尿路功能和功能障碍

尿路功能和功能障碍性疾病第1页储尿期排尿期高等生物能在一定范围内随意控制排尿。（启动、延迟、中断）下尿路排尿流体力学概要交替第2页膀胱：膀胱受容性舒张无逼尿肌收缩Pves<15cmH2O容量感觉正常储尿期基本特性低压大容量影响原因：膀胱壁粘弹特性、逼尿肌兴奋性、张力、膀胱容量、感觉第3页尿道：内括约肌(PS)担心性收缩外括约肌(DS)担心性收缩膀胱容量增加DS收缩增强腹压增加DS同步收缩腹压增加盆段尿道同步受压关闭尿道第4页正常储尿期应达成：1.可储存适量尿液300-400ml2.无尿失禁，Pves〈Pure3.无异常感觉第5页逼尿肌收缩

高度差

其他尿道长

尿道半径

括约肌活动排尿压Ｐ排尿阻力Ｒ下尿路尿液输送力学第6页下尿路低Pves高Pure正常高Pves或/和低Pure失禁尿频储尿期排尿期排尿困难高Pves低Pure正常高ves高Pure

高Pves正常Q高Pves低Q低Pves第7页排尿期基本特性逼尿肌连续有力收缩可在一定范围控制收缩尿道括约肌松弛成果：Pves〉Pure排空膀胱第8页正常排尿期应达成：无需高Pves即可排尿有较大尿流率完全排空膀胱第9页尿流出现是膀胱压克服尿流阻力成果膀胱压力起源:逼尿肌,体位,腹压尿道阻力有关原因：尿道内径、长度、涡流等

影响尿流大小关键逼尿肌尿道内径第10页逼尿肌神经控制:副交感高级中枢：额叶逼尿肌中枢交感高级中枢：不明初级神经中枢：T10--L2S2-4末梢受体：M受体

受体

受体神经与下尿路功能活动第11页额叶逼尿肌中枢脊髓T10-L2S2-4M受体

受体受体逼尿肌高级中枢初级中枢器官？逼尿肌神经支配第12页受体分布作用M受体膀胱体逼尿肌收缩

受体膀胱体逼尿肌舒张

受体膀胱底逼尿肌收缩逼尿肌中第13页躯体神经高级中枢：顶叶阴部神经感觉运动区交感神经高级中枢：不明初级中枢：T10--L2S2-3末梢受体：

受体

N受体尿道括约肌神经控制第14页脊髓T10-L2S2-3N受体受体高级中枢初级中枢器官？阴部神经中枢尿道外括约肌尿道内括约肌尿道括约肌神经支配、第15页受体分布作用

受体尿道内括约肌收缩尿道外括约肌收缩N受体尿道外括约肌收缩

横纹肌收缩方式：担心性随意性尿道中第16页主要中枢：脑干网状构造副交感和阴部神经侧支联系该平面及其下损害可产生DSD次要调整:逼尿肌与外括约肌通过骶髓互相影响逼尿肌尿道外括约肌协调第17页S2-4阴部神经中枢尿道外括约肌脑干网状构造额叶逼尿肌中枢逼尿肌S2-3逼尿肌-外括约肌协调第18页肌肉联带调整理论:基底板收缩拉动膀胱纵行肌开放膀胱颈神经调整理论:逼尿肌尿道内括约肌协调第19页排尿储尿逼尿肌尿道内括约肌联带调整理论基底板膀胱纵行肌尿道第20页T10-L2S2-4？盆神经节尿道内括约肌逼尿肌逼尿肌-内括约肌协调额叶逼尿肌中枢第21页影响输尿管收缩排尿能力原因

输尿管收缩频率:起源：起搏细胞传导：肌源性输尿管收缩频率影响原因压力、尿量、神经输尿管自上而下次序收缩是正常输尿管尿液输送主要动力第22页上尿路尿液输送力学排尿压P

排尿阻力Ｒ肾泌尿压

高度差

输尿管收缩

输尿管长

输尿管半径

其他第23页影响原因:收缩力收缩阻力输尿管收缩能否使输尿管腔闭合是影响输尿管收缩排尿效率关键第24页肾盂压为肾泌尿压、肾盂膀胱

高度差和输尿管收缩之和排尿动力=肾盂压-膀胱压体位排尿十分主要极度多尿和上尿路扩张时肾盂膀胱压力差为主要排尿动力第25页无扩张,次序收缩低压，大流率高压高压，小流率高压，无流率肾积水肾损害Ｑ∝Ｐ／Ｒ正常第26页储尿期异常

尿频：每次尿量少原因:Pves膀胱感觉过敏器质性膀胱容量小其他:精神、行为、排尿习惯等下尿路功能障碍类型和治疗标准第27页

尿失禁：Pves>Pure原因:膀胱压力尿道括约肌关闭功能不全上述病变并存第28页排尿期异常:排尿困难:原因尿道梗阻功能性梗阻器质性梗阻逼尿肌无力上述二者并存第29页尿频并排尿困难尿失禁并排尿困难其他异常:如疼痛等储\排尿期都有异常第30页按临床症状划分：储尿期:尿频、尿失禁、二者并存排尿期:排尿困难全排尿周期：上两期不一样组合下尿路功能异常类型:第31页按尿动力学划分：正常储尿期和排尿期均由一系列膀胱尿道功能活动组成。功能异常则由其中一种或多种膀胱尿道功能发生异常后所形成。第32页膀胱压升高膀胱感觉过敏膀胱容量减少尿道内括约肌关闭不全尿道外括约肌关闭不全上述异常不一样组合储尿期异常：第33页膀胱收缩无力尿道梗阻尿道内括约肌尿道外括约肌器质性膀胱下尿道梗阻上述异常不一样组合排尿期：第34页对原发病因可治者:对原发病因难治或不明者根据尿动力学异常类型采取治疗下尿路功能异常治疗标准第35页1.增加膀胱压力和逼尿肌收缩增加腹压CredeValsalva促进及启动逼尿肌收缩药品治疗电刺激治疗促进膀胱排空治疗第36页2.减少尿道阻力减少内括约肌阻力:药品、经尿道及开放手术膀胱颈切开减少外括约肌阻力:药品、经尿道外括约肌切开、阴部神经阻断、尿道支架、行为治疗第37页复杂问题：间断导尿保存导尿尿流改道其他第38页1.抑制膀胱收缩/减少感觉传入/增加膀胱容量膀胱训练:药品治疗:抗胆碱;平滑肌松弛;钙通道阻滞;PG合成抑制;三环抗抑郁;内啡肽拮抗;受体兴奋;多突触抑制;钾通道开放;二甲亚砜改善膀胱储尿治疗第39页生物反馈治疗膀胱过度膨胀电刺激阻断神经治疗：中枢性、外周性、器官水平膀胱扩大术针灸治疗第40页2.加强尿道关闭治疗盆底肌锻炼、生物反馈、电刺激治疗等药品治疗：受体兴奋剂;三环抗抑郁药;雌激素等膀胱颈悬吊术膀胱流出道重建术

第41页3.复杂问题导尿尿流改道外集尿器等外科机械压迫:人工括约肌、悬吊术等非外科机械压迫第42页上尿路功能障碍及治疗标准输尿障碍----积水----肾损害原因：1.极度多尿（超负荷运转）2.梗阻（阻力过大）3.收缩力下降或收缩传导异常肾绞痛----输尿管痉挛第43页狗肾盂灌注测压/电视/肌电图研究随灌注速度增加，(<5ml/m)输尿管收缩频率增加，收缩压幅度增加，肾盂内压仅轻度增加。当灌注速度极度增加(>10ml/m),输尿管收缩频率逐渐下降,收缩压幅度下降,最后无收缩波型,肾盂内压升高。第44页输尿管部分梗阻后较少尿量即可产生与极度多尿相同变化。梗阻程度越重产生上述变化所需尿量越少。肌电图观测:在多尿和梗阻时输尿管兴奋电活动频率均增加,直至达成最大频率后不在增加。无输尿管收缩压力波时电兴奋频率仍处于最大值。第45页影响输尿管收缩压原因收缩速度缩短长度压力传递收缩力，阻力，关闭不全均可使收缩幅度下降和消失。第46页电视下见：节段性输尿管显影：尿小球式尿液输送全段输尿管显影尿柱式尿液输送肾盂肾返流（>40cmH2O）第47页促进输尿管排空解除梗阻体位引流裁剪过宽输尿管控制尿量负荷改善输尿管收缩传递促进输尿管收缩第48页输尿管解痉治疗：药品：受体拮抗剂，Ca++通道拮抗剂，平滑肌松弛剂，抑制剂,M受体拮抗剂其他第49页ICS有关神经源性排尿功能障碍(NVD)名词定义标准和诊断提议1997Yokohama第50页临床检查1．病史

一般病史

特殊病史排尿史膀胱感觉排尿类型尿失禁排尿日记（频率/尿量表）第51页排便史：直肠感觉大便方式性功能史男性：勃起功能射精女性：性高潮第52页2．体检：

一般体检

神经泌尿体检

试验室检查第53页尿动力学检查

十分必要

常需行多项检查

注意测血压第54页

尿流率

膀胱测压

LPP

P/Fstudy

EMG

UPP、电视尿动力学、不卧床连续尿动力学检查、运动单位肌电图常用尿动力学检查第55页NVD典型尿动力学体现

储尿期异常：

感觉减退或感觉过敏

神经反射低顺应性膀胱

高顺应性膀胱第56页

逼尿肌反射亢进：根据逼尿肌收缩压又分为低收缩性、正常收缩性和高收缩性三种。

括约肌无反射：括约肌无反射性收缩第57页排尿期异常：

逼尿肌无反射

尿道外括约肌高反射

逼尿肌尿道外括约肌不协调

逼尿肌膀胱颈不协调第58页

人工尿道括约肌

AMS721型：

材料:硅橡胶

组件:袖套、贮水囊、泵(双）

近期治疗成功率：70%

失败原因:尿道摩损、感染、机械故障第59页AMS800型：

是目前最成功一种型号

材料：弹性硅胶、抗疲劳、组

织相容性好、软硬适中

组件：袖套、贮水囊、泵(单)第60页遗尿症定义:(ICS1997)发生于不合适或社会不可接收时间和地点正常排尿。（NormalVoiding、takingplaceataninappropriateorsociallyunacceptabletimeorplace）第61页单症状夜间遗尿:睡眠中遗尿，无尿急综合征。又分为：

原发性遗尿：遗尿连续存在

发作性遗尿:有>6月无遗尿史

多尿性夜间遗尿：遗尿夜尿量超

过最大膀胱功能容量，非遗尿夜

多需起床排尿第62页小朋友急迫性尿失禁也可体现为夜间尿床，但此类情况不属于遗尿症。

鉴别点：USB、小容量膀胱、尿次多、日间尿失禁、常用外压迫以延迟排尿和防漏第63页小朋友功能性排尿异常(ICS1997）

有多种类型，共同点为排尿时盆底肌活动过度。

Staccato排尿：间断性盆底肌松弛，产生间断性尿流曲线。第64页

Fractionated排尿：逼尿肌收缩无力，间断使用腹压产生间断性尿流曲线。

Lazy膀胱综合征：逼尿肌无收缩、大量残余尿。第65页不稳定膀胱(unstablebladder，USB)也称逼尿肌不稳定(Detrusorinstability，DI)储尿期在试图抑制排尿时，逼尿肌出现自发或诱发性收缩，无神经病变背景。ICS标准：膀胱测压有压力幅度为5-15cmH2O期相性收缩。第66页小朋友USB与下述病变和症状有关

膀胱输尿管返流

排尿困难

尿失禁及遗尿

反复尿路感染

5岁后逐渐取得完整神经控制第67页成人USB自幼即有、后来发生特发性、继发性自发性、诱发性特发性（idiopathicDI）：病因不明

与尿频、尿失禁、遗尿有关，也可无症状

随龄增加发生率增加类型第68页继发性（secondaryDI）：

下尿路梗阻：TURP后绝大部分DI消失，也许原因：清除BOO恢复神经支配，但仍有19%DI不能消失。DI发生与梗阻程度无关

便秘直肠疾病、子宫脱垂等

感染、炎症、刺激膀胱前列腺术后膀胱痉挛第69页逼尿肌反射亢进(Hyperreflexia)

定义：尿动力学有DI体现有神经病变存在。过去曾有称之为高张力(Hypertonic)，收缩性(Systolic)，痉挛性(Spastic)和无抑制性逼尿肌(UninhibitedDetrusor)等。ICS提议不再使用这些名词。第70页逼尿肌无反射典型体现膀胱感觉消失逼尿肌收缩消失膀胱低顺应性靠腹压排尿第71页逼尿肌反射亢进典型体现膀胱感觉消失出现DI体现膀胱顺应性低常有DSD反射性排尿第72页膀胱活动亢进(Bladderoveract