肾小球疾病医学课件

肾小球疾病

glomerulardisease河北医大三院肾内科河北省肾脏病研究中心刘茂东第1页第2页第二章肾小球病概述第三章肾小球肾炎第四章肾病综合征第五章IgA肾病参照书目：内科学（第七版）人民卫生出版社肾活检病理学邹万忠主编北京大学医学出版社原发性肾小球疾病临床和病理第一军医大学南方医院第3页第二章肾小球病概述定义临床分型、病理分型发病机制临床体现第4页定义相同临床体现（血尿、蛋白尿、高血压等）病因、发病机制、病理变化、病程和预后不一样主要累及双肾肾小球分为原发性、继发性和遗传性第5页原发性肾小球病临床分型急性肾小球肾炎acuteglomerulonephritis,AGN急进性肾小球肾炎rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN慢性肾小球肾炎chronicglomerulonephritis,CGN隐匿型肾小球肾炎（无症状性血尿或/和蛋白尿)latentglomerulonephritis(asymptomatichematuriaand/orproteinuria)肾病综合征nephroticsyndrome,NS第6页弥漫（diffuse）局灶（focal）球性（global）节段（segmental）第7页原发性肾小球病病理分型（WHO1995)轻微性肾小球病变微小病变型肾病（MCD)局灶性节段性病变局灶节段性肾小球硬化（FSGS）弥漫性肾小球肾炎增生性膜性肾病（MN）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）毛细血管内增生性肾小球肾炎（EPGN）系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）新月体和坏死性肾小球肾炎（crescenticandnecrotizing）硬化性未分类肾小球肾炎unclassified第8页临床病理联系（CPC）第9页1免疫机制始发体液免疫细胞免疫2炎症介质参与补体白介素活性氧……3临床出现症状慢性进展时非免疫非炎症机制参与

发病机制（pathogenesis）第10页体液免疫：免疫机制circularICinsituIC内外源性抗原→机体产生抗体→CIC→肾小球沉积→炎症因子肾小球固有或外源性抗原种植→与循环中抗体结合→肾脏局部形成IC肾小球损伤细胞免疫：来自MCD、RPGN证据第11页炎症细胞炎症反应单核吞噬细胞中性粒细胞血小板嗜酸性粒细胞内皮细胞系膜细胞上皮细胞第12页炎症介质生物活性肽：内皮素，心房肽，血管担心素，加压素、缓激肽生长因子：EGF，PDGF，IGF，TGF，FGF，CSF，IL，TNF,IFN生物活性酯：PGI2，PGE2，PGF2α，TXA2，白细胞三烯，PAF血管活性胺：组胺，5-羟色胺，儿茶酚胺补体：C3a，C5a，C5b～9酶：中性蛋白酶，胶原酶凝血与纤溶系统因子细胞黏附分子：selectins,Ig超家族(ICAM,VCAM)活性氧：超氧阴离子,H2O2,OH-,单线态氧活性氮：NO炎症反应第13页非免疫非炎症机制高血压高血脂蛋白尿损伤第14页蛋白尿（proteinuria）血尿（hematuria）水肿（edema）高血压（hypertension）肾功能损害（renalfunctionallesion）临床体现第15页第一节急性肾小球肾炎第二节急进性肾小球肾炎第三节慢性肾小球肾炎第四节无症状性血尿或（和）蛋白尿第三章肾小球肾炎第16页急性肾小球肾炎病理体现第17页临床特性：急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿型ARF病理特性：新月体肾炎第二节急进性肾炎新月体（crescent）：肾小囊腔被增生或渗出细胞成份或纤维素所充填,在毛细血管球外侧形成空心球状或半球状构造第18页细胞性新月体细胞纤维性新月体纤维性新月体第19页病因与发病机制原发性

I型抗肾小球基底膜抗体型（不伴肺出血）

II型免疫复合物型

III型少免疫复合物型继发于其他原发性肾小球疾病：MPGN、MN、IgAN、PSGN继发于感染性疾病:感染性心内膜炎后肾炎、败血症及其他感染后肾炎继发于其他系统疾病：SLE、Goodpasture病、HsP、冷球蛋白血病等第20页病理I型II型III型大体体积增大光镜新月体肾炎免疫荧光IgG和C3沿毛细血管壁呈线样沉积IgG和C3系膜区和毛细血管壁颗粒样沉积阴性或系膜区微量C3及IgM沉积电镜无电子致密物电子致密物在系膜区和内皮下沉积无电子致密物第21页第22页临床体现和试验室检查年纪分布：Ⅰ型好发于青、中年,Ⅱ、Ⅲ型多发于中、老年，男性居多起病情况：有前驱呼吸道感染者起病较急，进展急骤，不然隐袭起病典型体现免疫学检查彩超

第23页诊断根据临床症状、体征及化验检查，诊断“急进性肾炎综合征”确诊依赖肾活检荧光检查是分型主要根据除外由系统性疾病引发第24页鉴别诊断引发少尿型急性肾衰非肾小球病ATN急性过敏性间质性肾炎梗阻性肾病引发急进性肾炎综合征其他肾小球病继发性急进性肾炎：肺出血—肾炎综合征、SLE、HsP原发性肾小球病：如重症PSGN、重症MPGN等第25页治疗强化治疗→免疫反应介导炎症病变对症治疗→肾脏病变后果（钠水潴留、高血压、尿毒症及感染等）

早期强化第26页强化疗法强化血浆置换疗法：每次置换血浆2～4L，约6～10次。需配合应用糖皮质激素（1mg/kg/d)、细胞毒药品(CTX2～3mg/kg/d，累积量不超出6～8g）甲泼尼龙冲击（0.5～1.0/d×3）伴环磷酰胺治疗替代治疗第27页预后免疫病理类型Ⅲ型较好，Ⅰ型差，Ⅱ型居中强化治疗是否及时年纪：老年患者预后相对较差

第28页病程漫长病情迁延病变迟缓进展第三节慢性肾小球肾炎第29页病因和发病机制少数由急性肾炎发展所致绝大多数起病即属慢性，且病因不明

始动原因多为免疫介导非免疫非炎症原因起主要作用肾内动脉硬化、长期高血压状态、肾血流动力学变化、小球系膜超负荷

第30页病理系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化第31页MsPGNMPGNMNFSGS第32页临床体现和试验室检查可发生于任何年纪，但以青中年男性多见临床体现多样性尿蛋白1~3g/d，RBC↑，可见管型病情迁延可连续数年至数十年，肾功能逐渐恶化至尿毒症第33页诊断尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿），水肿、高血压病史1年以上，除外继发性和遗传性肾小球肾炎。第34页鉴别诊断继发性肾小球肾炎（SLE,HsP）Alport综合征常起病于青少年，有眼、耳、肾异常，有阳性家族史其他原发性肾小球病隐匿性肾小球肾炎，感染后急性肾炎原发性高血压肾损害慢性肾盂肾炎第35页慢性肾炎和高血压肾损害鉴别重点

慢性肾炎

高血压肾损害年纪多45岁下列多45岁以上临床体现肾小球功能受损早肾小管功能受损早靶器官受损相对较少、轻较多、重尿蛋白量可++以上±或+～++

贫血程度相对较重相对轻病理特点不一样病理类型肾小动脉及小球硬化第36页治疗标准避免或延缓肾功能进行性恶化改善或缓和临床症状防治严重并发症不以消除血尿和蛋白尿为目标第37页一、积极控制高血压和蛋白尿1、力求把血压控制在抱负水平2、选择能延缓肾功能恶化、有肾脏保护作用降压药品（ACEI、ARB)二、限制食物中蛋白及磷摄入量三、抗血小板药双密达莫（300~400mg/d）阿司匹林（40~300mg/d）第38页四、糖皮质激素和细胞毒药品五、避免加重肾脏损害原因感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药品（氨基糖甙类抗生素、关木通等）第39页无肾脏病病史，肾功能基本正常无显著症状、体征，仅体现为单纯性蛋白尿和/或血尿无症状性血尿者应确实排除非肾小球性血尿和功能性血尿对于无症状性蛋白尿，应尽也许弄清尿蛋白成份，明确属于肾小球性，并除外生理性蛋白尿第四节无症状性血尿或/和蛋白尿第40页病理变化相对较轻，以肾小球轻微病变、轻度系膜增生性肾炎、局灶节段增生性肾炎多见。单纯血尿者以IgAN较常见无需特殊治疗，但应强调定期随访和注意保养。勿感冒、劳累；避免接触肾毒性原因；积极寻找并处理也许诱发或加重疾病感染灶

第四节无症状性血尿或/和蛋白尿第41页1、尿蛋白>3.5g/d；2、血浆白蛋白<30g/L；3、水肿；4、血脂升高。其中1、2、两项为诊断所必需第四章肾病综合征第42页病因小朋友青少年中老年原发性MCDMsPGNMPGNFSGSMN继发性HsPHBVGNSLEHsPHBVGNSLEDNAmyCancer第43页大量蛋白尿分子屏障受损电荷屏障受损肾小球内高灌注、高滤过状态高血压、高蛋白饮食、大量输注血浆蛋白近曲小管重吸取功能下降病理生理第44页低白蛋白血症尿中丢失大量白蛋白肾小管分解白蛋白增加蛋白质摄入减少：病人食欲减退、肠壁水肿可影响营养物质吸取蛋白质合成不足病理生理第45页水肿病理生理第46页高脂血症低蛋白血症和血浆胶体渗入压减少，促使肝脏合成白蛋白增加同步，脂蛋白（尤其是LDL）合成也增加LPL活性减少→脂蛋白分解代谢障碍脂质从脂库动员加快病理生理第47页LM：肾小球基本正常IF：阴性EM:足突弥漫融合男＞女，小朋友和老年好发一般无连续高血压和肾功能减退，15%镜下血尿50%数月内自发缓和90%糖皮质激素治疗敏感复发率60%，也许转变为MsPGN和FSGS病理类型与临床特性微小病变型肾病病理特性临床特性第48页第49页系膜细胞和基质弥漫增生IF分为IgAN和非IgAMsPGN在原发性NS中占30%青少年男性多见；50%有前驱感染，也可隐匿发病；30%非IgAMsPGN患者、15%IgAN患者出现NS对激素和细胞毒药品治疗反应与其病理变化轻重有关病理类型与临床特性系膜增生性肾小球肾炎第50页第51页系膜细胞和基质弥漫重度增生插入、双轨征，小球呈分叶状，IgG和C3沿GCW及Ms沉积青壮年男性多见70%有前驱感染，60%为NS，常伴血尿肾功能损害、高血压和贫血出现早,病情连续进展50~70%患者血C3连续↓病变进展快，糖皮质激素和细胞毒药品仅对部分小朋友有效病理类型与临床特性系膜毛细血管性肾小球肾炎第52页第53页GBM空泡变性、钉突、链环、假双轨IgG和C3沿GCW颗粒样沉积男多于女，好发于中老年起病隐匿，80%患者体现为NS肾静脉血栓发生率达40~50%5~23年后逐渐出现肾功能损害20%~35%患者可自发缓和60%~70%早期患者经糖皮质激素和细胞毒药治疗可达临床缓和病理类型与临床特性膜性肾病第54页I期MN第55页II期III期IV期IV期第56页病变呈局灶、节段分布,IgM、C3阳性系膜基质增多，毛细血管腔塌陷、闭塞）及玻璃样变，脏层上皮细胞增殖小管萎缩，间质纤维化及细胞浸润好发于青少年男性隐匿起病，部分由MCD转来3/4患者有血尿,20%肉眼血尿确诊时常已有高血压和肾功能减退糖皮质激素和细胞毒药治疗多数疗效不佳逐渐发展至肾衰竭病理类型与临床特性FSGS典型型塌陷型顶端型细胞型非特殊型第57页第58页并发症感染体液免疫功能紊乱大量蛋白质丢失营养不良糖皮质类固醇激素和免疫抑制剂应用Ｔ细胞数量下降、Ｔ细胞亚群异常微量元素（铜、铁、锌等）缺乏体腔及皮下积液为感染提供了有利条件最常继发感染部位：呼吸道、尿路、皮肤、腹腔（原发性腹膜炎常见致病菌为肺炎双球菌、克雷伯氏菌和大肠杆菌）第59页并发症血栓栓塞并发症凝血因子Ⅴ、Ⅷ和纤维蛋白原增加抗凝血酶Ⅲ减少血小板数量增多、聚集力增强高脂血症肾上腺糖皮质激素及利尿剂应用病人活动少血液动力学变化内源性凝血系统被激活第60页急性肾衰竭并发症肾前性氮质血症有效血容量不足→肾血流量下降特发性急性肾衰竭第61页特发性急性肾衰竭临床特性患者年纪多在50岁以上，少儿罕见肾小球病理变化多为微小病变常发生于肾病综合征复发时无任何诱因，多无低血容量体现为肾实质性少尿型急性肾功能衰竭扩容治疗常无利尿效果，相反可造成肺水肿第62页特发性急性肾衰竭病理变化肾小球病变较轻微肾小管或基本正常或上皮细胞变性、坏死，管腔中存在大量蛋白管型肾间质弥漫性水肿第63页特发性急性肾衰竭应与下列疾病相鉴别肾前性氮质血症呈肾病综合征体现急进性肾炎非类固醇类消炎药引发急性间质性肾炎肾病综合征患者因感染（如败血症）、用药引发急性肾小管坏死肾病综合征并发急性双肾静脉血栓引发急性肾衰竭第64页蛋白质脂代谢紊乱并发症长期低蛋白血症→营养不良、小儿发育迟缓免疫球蛋白减少→机体抵抗力下降，易发生感染金属结合蛋白丢失→微量元素缺乏内分泌素结合蛋白不足→内分泌紊乱（如低T3综合征）药品结合蛋白减少→血浆游离药品浓度增加，排泄加速，影响药代及疗效高脂血症→增加心血管系统并发症，促进肾脏病变进展第65页原发性肾病综合征诊断确诊肾病综合征确认病因，除外继发性病因和遗传性疾病，最佳能作出病理诊断判定有没有并发症第66页鉴别诊断1、过敏性紫癜肾炎2、系统性红斑狼疮肾炎3、糖尿病肾病4、肾淀粉样变性5、骨髓瘤性肾病第67页一般治疗卧床休息，水肿消失、一般情况好转后下床活动正常量优质蛋白饮食，确保充足热量供应低盐饮食，减少饱和脂肪酸摄入，食物中应富含可溶性纤维治疗第68页对症治疗（一）利尿消肿（不宜过快、过猛）①噻嗪类利尿剂；②潴钾利尿剂；③袢利尿剂；④渗入性利尿剂；⑤提升血浆胶体渗入压；⑥超滤脱水和腹水浓缩回输（二）减少尿蛋白

ACEI、ARB（剂量要大，监测血压、肾功能和血钾），钙通道阻滞剂（三）抗凝及抗血小板聚集：潘生丁、肝素等治疗第69页主要治疗－糖皮质激素作用机制：抑制免疫、炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性使用标准：起始足量；迟缓减药；长期维持治疗反应：激素敏感-激素依赖-激素抵抗不良反应：长期应用激素易出现感染、药品性糖尿、骨质疏松、股骨头无菌性缺血性坏死等治疗第70页主要治疗－细胞毒药品环磷酰胺在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用代谢产物，具有较强免疫抑制作用2mg/kg/d分1～2次口服或0.2隔日静推，累积剂量6~8g骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎等治疗用于激素依赖型或激素抵抗型患者，一般不作为首选或单独治疗第71页主要治疗－细胞毒药品氮芥疗效佳，但有严重组织刺激、胃肠道反应和骨髓抑制作用由1mg开始，隔日注射一次，每次增加1mg至5mg后每七天注射2次，累积量1.5～2.0mg/kg（80~100mg）治疗第72页主要治疗－环孢素选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞作为二线药品用于治疗激素及细胞毒药品无效难治性NS5mg/kg/d,分两次口服，维持血药浓度谷值100～200ng/ml肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生等副作用治疗第73页主要治疗－霉酚酸酯（MMF）选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成已广泛用于肾移植后排异反应，不良反应相对小，近年有报道对部分难治性NS有效1.5～2g/d,分1~2次口服，共用3~6个月，减量维持六个月治疗第74页中医药治疗单纯中医、中药治疗NS疗效出现较迟缓，主张与激素及细胞毒药品联合应用辩证施治拮抗激素及细胞毒药品不良反应治疗第75页雷公藤制剂

抑制免疫、活血化淤、改善肾小球毛细血管壁通透性加小剂量强松能减轻和避免常规激素疗法副作用,对于激素依赖者,雷公藤有助于激素减量临床上常用其提取物雷公藤多甙,一般剂量为1mg/kg/d,起效后可减量,服药时间最少3个月副作用有白细胞和血小板减少、肝功能损害、月经紊乱、消化道不适等,停药后可恢复第76页免疫促进剂肾小球疾病存在Ｔ细胞功能异常，因此有使用免疫促进剂治疗肾病综