腺垂体功能减退症

腺垂体功能减退症第1页1垂体解剖2垂体功能3影响垂体原因4病因5体现6诊断7治疗第2页垂体解剖

垂体（hypophosis）色灰红，呈椭圆形，重约0.5g，位于颅中窝蝶骨体上面垂体窝内。上端借漏斗连于下丘脑，前上方与视交叉相邻。由于视交叉位于垂体前上方，故当垂体有肿瘤时，可压迫视交叉交叉纤维，至双眼颞侧视野偏盲。

垂体由腺垂体（adenohypophysis）和神经垂体(neurohypophysis)两部分组成。腺垂体位于前部，又分为远侧部、中间部和结节部三部分；神经垂体位于后部，可分为神经部、漏斗部和正中隆起三部分。第3页第4页第5页腺垂体血液供应主要是垂体门脉系统，即由门静脉系统血管丛供养腺垂体细胞并运输下丘脑产生多种激素至腺垂体，而不象其他组织那样直接由动脉系统血液供养，这种血运容易受到血压下降影响。腺垂体血液供应特点第6页第7页第8页腺垂体功能减退症腺垂体功能减退症：亦称垂体前叶功能减退症，腺垂体受损后引发多种或单一腺垂体激素分泌不足所致，体现为靶腺（肾上腺、甲状腺、性腺等）功能减退和/或鞍区占位性病变。发生于产后者习称席汉/希恩(Sheehan)综合征。有些病人同步伴有神经垂体激素缺乏，则称为全垂体功能减退第9页病因和发病机制病因复杂，下丘脑、垂体及其邻近组织多种病变如累及腺垂体，均可引发本病。根据原发病变部位分为两大类：由垂体本身疾病引发者，为原发性；由下丘脑促垂体激素缺乏引发者，为继发性。根据激素受累情况可将其分为多激素缺乏型和单激素缺乏型，前者较多见；后者包括单纯GH缺乏、单纯ACTH缺乏、单纯LH/FSH缺乏和单纯TSH缺乏，以单纯GH缺乏为多见。第10页腺垂体功能减退症病因和分类先天性(基因突变)垂体肿瘤垂体腺瘤其他垂体肿瘤（颅咽管瘤等）垂体缺血坏死感染（细菌、病毒、真菌、螺旋体）浸润性病变（血色病、淋巴细胞性腺垂体炎、结节病、肉芽肿性疾病）垂体外伤垂体手术放射损伤其他（空鞍、颈内动脉瘤、海绵状血管瘤、海绵窦血栓等）特发性（本身免疫？）原发性第11页垂体柄受损创伤手术肿瘤下丘脑及其邻近部位疾病肿瘤感染浸润性病变放射损伤外伤手术先天性功能性营养不良(GH缺乏)

运动过度神经性厌食精神应激危重病长期使用糖皮质激素腺垂体功能减退症病因和分类继发性第12页（一）原发性腺垂体功能减退症1.先天性先天性腺腺垂体功能减退症很少见，多因Pit-1、Prop1HESX-1KALDAX-1GH-1等等基因突变所致，受累激素有GH、PRL、TSH、ACTH等。第13页2.垂体肿瘤垂体肿瘤是目前引发本病最常见原因。垂体肿瘤中最常见为垂体腺瘤，可按大小分为微腺瘤和大腺瘤，前者直径不大于10mm，后者直径大于10mm。第14页多种垂体腺瘤均可通过压迫正常垂体组织而致腺垂体功能减退。无功能腺瘤激素高分泌症状不显著，起病隐匿，最易引发腺垂体功能减退。第15页3.垂体卒中垂体卒中指是垂体组织缺血坏死或出血。垂体肿瘤和产后大出血是引发垂体卒中最常见原因，动脉硬化尤其是糖尿病合并动脉硬化也易于产生垂体卒中，其他如放射线照射、创伤等亦可引发垂体卒中，但较少见。垂体卒中后垂体分泌功能减少，从而引发本病。第16页希恩综合征病因⑴腺垂体血液供应主要来自门静脉系统微血管丛，易受到休克影响；⑵孕妇腺垂体呈生理性增生肥大，对缺血、缺氧敏感，至分娩期更为显著；⑶门脉血管内皮细胞受损引发血管痉挛或狭窄，可引发弥散性血管内凝血，发生门脉血管栓塞，造成腺垂体组织大片缺血性坏死。⑷胎盘早期剥离、产褥感染败血症等产科并发症引发弥散性血管内凝血、循环衰竭也可造成类似成果。第17页第18页产后出血定义：胎儿娩出后二十四小时内出血量超出500ｍl出血量达500ｍl一般不会危及绝大多数健康产妇健康，但产后大出血(出血量≥1000ｍl)，伴有休克或晕厥，尤其超出2h以上时，垂体因缺血坏死，可造成垂体前叶功能损害

第19页4.感染细菌性（垂体结核、垂体脓肿等）、真菌性、病毒性（脑炎、流行性出血热等）及螺旋体（梅毒等）感染均可引发腺垂体功能减退。第20页5.浸润性病变某些浸润性病变如血色病、结节病、Wegener肉芽肿等均可累及垂体，从而引发腺垂体功能减退。淋巴细胞性垂体炎亦属浸润性病变。第21页淋巴细胞性垂体炎常见于围产期妇女,主要是产后,有时妊娠晚期也可发生.大多数学者以为是一种本身免疫性疾病,继发于原因不明感染,产生了针对垂体特异性抗原本身免疫反应,临床上可体现为与希恩综合征颇为相同垂体前叶功能减退症状,如闭经,溢乳,头痛或视力减退,怕冷,性欲减退等,其特性性影象学体现是垂体增生并能均匀强化.第22页6.垂体外伤垂体外伤可损伤垂体组织而致其功能减退。第23页7.垂体手术垂体手术时切除垂体组织过多或手术损伤垂体过度均可引发腺垂体功能减退。第24页8.放射损伤垂体肿瘤行放射治疗时如剂量较大，极易引发腺垂体功能减退，且伴随时间推移其发生率逐年增加。其他颅内或颅外肿瘤放射治疗也可产生腺垂体功能减退。第25页9.其他疾病空泡蝶鞍、颈内动脉瘤、海绵窦血栓等亦可引发腺垂体功能减退。第26页10.特发性特发性腺垂体功能减退症病因未明，有人以为与本身免疫有关。第27页（二）继发性腺垂体功能减退症

下丘脑或其他部位病变如引发下丘脑促垂体释放激素分泌不足或不能有效地作用于垂体亦可产生腺垂体功能不足，是为继发性腺垂体功能减退症。第28页1.垂体柄病变垂体外伤、手术可损伤垂体柄；垂体及其邻近部位肿瘤可压迫垂体柄，二者均可致垂体门脉系统功能障碍，使得下丘脑促垂体释放激素不能有效地作用于腺垂体，从而引发腺垂体功能减退。第29页2.下丘脑及其邻近部位病变下丘脑多种病变如肿瘤、感染、浸润性病变、放射损伤、外伤、手术等均可使下丘脑促垂体释放激素分泌不足，从而产生腺垂体功能减退。Kallmann综合征实质上也是一种下丘脑性腺垂体功能减退症。此病致病基因已克隆，位于X染色体Xp22.3区，其编码产物为一种神经元迁移蛋白。该基因缺失或突变可致GnRH神经元迁移障碍，使得LH/FSH分泌不足。第30页3.功能性营养不良、运动过度及神经性厌食可致下丘脑功能紊乱，使下丘脑GnRH分泌不足，从而引发LH/FSH不足。精神应激可使小朋友下丘脑功能紊乱，GHRH受抑，于是引发GH分泌不足。多种危重病可使下丘脑TRH产生减少，垂体TSH分泌随之下降。长期使用糖皮质激素者下丘脑CRH受抑，ACTH分泌遂减少。第31页二、病理

下丘脑和垂体病理变化随病因而异。产后大出血所致者，腺垂体呈大片缺血性坏死，后来坏死区发生纤维化，垂体显著缩小。靶腺（甲状腺、肾上腺皮质、性腺）呈不一样程度萎缩。第32页三、临床体现本病临床体现可分为三个方面：与病因有关体现；腺垂体激素不足及对应靶腺功能减退体现；垂体危象。第33页（一）与病因有关体现产后垂体坏死引发者有产时或产后大出血史，出血量大者可有晕厥、休克。病者产后无乳汁分泌或分泌甚少，这常为最早症状。病人体质孱弱，易出现低血糖。病人于产后很长时间月经仍不能恢复，或虽恢复但经量甚少。下丘脑病变引发者可有下丘脑综合征体现，如睡眠、体温、出汗、食欲、饮水等方面功能失常（能够亢进，也能够低下）及精神变态等。第34页由手术、外伤、感染、浸润性疾病、放射治疗引发者各有对应病史特点。Kallmann综合征除GnRH神经元迁移障碍外，同步有嗅觉神经元迁移障碍，故病者有嗅觉缺失。垂体肿瘤在产生垂体功能减退时可伴有对应激素过多症状：GH瘤可引发肢端肥大症；PRL瘤可致高PRL血症；ACTH瘤可有皮质醇增多症；TSH瘤可产生垂体性甲亢。这时事实上是垂体功能亢进（单一激素增多）与垂体功能减退并存。第35页垂体肿瘤压迫、侵蚀垂体周围组织可引发多种症状：1.头痛和颅压增高症状头痛是垂体腺瘤常见症状，多为连续性头痛，可有间歇性加重，一般呈胀痛。当肿瘤穿破鞍隔后，鞍内压力减少，头痛可减轻甚至消失。肿瘤向上生长侵入下丘脑、第三脑室时可引发颅内压升高，此时病者常有剧烈头痛并伴呕吐，眼底检查可见视神经乳头水肿。第36页2.眼科体现(1)视野变化1)两颞侧偏盲2)暗点型视野缺损3)同向偏盲(2)眼运动异常动眼神经最易受累，引发动眼神经麻痹,重者可累及瞳孔，使受累侧瞳孔缩小、光反射减退。第37页3.其他症状垂体腺瘤向鞍上生长可影响下丘脑功能，产生下丘脑综合征，出现精神异常、睡眠异常、体温调整紊乱、肥胖、尿崩症等；肿瘤压迫第三脑室可引发脑积水和颅内压升高；肿瘤侵及额叶可引发癫痫；肿瘤侵入蝶窦可引发脑脊液鼻漏和鼻衄；肿瘤生长迅速者可因瘤内出血而引发垂体卒中。第38页（二）腺垂体激素不足及对应靶腺功能减退体现腺垂体激素不足体现多逐渐出现，其次序一般为PRL、LH/FSH、GH、TSH、ACTH。不过，ACTH不足症状也可较早出现。如非产后，PRL不足常不产生可觉察症状，此时LH/FSH不足症状可最先出现且常为病人最突出体现。第39页1.PRL不足体现病人乳房不胀，无乳汁分泌或虽有乳汁但分泌很少。第40页2.GH不足体现GH不足在小朋友可致侏儒症；在成人体现为易出现低血糖，肌肉不发达，体力下降，精力减退，易于疲劳。第41页3.LH/FSH不足体现青春期前起病者体现为性发育不全。青春期后起病，女性出现闭经（或月经稀少），乳房萎缩、乳晕颜色变淡，毛发脱落，生殖器萎缩，性欲减退或消失；男性则胡须减少，嗓音变细，皮下脂肪增多，严重者体态似女性，阴毛脱落，睾丸变小、精子数目减少甚至出现无精症，外生殖器萎缩、色素减少，性欲减退、阳痿。第42页4.TSH不足体现TSH不足可引发继发性甲减。其体现有：皮肤干燥、苍白、弹性差或浮肿，贫血，少汗，纳差，便秘，体重增加，毛发脱落（以眉毛、腋毛及阴毛为著），畏冷，音调低沉，表情冷淡，精神抑郁，反应迟钝，智力和记忆力减退，心率迟缓。心电图显示低电压，T波低平或倒置。第43页5.ACTH不足体现ACTH不足可引发继发性肾上腺皮质功能减退。其体现有：虚弱乏力，食欲减退，恶心呕吐，体重减轻，心率迟缓，心音低钝，血压减少。病人可有显著体位性低血压，易出现低血糖，易于感染。第44页6.MSH(黑素细胞刺激素)不足体现MSH和ACTH都有促进色素沉着作用，腺垂体功能减退者此二激素均不足，故肤色变浅，这种变化以色素沉积较多部位如乳晕、会阴等处最显著。原发性肾上腺皮质功能减退者肤色变深，与此形成鲜明对比。第45页4、垂体危象诱因在全垂体功能减退基础上，多种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、外伤、麻醉及使用镇定药、催眠药、降糖药等。临床体现

高热型:T>40℃，而P不对应增快低温型:T<30℃,TSH缺乏为主,以寒冷季节多见低血糖型:最常见,精神症状显著低血压、循环虚脱型:水中毒型:Na可低于110mmol/L混合型:第46页（三）垂体危象

垂体危象有下列几个类型：第47页第48页1.低血糖型此型较常见。低血糖能够是自发性，多因进食少或不进食而产生；也能够是反应性，多因采取高糖饮食或注射大量葡萄糖而诱发。其体现有：软弱，头晕，出汗，心悸，面色苍白，恶心，呕吐，头痛，烦躁不安或表情冷淡。神经反射早期亢进，后则削弱甚至消失，病理征可阳性，肌张力可增强。严重低血糖可致抽搐，如不及时急救可出现昏迷。患者血糖多在2.7mmol/L下列，但也有少数病人血糖不是太低（在3.3mmol/L左右）。第49页2.循环衰竭型此型以循环衰竭为主，其体现与原发性肾上腺皮质功能减退性危象相同。病人ACTH-皮质醇轴缺陷较显著，如遇应激（感染、创伤、腹泻等）可出现严重钠、水丢失（失钠甚于失水），加之因皮质醇不足血管对儿茶酚胺反应削弱，乃出现循环衰竭。甲状腺制剂使用不当亦是诱因之一，甲状腺制剂有增加机体代谢率作用，使机体对肾上腺皮质激素需求增加，加之甲状腺制剂对甲减病人有促进水、钠排泄作用。因此在治疗腺垂体功能减退症时如单独使用甲状腺制剂（尤其当剂量较大时）可使本来不太显著肾上腺皮质功能减退加重，从而诱发此型危象。第50页3.低温型此型主要见于TSH不足较显著病人。因甲状腺功能减退，病人对寒冷耐受力减少。患者在寒冷季节如保温不力即出现神志含糊，久之可致昏迷。病者皮肤干冷，面色苍白，脉搏细弱。体温可低至30℃左右，此时用一般体温计无法测量体温，需用试验室所用温度计方可测出体温。第51页4.水中毒型此型患者肾脏排泄自由水能力受损。病人一般不喜饮水，故在一般情况下尚无水中毒之虞。如病人因某种原因饮水较多或补入大量低张液（以葡萄糖为主，氯化钠少），水分不能及时排除，使细胞外液稀释而造成低渗状态，于是水进入细胞内，致使胞内水分过多，细胞出现肿胀，其代谢和功能遂不能维持。神经细胞对水中毒最为敏感，故水中毒者常以神经系统症状为主，包括：衰弱无力，嗜睡，纳差，恶心，呕吐，精神失常，抽搐，严重者可有昏迷。患者还可有浮肿，体重增加。试验室检查显示血细胞比容减少，血钠减少，血钾减少或正常。水中毒者虽也有低钠血症，但此种低钠血症乃血液稀释所致，而非真正缺钠，故一般不出现循环衰歇。第52页5.混合型为上述各型组合。腺垂体功能减退者对镇定、催眠、麻醉药品极为敏感，常用剂量即可使病人陷入长时间昏睡，甚至诱发昏迷，故此类病人应慎用或不用上述药品。第53页四、试验室检查和影像学检查（一）一般试验室检查1.血常规及生化检查可有不一样程度贫血。血钠和血氯多偏低，血钾正常或偏低，血胆固醇升高。空腹血糖多偏低，糖耐量试验多显示低平曲线，少数人糖耐量试验可正常。需要注意是，糖耐量试验后期或试验结束后可发生反应性低血糖。第54页2.水利尿试验正常人在短时间内大量饮水后，因体液被稀释，血渗入压乃减少，于是抗利尿激素分泌受抑，肾小管对水重吸取遂减少，大量自由水被排出，尿量显著增加，这种现象称为水利尿。水利尿实现有赖于糖皮质激素参与，肾上腺皮质功能不全时肾脏排泄自由水能力下降，水利尿遂受损，故可通过水利尿试验（亦称水负荷试验）检查肾上腺皮质功能是否健全。第55页单纯水利尿试验做法为：试验前日晚餐后禁饮至试验开始时，试验开始前排空膀胱。然后在20分钟内饮水1000ml，饮水后每20分钟排空膀胱一次，计尿量，共8次。将最多一次尿量除以20即得每分钟最大排尿量。肾上腺皮质功能受损者每分钟最大排尿量多低于5ml（正常人不低于10ml），总尿量低于800ml。第56页皮质激素水利尿试验做法基本同单纯水利尿试验，惟在饮水前4小时口服可松50

75mg或强松10

15mg。给予糖皮质激素后，病人每分钟最大排尿量可增至10ml以上。第57页（二）内分泌功能检查

1.垂体

性腺功能检查2.垂体

甲状腺功能检查3.垂体

肾上腺功能检查4.GH5.PRL第58页（三）垂体影像学检查不一样原因引发腺垂体功能减退症垂体影像学检查可有不一样发觉，如产后出血引发者可有垂体萎缩表型。第59页四、诊断及鉴别诊断分娩过程中有大出血休克史，分娩后无乳汁分泌闭经者有头痛、视力减退、偏盲、恶心、呕吐、视乳头水肿等高颅压症群，X线、CT、MRI示蝶鞍扩大、变形，骨质侵蚀有两个或两个以上靶腺功能低下症状和体征试验室检查

符合以上两条或以上者可明确诊断（一）诊断根据：第60页1、神经性厌食：多见于女性，有精神症状和恶病质四、诊断及鉴别诊断神经性厌食20岁左右少女多有精神创伤史罕见无正常无腺垂体功能减退症20~40岁育龄妇女多有产后大出血休克史腋、阴毛脱落，未老先衰性器官萎缩皮质醇分泌量减少可有蝶鞍变化第61页2、原发性甲状腺功能减退症四、诊断及鉴别诊断继发性甲减不显著闭经及生殖器萎缩不显著延迟反应测不到或极低诱发垂体危象发生原发性甲减黏液水肿面貌显著月经量过多或紊乱血胆固醇显著增高TSH兴奋试验无反应TSH测定显著增多单用TH制剂效佳第62页3、原发性肾上腺皮质功能减退症（Addison’s）四、诊断及鉴别诊断Simmonds-Sheehan’s皮肤色素浅，乳晕色淡显著低血糖显著延迟反应Addison’s皮肤黏膜色素沉着性功能及甲功变化不显著电解质紊乱，失钠，嗜盐ACTH兴奋试验无反应第63页4、多发性内分泌腺体功能减退症

多种内分泌腺原发功能减退，鉴别有赖于兴奋试验无反应5、失母爱综合征垂体功能变化为临时性，变化环境及关爱可恢复生长四、诊断及鉴别诊断第64页治疗1.一般治疗患者应加强营养，宜进高蛋白、高能量、富含维生素食物。平时应注意休息，竭力避免感染，避免精神刺激，避免过度劳累和激动，保持心情快乐，冬季加强保暖。2.病因治疗对于病因明确病人应尽可能作病因治疗，如垂体及其邻近部位肿瘤引发者可作肿瘤切除或放射治疗。但很多情况下，腺垂体功能减退一经形成就无从作病因治疗，如产时或产后大出血以及垂体手术引发腺垂体功能减退。第65页第66页3.内分泌治疗(1)GH不足治疗由于动物GH（包括灵长类GH）对人类都没有作用，故GH替代治疗必须使用人GH(hGH)。第67页1、肾上腺皮质激素

ACTH分泌不足所致，球状带功能影响极微，选用强松替代较合适。使用方法：6~8Am5mg.Po.2~4Pm2.5mg.Po.轻症：6~8Am5mg.Po.即可剂量超出7.5mg时会出现过量反应

2、甲状腺激素

由小剂量开始，每3~4周增加一次，直到血中FT3、FT4水平恢复正常时剂量为维持量。治疗中TSH不能正确反应甲功。注：应先补GC，然后再用TH或二者同步补充，但后者须从小量开始，单用TH可诱发垂体危象。第68页(2)ACTH不足治疗ACTH不足是通过肾上腺皮质功能减退而体现出来，且ACTH不能口服，补给不易，故目前一般通过肾上腺皮质激素替代来纠正ACTH不足引发症状。氢化可松为生理性糖皮质激素，为首选，每日12.5

25mg，清晨和午后二次服用，清晨剂量宜稍大于午后。也可选用可松或强松，可松剂量同氢化可松，强松为57.5mg/日。如存在应激（发热、感染、创伤等），应加大剂量，氢化可松可用至200

300mg/日。补充糖皮质激素后，病人体力和精神面貌可有显著改善，血压回升，排泄水负荷能力增强。用药剂量过大可出现失眠、精神失常等症状，应予注意。第69页(3)TSH不足治疗甲状腺激素替代治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。如用甲状腺片，可从20

40mg/日开始，每2周加量一次，每次可增加20mg，直至每日60

120mg，后来始终维持。用药量可根据季节调整，冬季气候寒冷，剂量宜稍大，夏季可略小。如用左旋甲状腺素(L

T4)，可从50

g/日开始，在数周内增至100

200

g/日；如用T3可从10

20

g/日开始，在数周内增至50

75

g/日。T3作用快而短，不适于长期替代治疗，故目前一般多用甲状腺片或L

T4。第70页应当注意是，甲状腺激素替代治疗应在糖皮质激素替代治疗基础上进行，如单用甲状腺激素，可因代谢增加而加重糖皮质激素缺乏，甚至诱发危象。第71页(4)LH/FSH不足治疗男性给予雄激素制剂，年轻女性给予雌激素和孕激素以取得人工月经周期，老年女性可仅给予雌激素。炔雌醇5-20ug/d；妊马雌酮（结合型雌激素）0.625-1.25m