视网膜脱离手术

视网膜脱离手术方式选择邓纯川1整顿ppt第1页RD概念及发病率神经纤维层—色素上皮层分离，发病率0.05～0.1%青壮年多见，高度近视多见一眼发病，另眼5年内20～50%2整顿ppt第2页解剖视网膜是完成视觉功能主要组织之一，包括有视锥细胞、视杆细胞、双极细胞、神经节细胞以及完成视功能密切有关视网膜色素上皮细胞和视网膜血管等构造，发生在这一范围内多种病变，总称为视网膜病。3整顿ppt第3页4整顿ppt第4页正常视网膜构造内界膜神经纤维层神经节细胞层内丛状层内颗粒层外丛状层外颗粒层外界膜视锥、视杆细胞层色素上皮层脉络膜0.10.20.565整顿ppt第5页致病机理玻璃体液化液化腔周玻璃体浓缩变形区边缘VR粘连牵引6整顿ppt第6页急性玻璃体后脱离（PVD）牵拉力+眼内液流→马蹄形裂孔性视网膜脱离7整顿ppt第7页表现症状：①黑影漂动②片状黑影③视力下降④眼前闪光体征：①眼底：脱离、裂孔②眼压低③视野缺损8整顿ppt第8页RD分类裂孔性：视网膜变性、穿孔非裂孔性：

牵引性：外伤、PDR、Eale’s病、V出血后渗出性：炎症、肿瘤、妊毒症等9整顿ppt第9页RRD形成维持视网膜贴伏原因：①V支撑②眼内流体静压V-R-C③RPE粘多糖（细胞间质黏附分子）④RPE积极泵⑤RPE突与锥、杆细胞嵌合与RD有关三种力：①RPE-C抽吸力②V支撑力③眼内流体动力学10整顿ppt第10页RRD形成RRD原因：①视网膜变性、裂孔②玻璃体变性：液化、条索牵引

两种变性同时存在，缺一不可格子样变性：发生率10%，另眼50%20%格子样变性---裂孔玻璃体液化：细纤维减少，HA解聚，析出水，中央部开始。21～40岁，5%；60岁达80%玻璃体后脱离：视盘无皮质，黄斑少，基底部多，因此后脱离多见。50岁约53%，65岁以上超过65%其它：近视、眼肌运动、外伤、遗传因素等。11整顿ppt第11页RD诊断检查办法：1．间接眼底镜：3～4倍，倒像，全貌，立体感，照明度高。

2．直接眼底镜：16倍，正像，平面，细看后极部3.78/90D前置镜

12整顿ppt第12页RD诊断

检查办法三面镜：光线入角：0～10度1.中央镜：后极部30度内。角膜缘后，加压2.75度镜：30度～赤道部，13～1711～193.67度镜：赤道部～周围部10～158～174.59度镜：锯齿缘、前房角7～9

13整顿ppt第13页14整顿ppt第14页RRD诊断

检查办法寻找裂孔：1、裂孔形态：圆形、马蹄形、锯齿缘截离2、裂孔分布：颞上、颞下、鼻上、鼻下3、找裂孔办法：黑影出现与发展；脱离形态与裂孔所在位置密切有关15整顿ppt第15页16整顿ppt第16页RRD治疗治疗标准：①封闭裂孔：冷凝、电凝、光凝，垫压，填充，放液②解除牵引：环扎，玻璃体切割③减少眼内液体流动：眼内填充，术后休息④利用脉络膜抽吸力：抗炎、中药

17整顿ppt第17页RRD治疗治疗目标寻找并封闭所有裂孔神经上皮与色素上皮重新贴附消除或缓和玻璃体视网膜牵拉恢复屈光介质清楚尽也许小手术创伤尽也许少并发症尽也许多解剖和功能康复18整顿ppt第18页历史进程历史：23年代：Gonin,封闭裂孔、冷凝；成功率40～50%

50～60年代：Schepens,Custodis扣带、缩短、硅压70～90%

70年代后来：Machemer玻璃体手术90%以上19整顿ppt第19页玻璃体手术

兴起于20世纪70年代一种新型显微手术20世纪60年代美国kasner第一列玻璃体切割术伴随手术器械不停改善与经验积累，手术适应症不停扩大，在发达国家眼科中心，玻璃体手术仅次于白内障摘除人工晶体植入，成为第二位主要眼科手术。20整顿ppt第20页21整顿ppt第21页22整顿ppt第22页23整顿ppt第23页24整顿ppt第24页新进展巩膜扣带术＋玻璃体切割手术＋激光＋冷凝＋电凝白内障超声乳化＋玻璃体切割＋人工晶状体植入＋巩膜扣带术＋激光＋冷凝＋电凝。

AMD手术治疗：黄斑转位手术，CNV取出，视网膜移植。25整顿ppt第25页26整顿ppt第26页新进展高速玻璃体切割手术微创玻璃体切割手术（23，25G）免导光纤维玻璃体手术（OFFISS）重硅油应用

27整顿ppt第27页28整顿ppt第28页RRD治疗手术选择：

①简单病例：冷凝、硅压、放液：单个小裂孔，丛状裂孔，PVR-B级以内

②较复杂病例：冷凝、硅压、放液、环扎、眼内注气：

单个较大裂孔或多种裂孔、RD较广、星状皱褶、轻度V牵引，PVR-C1～C2

③复杂病例：冷凝、硅压、放液、环扎、PPV、膜剥离、眼内填充、光凝：多种复杂病例，PVR-C3～D329整顿ppt第29页传统手术方案巩膜扣带术—硅胶垫压双目间接检眼镜下巩膜外冷凝或术后光凝联或不联合环扎放或不放视网膜下液玻璃体内注气30整顿ppt第30页据文献统计非复杂型裂孔性视网膜脱离外路手术一次性视网膜复位率80%联合手术最后成功率90~95%31整顿ppt第31页存在问题术中并发症——巩膜破裂出血性或浆液性脉络膜脱离视网膜/脉络膜出血（可累及黄斑）医源性视网膜裂孔眼压波动（过高或过低）

损伤涡静脉32整顿ppt第32页术后早期并发症

——视网膜未能复位脉络膜脱离（出血性或渗出性）手术性散光继发性青光眼眼前节缺血，甚至坏死33整顿ppt第33页视网膜未能复位常见原因RPE功能下降，SRF吸取延迟赤道部较大或较不规则裂孔产生鱼嘴状位置较后或分布较散裂孔垫压不足遗漏较小或较隐蔽‘次孔’垫压不足以松解瓣缘牵引牵引继续发展产生新孔或旧孔复开34整顿ppt第34页术后晚期并发症

——术后PVR持久散光、轴性近视眼球运动障碍、复视、斜视、双目视障

黄斑水肿、黄斑前膜等硅胶排斥反应35整顿ppt第35页PVR高危原因术前PVR(尤B级、C级）玻璃体积血术前低眼压（10mmHg下列）术前合并脉脱网脱范围广较复杂撕裂孔广泛、过量冷凝等36整顿ppt第36页“较复杂”裂孔性视网膜脱离大小、形态、部位、数量较复杂裂孔—较大伴瓣缘牵引，形状较不规则，子午线走行较分散多发性裂孔，尤赤道前后分布且间距较大，或同步位于上下不一样象限裂孔位置特殊,如发展至赤道部后来,位于直肌止点下方，对应于涡静脉附近等合并一定程度玻璃体混浊或人工晶体等多种原因造成术前无法明确定位裂孔无晶体眼和人工晶体眼视网膜脱离37整顿ppt第37页38整顿ppt第38页39整顿ppt第39页40整顿ppt第40页41整顿ppt第41页新手术方案

——玻璃体手术（内路手术）玻璃体切割（PPV）尤其裂孔瓣周、变性区前及基底部玻璃体

近视网膜表面高速率低负压切割技术气液交换内路排放网膜下液手术显微镜直视下冷凝或眼内光凝空气或C3F8（12~18%）眼内充填42整顿ppt第42页优势体现彻底解除玻璃体视网膜牵拉彻底清除造成PV