病历质控门诊课件

病历质控报告2023.06.21到2023.07.20报告人：唐占军1第1页总纲PartI门诊病历质控情况PartII出诊病历质控情况

2第2页PartI

门诊病历书写率质控情况

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医师姓名王志宁刘鹏飞唐占军杨学干郭子龙+李金岭吴泽阳郭富珍王毅门诊数10624523718796280193213门诊病历数10421622010872153138181病历/门诊（%）98.1188.1692.8257.7575.0054.6471.584.976-7月份门诊病历书写情况：01总计门诊病历总数1192门诊病人总数1557病历书写率（病历/门诊）76.56%4第4页

医师姓名张建军庞骄阳唐占军杨学干郭子龙王毅郭富珍李南阳+吴泽阳门诊数360372462423496217359门诊病历数112+80*30229321029383170病历/门诊（%）53.3381.1863.4149.6459.0738.2547.355-6月份门诊病历书写情况：01总计门诊病历总数1709门诊病人总数3019病历书写率（病历/门诊）56.61%5第5页

门诊病人数及病历数对比图表：02门诊病历总数门诊病人总数病历书写率6-7月份1192155776.56%5-6月份1709301956.61%6第6页

门诊病人数及病历数对比图表：027第7页

存在问题：02门诊病历书写百分比较前深入提升，仍能未达成100%。8第8页

可喜进步：02大家对病历书写主要性结识逐渐提升，对电子病历保存位置了如指掌。新建立了打印保存纸质病历，有望提升门诊病历安全性。9第9页

对存在问题原因分析：0301急诊科患者群特殊，易出现患者扎堆就诊；看完病人即时完成病历困难。03存在未见患者，单纯开药、开单及出诊归来补药情况。02病历书写基本功差。10第10页

PartII门诊病历质控情况

01经数次院及科室培训、开会，我们思想意识正在逐渐提升。03重视院内医师工作压力大情况，逐渐调整工作构造，多某些书写及自检病历时间。02对院内医师行急诊科常见病有针对性培训、考评，以提升诊断水平。整改措施：0411第11页

PartII

出诊病历质控情况

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6-7月份出诊统计存在问题汇总表基本情况必填（缺现病史）心电图必做（内科）昏迷病人血糖必测生命体征必量查体必做据病情静脉通路必建病情交代必做数量（份）101183240百分比16.6718.3313.3%5%3.3%6.67%0备注出诊医师共12人，质控接诊统计共60份。13第13页

6-7月出诊统计问题数量对比图表

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6-7月出诊统计问题比率对比图表

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主要问题：01首位问题：现病史缺如，或者不详。内科病人心电图未做；抽搐、晕厥等患者未能建立静脉通路；存在未统计血压、心率情况；体格检查过于简单；病情交代及血糖监测做较好。16第16页

01对病历书写主要性结识不足，忽视某些步骤，如现病史书写。03我科多为流感人员，岗前培训不够细腻，对如何书写病历细节结识不到位。05旧有不良工作习惯未能及时改正。02有关心电图未做：1、家属回绝；2、出诊医师以为无必要做；3、需要尽快转运，没时间做。*04对新出诊统计要求，即“六个必做”知之不详。对存在问题原因分析：0217第17页

01经数次院及科室培训，出诊医师思想意识已经显著提升。03重点对年轻医师行急诊科常见病有针对性培训、考评，以提升诊断水平。05据病历书写情况，定期讨论，完善质控内容。02做好岗前培训，按照病历书写情况酌情定期再培训。04建立完善奖惩制度，提升医师对病历书写积极性。将质控成果及时反馈出诊医师，促其及时进步。整改措施：0318第18页

讨论：0401“体温缺如”算违反生命体征必量么？03“病情交代”怎做符合质控要求？02怎么把“据病情建