肾病综合征专家培训

肾病综合征

Nephroticsyndrome第1页概述凡是具有大量蛋白尿、高血脂、高度水肿，和低白蛋白血症这一“三高一低”体现者，均可诊断肾病综合征但肾病综合征本身并非一种疾病，仅一综合征而已必须进行深入诊断，明确详细疾病第2页大量蛋白尿低白蛋白血症浮肿高脂血症肾病综合征24h尿蛋白定量

3.5gALB30g/L诊断标准第3页病因原发性肾病综合征

原发于肾脏肾小球疾病继发性肾病综合征如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒有关性肾病、糖尿病肾病、骨髓瘤性肾病等第4页肾小球滤过屏障与蛋白尿形成孔径屏障毛细血管腔=阴电荷=中性分子

病理生理蛋白尿形成第5页肾小球滤过屏障与蛋白尿形成电荷屏障毛细血管腔包曼氏囊腔上皮细胞足突=阴电荷=中性分子蛋白尿形成第6页2、低白蛋白血症尿中大量丢失蛋白蛋白分解代谢增加蛋白摄入不足其他成份丢失：IgG、C3、ATIII等减少病理生理第7页3、水肿基本原因：低白蛋白血症肾素-血管担心素-醛固酮系统激活原发于肾内水钠潴留病理生理第8页返回第9页4、高脂血症肝脏脂蛋白合成增加低蛋白血症促使脂质合成增加血浆胶体渗入压减少是促发原因外周利用及分解减少LDL受体缺陷，造成LDL清除减少病理生理第10页原发性肾病综合征病理类型微小病变（MCD）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）膜性肾病（MN）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）第11页微小病变

病理光镜：基本正常免疫荧光：阴性电镜：脏层上皮细胞足突广泛融合

临床特点小朋友及老年多见少有高血压及肾功能损害容易缓和，复发率高，小朋友患者尤是疗效差着,也许为病理类型转化

第12页

微小病变第13页微小病变第14页系膜增生性肾炎病理光镜：系膜细胞及基质增生免疫荧光：IgA、IgG、IgM、C3在系膜区及毛细血管壁沉积电镜：系膜或内皮下电子致密物沉积临床特点我国多，肾活检50%，青年男性多见，50%病人有前驱感染并急性起病IgA肾病：几乎都有血尿，15%NS，非IgA系膜增生性肾炎：50%NS，70%有血尿NS者疗效与病变轻重有关第15页系膜增生性肾小球肾炎第16页系膜增生性肾小球肾炎第17页系膜增生性肾小球肾炎第18页系膜增生性肾小球肾炎第19页膜性肾病病理光镜：上皮下嗜复红蛋白沉积→钉突形成→晚期成链环状构造→基底膜增厚免疫荧光：IgG、C3血管壁颗粒状沉积电镜：上皮下排列整洁电子致密物临床特点好发于中老年男性，80%体现为NS血尿少见，常在5～23年后出现肾功能衰竭血栓并发率高早期膜性肾病治疗一般尚有效第20页膜性肾病病理模式图第21页膜性肾病免疫病理第22页

Ⅱ期膜性肾病第23页

Ⅲ期膜性肾病第24页系膜毛细血管性肾炎病理光镜：系膜细胞基质重度增生，插入内皮下成双轨征荧光：IgG、C3系膜区，血管壁颗粒状沉积电镜：系膜和内皮下见电子致密物沉积临床特点30%有前驱感染，30%AGNS，60%NS血尿及肾功能损害常见，50～70%C3连续减少疗效较差，进展快，易肾衰第25页系膜毛细血管性肾小球肾炎第26页系膜毛细血管性肾小球肾炎第27页系膜毛细血管性肾小球肾炎第28页局灶节段性肾小球硬化病理光镜：局灶节段性分布系膜基质增多，可伴有毛细血管闭塞及球囊粘连，对应小管萎缩，间质纤维化免疫荧光：IgM、C3在病变区团块状分布电镜：上皮细胞足突广泛融合临床特点好发于青少年男性，隐匿起病，主要体现为NS，75%有血尿，20%伴肉眼血尿，较早出现肾功损害和高血压。常伴肾性糖尿只有一部分较轻病人治疗有效第29页局灶节段性肾小球硬化第30页局灶节段性肾小球硬化第31页局灶节段性肾小球硬化第32页局灶节段性肾小球硬化第33页局灶节段性肾小球硬化第34页并发症感染血栓、栓塞并发症急性肾功能衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱第35页并发症感染营养不良、免疫功能紊乱、糖皮质激素应用造成临床体现可不显著是造成复发及疗效差常见原因第36页并发症血栓栓塞高脂、浓缩、利尿剂和激素应用、抗凝血酶Ⅲ减少肾静脉血栓常见血栓和栓塞与疗效和预后关系密切第37页并发症急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾小球病变轻微间质高度水肿急性肾小管坏死第38页并发症蛋白质及脂肪代谢紊乱白蛋白丢失免疫球蛋白丢失金属结合蛋白丢失内分泌素结合蛋白丢失药品结合蛋白丢失高脂血症第39页诊断确定肾病综合征存在确定病因确定病理类型判定并发症第40页鉴别诊断紫癜性肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病乙型肝炎病毒有关性肾炎第41页紫癜性肾炎

青少年多见典型皮肤紫癜关节痛、腹痛、黑便皮疹出现1～4周后出现尿变化第42页狼疮性肾炎

育龄期女性发热、皮疹、关节炎、内脏损害特异性抗体阳性第43页糖尿病肾病

多见于中老年多有十年以上糖尿病病史蛋白尿由少到多特性性眼底变化第44页肾淀粉样变性

多见于中老年是全身淀粉样变一部分累及心、肾、消化道等多需要肾活检方能诊断第45页骨髓瘤性肾病

多见于中老年骨痛、骨破坏血清单株球蛋白增高蛋白电泳M带及尿本周氏蛋白阳性骨髓学检查发觉浆细胞异常增生第46页乙型肝炎病毒有关性肾炎

多见于小朋友及青少年以蛋白尿或肾病综合征为主要体现多体现为不典型膜性肾病诊断根据:血清HBV抗原阳性肾活检切片中找到HBV抗原肾小球肾炎,排除其他继发性肾炎第47页治疗一般治疗对症治疗主要治疗（激素、免疫抑制剂）中药治疗并发症防治第48页一般治疗

严重水肿者，应卧床休息正常量蛋白质饮食充足热量脂肪以植物油为主水肿时应低盐饮食第49页针对水肿治疗利尿剂：排钾利尿剂、保钾利尿剂渗入性利尿剂：低分子右旋糖酐706代血浆，甘露醇，用后再用速尿提升胶体渗入压：白蛋白，血浆严重顽固水肿：超滤脱水、腹水回输第50页输入蛋白多于24～48小时内由尿中排出肾小球高滤过 肾小管高代谢肾病综合征应慎用有心脏病者慎用 心力衰竭传染疾病使用血浆制品注意事项影响激素疗效损害肾功能第51页减少蛋白尿治疗血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）血管担心素Ⅱ受体（AT1受体）拮抗剂（ARB）影响肾小球基底膜对大分子通透性减少球内压第52页糖皮质激素作用

抑制免疫反应抑制炎症反应抑制醛固酮、抗利尿激素分泌影响肾小球基底膜通透性第53页糖皮质激素方案

起始量足：1mg/kg，8～12W

减量迟缓：2~3W减本来剂量10%，减至20mg/d时，容易复发，慢！长期维持：10~15mg/d，维持六个月或更长时间开始顿服，维持量可隔日第54页糖皮质激素依治疗反应分型

激素敏感型激素依赖型激素抵抗型激素部分有效型各自深入治疗有所差异第55页糖皮质激素副作用感染高血压高血糖低钾血症骨质疏松及股骨头坏死消化道溃疡或出血精神失常柯兴氏综合征肾上腺皮质功能减退第56页细胞毒药品适应症

激素依赖型激素抵抗型激素部分有效型一般不做首选或单独用药第57页细胞毒药品环磷酰胺（CTX）最常用2mg/kg/d，口服或0.2/次，隔日静脉注射或冲击治疗：半月1次，每次2

天，每天8~10mg/kg(约0.4~0.6)

累积量6~8g，或150mg/kg第58页环磷酰胺副作用感染肝功能及血液系统损害脱发出血性膀胱炎性腺抑制第59页环胞素A3～5mg/kg·d，分2次服用用2~3个月后迟缓减量，疗程六个月至1年二线药品，用于激素，CTX均无效难治性肾病综合征停药容易复发目前应用较少细胞毒药品第60页环胞素A副作用肝肾毒性高血压高尿酸血症牙龈增生多毛第61页吗替麦考酚酯（mycophenolate,MMF）免疫抑制剂，二线用药抑制鸟嘌呤核苷酸典型合成途径，从而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成对于激素依赖型、激素抵抗型有效副作用可耐受价格昂贵第62页使用方法霉酚酸酯MMF起始量1～2g/d，3个月维持量0.5g/d，6～12个月MMF是一种治疗原发性肾病综合征较为安全、有效免疫抑制剂（目前经验）非首选，二线用药第63页中药治疗

辩证施治；脾肾两虚拮抗药品副作用雷公藤多苷

第64页疗效判定完全缓和（CR）：尿蛋白<0.3g/d，血浆蛋白复常，肾功能正常部分缓和（PR）：尿蛋白<2.0g/d或减少50％以上，血浆蛋白上升，肾功能好转无效：达不到部分缓和标准。第65页并发症防治感染血栓与栓塞血ALB<20g/L开始预防性抗凝治疗肝素华法令潘生丁尿激酶急性肾功能衰竭血透治疗基础疾病利尿碱化尿液蛋白质及脂肪代谢紊乱饮食治疗及必要药品第66页影响预后原因

病理类型较好：微小病变、轻度系膜增生、早期膜性肾病较差：重度系膜增生、晚期膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎临床原因临床不缓和并发症感染、血栓等