomy,PNL经皮肾穿刺活检术Percutaneousnephrobiopsy,PNB2可编辑ppt

☆PCN径路一般是由第十二肋下侧后方皮肤、后腹壁、肾实质及拟定的肾盏进入集合系统，然后置管引流尿液的一种技术和治疗手段。☆PNL是通过PCN所创设的通道，经由X线荧光透视监控或肾镜直视之下，借助取石或碎石器械达到去除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。3可编辑ppt☆PNB径路一般是在背部第十二肋缘下0.5~1.0公分，距脊柱中线6.5~7.5公分处，穿刺至肾脏下极实质内，即至肾下盏到下极边缘的中点或肾外缘内1.0公分处的肾实质内，然后通过特制的切割或抽吸针具，获取组织，进行活体组织检查的一种诊断技术。※PNO萌芽於四十年初期，1944年，Alwall曾试行在肾脏病患者中作PNB,然而PNO应用於临床则是五十年代初期

4可编辑ppt※PCN的问世为Goodwin所开创。1955年，Goodwin首次采用Trocar技术作了PCN的初步工作。1965年，Bartley率先采用X线荧光透视引导Seldinger法穿刺。1976年，pederson引入超声穿刺技术。※PNL的发展过程大致可分为X线荧光取石技术，肾镜直视取石技术和超声、液电等碎石技术三个阶段。1976年，Fernstrom等最先报道通过PCN所创设的通道在X线荧光透视下套石成功。5年后，Alken等试行在肾镜直视下取石技术，同时初步显示了超声碎石PVL在PNL中的重要作用。1983年,clayman等又在PCL中应用液电碎石EHL获得成功。此后便发展、提高。5可编辑ppt※PNB於五十年代初应用於临床。我国学者们在开展PNB方面起步较早，1958年赵魁丹、周慧英等即报道了PNB的临床应用。6可编辑ppt

=、解剖及要领

详细了解肾脏的解剖位置，肾内血管供应、分布及肾盏间彼此相互关系是成功施行PNO的必要前提。穿刺至肾实质或由肾实质穿刺进入拟定的肾盏至集合系统内，务必详细了解肾脏的血管供应及其分布以避免血管损伤。

示意图1

（下页）

7可编辑ppt8可编辑ppt肾血管的解剖：

示意图1、2（a、b）9可编辑ppt图3a.图3b图4a.图4b

BRODEL切线（图2.b）

肾脏供血分段：示意图3（a,b）,图4(a,b)所示

10可编辑ppt(二)肾盏的应用解剖：

肾盏的排列：

示意图5所示11可编辑ppt图6图7肾盏的类型：分为Brodel型和Hodsom型两种（示意图6、7所示12可编辑ppt13可编辑ppt

（三）应用解剖要领：

*1、肾脏是腹膜后位器官，其冠状切面与人冠状切面后方成30°～40°角.*2、由第十二肋上穿刺可能损伤胸膜,而第十二肋上穿刺应严禁采用.*3、穿刺径路应由Brodel切线处肾实质肾盏—漏斗结合处进入集合系统。*4、穿刺后组肾盏不易损伤进入前组肾盏的通道，反之亦然。14可编辑ppt

三、器械介绍：

（一）PCN必备器1、导引系统：超声或X线荧光透视导引装置。2、PCN器械。3、引流导管。15可编辑ppt（二）PNL必备器械1、C臂的X光机。2、肾镜。3、取石器械部分：可分为硬性和可曲性两类。4、碎石器械部分：汽压弹道碎石机（EMS），钬激光碎石机，SwissLithoclasMaster等。5、其他：如压力灌注泵等。16可编辑ppt

（三）PNB必备器械：

主要是穿刺针。常用的有：

1、Menghini型穿刺针（图8）2、Jru-cut型穿刺针（图9ab）17可编辑ppt18可编辑ppt㈣pcn⑴适应症：1.解除上尿路梗阻和感染。2.姑息性经皮尿流改道。3.治疗膀胱以上尿瘘或输尿管狭窄。4.术前肾功能评估。5.PNL的术前准备。19可编辑ppt

㈡禁忌症：

1.出血性素质2.极度肥胖或严重脊柱后凸畸形。3.高位肾伴有肝大或脾大。4.小的肾内型或分枝型肾盂。5.肾血管瘤。6.缺血性心脏疾患。7.严重高血压。8.未经纠正的糖尿病。20可编辑ppt

（三）术前准备：

血、尿常规化验，凝血功能测定，抗生素止血药应用等。21可编辑ppt

（四）手术要领：

1、麻醉选择：单纯PCN可局麻，拟行PNL准备者，常需过硬外麻醉或全麻。2、体位：一般选择完全俯卧或患侧垫高30°俯斜位。3、穿刺方法及要领：穿刺方法一般常用Seldingel法或Jrocalneedle法。穿刺点的位置是腋后线与第十二交点以下2公分或稍偏内，穿刺路径应是皮肤至收集系统的最短距离。如选择完全俯卧位，穿刺针应与手术台成45°～50°进针（示意图10）；22可编辑ppt23可编辑ppt如体位选择是俯斜卧位，穿刺针就与手术台垂直进针（示意图11）。24可编辑ppt

无论采用那种体位和方法穿刺，其穿刺针均应由后组肾盏进入肾盂。25可编辑ppt

（五）术后并发症：

1.出血2.感染3.引流管脱落或不通4.邻近脏器损失26可编辑ppt（六）术后处理：1、血尿。2、引流管。3、换管。4、感染。27可编辑ppt五、PNL（PCNL）（一）适应症：1、体瘦身健，直径1公分以下的孤立结石，位于轻度积水的肾盂或扩张的肾盏。2、较大的肾盂或鹿角状结石。3、ESWL术后残留结石或未被粉碎的结石。4、对于孤立肾或马蹄肾等结石，应由有经验者操作。28可编辑ppt（二）禁忌症：1、出血性素质。2、急性感染或肾结核。3、极度肥胖或严重脊柱后凸畸形。4、高位肾伴有肝大或脾大。5、小的肾内型或分枝型肾盂。6、肾血管瘤。7、缺血性心脏疾患。8、严重高血压。9、未纠正的糖尿病。10、安装心脏起博器而术中需要激光碎石LL等29可编辑ppt（三）术前准备：1、血、尿常规化验，尿液的细菌培养，凝血功能测定等。2、胸部平片、KUB平片和IVP检查。3、抗生素及止血药应用。4、配血备用。5、膀胱镜逆行插入输尿管导管。6、术前、术中给予利尿剂并输液150—200ml/h,加大泌尿量，以保证视野清晰。30可编辑ppt

（四）、手术方法及步骤：

麻醉后，先取截石位行术例输尿管逆行插管，在取俯卧位。由输尿管注入造影剂，在C臂X光机的定位下，选取10~12肋下腋后线和肩胛下角线范围内确定穿刺点，穿刺成功后，沿斑马导丝用筋膜扩张器扩张至F14~16，留置相应的Pele-away鞘，建立经皮通道后采用Wolf硬镜（F8-9.8）直视下，采用气压弹道碎石机（或）其他碎石动力系统击碎结石，同时利用灌注泵和逆行导管内的高压脉冲水流冲击碎石，较大的结石碎石可用异物钳夹出。术后常规留置F5~6双J管和F14~16肾盂造瘘管。术后1-2天复查KUB平片，了解手术效果。31可编辑ppt㈤术后并发症：1.出血2.感染3.结石残留4.引流管脱落或不通5.邻近脏器损伤32可编辑ppt㈥术后处理：1.出血2.结石残留3.引流管脱落或不通4.感染33可编辑ppt㈥PNB①适应症；1.肾病综合症2.结缔组织疾病3.急性发作的肾小管—间质疾病4.原因不明的蛋白尿5.肾移植反应：有下列情形者可考虑作PNB:⑴⑵⑶⑷⑸⑹6.急性肾炎综合症34可编辑ppt㈡禁忌症：1.终末期肾脏疾患2.对侧肾功能不良3.孤立肾或对侧已切除肾脏者4.多囊肾或肾脏囊性病变5.肾肿瘤6.肾脏感染性病变7.肝肾综合症8.肾血管瘤9.恶性不能控制的高血压10.出血性素质11.严重贫血，血容量不足，心功能不全者35可编辑ppt㈢术前准备1.仔细询问病史，了解有无出血倾向2.做好解释工作，消除病人恐惧心理，取得术中密切配合3.作好血、尿常规，凝血功能等检查；如有可能作KUB+IVP检查36可编辑ppt

㈣穿刺方法37可编辑ppt㈤术后并发症:1.血尿：占穿刺病例的88～90%2.肾周血肿：发病率0.5～1.5%3.腰痛4.低血压5.少尿6.感染7.肾盂撕裂：穿刺位