新生儿黄疸的诊疗

新生儿黄疸一、慨述1、定义：由于体内胆红素的累积引起皮肤或其他器官黄疸的现象。胆红素正常代谢

血胆红素异常升高

皮肤粘膜黄疸2、特殊性普遍现象足月儿50%，早产儿75~80%原因复杂溶血性，生理性等中枢毒性间接胆红素

与脑细胞结合

影响脑的能量代谢

核黄疸二、胆红素正常代谢途径1g血红蛋白=34mg胆红素1g白蛋白=15mg胆红素

衰老的红细胞80%球蛋白

FeHgb血红素胆红素加氧酶

胆绿素胆绿素还原酶胆红素胆红素白蛋白复合物Y、Z蛋白葡萄糖醛酸转移酶

肠肝循环粪胆原

80%排出三、新生儿胆红素代谢特点

生成

联结

摄取

结合

排泄1、胆红素产生过多（1）新生儿红细胞寿命短70~90天（成人120天）（2）胆红素来源增多足月儿21~25%早产儿30%成人15%细胞数量过多宫内处于低氧环境红细胞红细胞破坏多红细胞生成素出生氧2、联结不足出生时肝内Y蛋白含量少，占成人5~20%，一周达到成人水平。3、摄取低下肝细胞结合胆红素的酶系统不成熟，葡萄糖醛酸转移酶含量低，活力是正常0~30%，一周达正常。4、结合受限5、排泄缺陷肝细胞对胆红素排泄暂时缺陷，肝内胆汁郁积。6、肠肝循环特点

新生儿肠腔胎粪约有胆红素80~100mg相当于新生儿每日胆红素产生量的5~10倍小肠腔内结合胆红素β-葡萄糖醛酸苷酶未结合胆红素肠道重吸收四、新生儿黄疸的分类生理性黄疸：排除性诊断1、关于生理性黄疸足月儿胆红素<12mg/dl

早产儿胆红素<15mg/dl

每日增长<5mg/dl（1）对名称提出不同看法：有出现病理的结果。（2）程度受许多因素的影响：个体、民族、地区、遗传、喂养等。（3）标准问题：峰值高于传统的诊断标准。2、病理性黄疸（1）黄疸出现早：生后24小时内出现。（2）黄疸进展较快：每日增长>5mg/dl。（3）黄疸程度重：足月儿胆红素>12mg/dl，早产儿胆红素>15mg/dl（4）持续时间长：足月儿>2周，早产儿>4周。（5）结合胆红素升高：>2mg/dl。（6）黄疸退而复现。五、新生儿黄疸常见病因胆红素来源过多胆红素结合障碍胆红素排泄障碍病理常见病因

胆红素来源过多胆红素结合障碍胆红素排泄障碍同族免疫性溶血Rh血型不合围产缺氧肝细胞性排泄障碍

ABO血型不合感染新生儿肝炎红细胞酶缺陷G-6-PD酶缺陷先天性非溶血性高胆红素血症先天性代谢缺陷病红细胞形态异常家族性暂时性高胆红素血症先天遗传性疾病血红蛋白病药物如磺胺胆管排泄障碍红细胞增多症先天性胆道闭锁体内出血先天性胆总管嚢肿感染胆汁粘综合症肠肝循环增多维生素E缺乏新生儿溶血症定义：因母婴血型不合，母亲的血型抗体通过胎朋引起胎儿、新生儿红细胞破坏。人类的血型系统有26个。

ABO系统：A.B.AB.ORh系统：Cc.Dd.Ee.以RhD高Rh阳性：凡具有D抗原称Rh阳性。我国90%Rh阳性。二、原理ABO系统：

第一胎50%发病Rh系统：

第二胎以后，胎次增加溶血加重。母（0）IgG溶血

红细胞

胎盘第一胎第二胎胎盘IgM抗体较低、产生时间长（2~6月）IgG溶血三、临床表现1、ABO溶血症：黄疸为主要症状，贫血、肝脾肿大较轻。2、Rh溶血症：重症（1）、死胎、早产、胎儿水肿、流产：宫内严重溶血。（2）、黄疸，24小时内出现，间接胆红素↑，肝脾肿大贫血：重度<8g/dl，胎儿水肿、发绀、气急。部分患儿生后2~6周发生明显贫血（Hb<8g/dl），Rh

血型抗体在体内持久（超过1~2月），继续溶血导致晚期贫血。（3）、胆红素脑病红细胞破坏间接胆红素血脑屏障神经系统损害3、诊断产前检查病史、既往史。产前检查：夫妇双方血型、测产妇抗体、血清IgD抗体、羊水检查。B超检查：胎儿水肿、胸腹腔积液。产后检查Hb、RBC、RC、coomb's（直接，间接）、间接胆红素、血型、血清特异性免疫抗体检查。Rh溶血症与ABO溶血症的比较

Rh溶血症ABO溶血症临床特点频率不常见常见苍白显著轻水肿较常见罕见黄疸重度轻~中度肝脾肿大显著较轻第1胎受累很少约半数下1胎更严重大多数不一定晚期贫血可发生很少发生Rh溶血症与ABO溶血症的比较

Rh溶血症ABO溶血症实验室特点母血型Rhd、e、cO（多数）婴儿血型RhD、E、CA或B（多数）贫血显著轻coomb‘s（直接）阳性改良法阳性coomb‘s（间接）阳性阳性红细胞形态有核红细胞增多小球形红细胞增多六、胆红素的中枢神经系统毒性作用1、胆红素脑病概念及机理（1）胆红素脑病：未结合胆红素能导致神经细胞的中毒性病变。聚集(可逆)

结合

(治疗后可逆)

沉积

(不可逆，核黄疸)（2）机理游离胆红素学说极性化合物学说血脑屏障开窗学说间接胆红素感染缺氧酸中毒低血糖低血钙白蛋白含量当总胆红素>20mg/dl，可发生胆红素脑病。早产儿总胆红素>15mg/dl，可发生胆红素脑病。血脑屏障开窗七、核黄疸定义：脑基底核被黄染。部位：选择可能与神经细胞的酶系统成熟有关。对生理上最活跃的神经细胞影响最大，这种细胞的能量代谢最大，故基底核最易受损，脑细胞的能量产生受抑制，使脑细胞损害。临床表现4期（1）、警告期：反应差，肌张力减低，嗜睡等非特异性症状。（2）、痉挛期：痉挛，角弓反张，发热。诊断重要依据。（3）、恢复期：一周末。（4）、后遗症期：2月后或更晚。核黄疸四联症：手足徐动症，眼球运动障碍，听觉障碍，牙釉质发育不全。合并智力障碍，脑瘫。八、新生儿黄疸的诊断询问病史：黄疸出现时间、深度。体格检查：（1）、常规检查：总胆红素（总胆、间胆）。（2）、血象：（WBC+DC，RBC，Hb，RC）。（3）、血涂片：（RBC形态，有核RBC计数）。（4）、血型监定，coomb's试验。（5）、尿液分析。特殊检查肝功能、乙肝两对半、RBC脆性、高铁血红蛋白还原、T3、T4、TSH、肝胆B超、CT、血浆蛋白、血气分析、神经电生理检查。九、新生儿黄疸的处理

新生儿黄疸干预推荐方案注意：苯唑青霉素，氯霉素，菌必治与白蛋白结合，与未结合胆红素竟争白蛋白。附件新生儿黄疸干预推荐方案在使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易形成胆红素脑病，如有上述高危因素应尽早干预。24h以内出现黄疸者，应积极寻找病因，并给予积极的光疗措施。24~72h，出院前出现黄疸者至少要检查1次血清胆红素，出院后48h应于社区或医院复查胆红素，以监测胆红素水平。出生后7d内（尤其是出生后3d内）接近但尚未达到干预标准者，应严密监测胆红素水平，以便得到及时治疗。无监测条件的地区和单位可放宽干预标准。“考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检做出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。“光疗失败”是指光疗4~6h后，血清胆红素仍上升8.6umol/(L•h)[0.5mg/(dl•h)]，如达到上述标准可视为光疗失败，准备换血。表1不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准时龄总血清胆红素水平（umol/L）（h）考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光~24≥103（≥6）≥154（≥9）≥205（≥12）≥257（≥15）~48≥154（≥9）≥205（≥12）≥291（≥17）≥342（≥20）~72≥205（≥12）≥257（≥15）≥342（≥20）≥428（≥25）>72≥257（≥15）≥291（≥17）≥376（≥22）≥428（≥25）注：括号内数值为mg/dl值，1mg/dl=17.1umol/L表2不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准（umol/L）胎龄/出生体重出生~24h48h72h

光疗换血光疗换血光疗换血

≥17~86≥86~120≥86~120≥120~154≥120≥154~17

~28周/<1000g28~31周/1000~1500g

（≥1~5）（≥5~7）（≥5~7）（≥7~9）（≥7）（≥9~10）≥17~103≥86~154≥103~154≥137~222≥154≥188~257（≥1~6）（≥5~9）（≥6~9）（≥8~13）（≥9)（≥11~15）32~34周/1500~2000g

≥17~103≥86~171≥103~171≥171~257≥171~205≥257~291

（≥1~6）（≥5~10）（≥6~10）（≥10~15）（≥10~12（≥15~17）35~36周/2000~2500g

≥17~120≥86~188≥120~205≥205~291≥205~239≥274~308

（≥1~7）（≥5~11）（≥7~12）（≥12~17）（≥12~14（≥16~18）注：括号内数值为mg/dl值，1mg/dl=17.1umol/L

早产儿胆红素增长速度快，肝脏及血脑屏障发育更不成熟干预方案应有别于足月儿。早产儿黄疸治疗标准按照胎龄、日龄、出生体重而形成多条动态曲线。有形成胆红素脑病的高危因素的早产儿，应予以更早期的预防性光疗。干预治疗（一）光照治疗光源：蓝光最好（主峰波长425~475nm），也可选择白光（波长550~600nm）或绿光（波长510~530nm）方法：单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法。时间：分连续和间歇照射。前者为24h连续照射；后者是照10~12h，间歇14~12h。不论何法，应视病情而定。光疗期间需监测血清胆红素浓度，一般12~24h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每4~6h测定血清胆红素和红细胞压积。光疗结束后，连续监测2d，以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水平时，需再次光疗。（二）光疗注意事项灯管连续使用2000~2500h需更换新灯管。在治疗Rh溶血症等重症高胆红素血症时，应更换新灯管。灯管光源与婴儿距离35~40cm。光疗箱要预热，待灯下温度在30℃左右时才放患儿入内。用黑布、稍硬不透光纸片或布遮盖双眼，尿布遮盖生殖器。由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加15%~20%[ml/(Kg•d)计]。（三）光疗的副作用常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。青铜症：胆汁郁积，照光后阻止胆管对胆红素光氧化产物的排泄。直胆>4mg/dl（64.8umol/L）。（四）禁忌症：血清结合胆红素浓度超过68.4umol/L（4mg/dl）或有肝功能损害者，不适合进行光疗，因可致青铜症。二、换血疗法血液的选择Rh血型不合时，采用Rh血型与母亲同型，ABO血型与新生儿同型或O型。在Rh（抗D）溶血病无Rh阴性血时，也可用无抗D（IgG）的Rh阳性血。ABO血型不合时，最好采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血，也可选用O型或与子同型血液换血。对有明显心力衰竭的患儿，可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心力衰竭。血液首选新鲜血，在无新鲜血的情况下可使用深低温保存的冷冻血。换血前先将血液在室内预热，使之与体温接近。抗凝剂每100ml血加肝素3~4mg，换血后可用肝素半量的鱼精蛋白中和。枸橼酸盐保养液可结合游离钙，引起低钙血症，故每换100ml血应缓注10%葡萄糖酸钙1ml，换血结束时再缓注2~3ml。换血方法换血途径有脐静脉换血、脐静脉和脐动脉同步换血及周围血管同步换血法。换血量和换血速度：换血总量按150~180ml/Kg，总量约400~600ml。每次抽血量3~5ml/Kg。输注速度要均匀，每分钟约10ml。输液泵全自动控制外周动静脉同步换血治疗换血后处理：（1）继续光疗，重点护理，每4h测心率呼吸，注意黄疸程度及嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱造反射等情况，黄疸减轻即可解除。使用抗生素3d预防感染，拆线后改为一般护理，继续母乳喂养。（2）血常规每1~3d检测1次，胆红素每天1次。出院后每2周复查1次红细胞和血红蛋白直到2个月。（3）1次换血后血清胆红素可再次上升，此时可按指征考虑再次换血。三、药物治疗一般治疗：如存在引起胆红素脑病的高危因素，应给予对症治疗。酶诱导剂：苯巴比妥5mg/（Kg.d），分2~3次服；尼可刹米100mg/（Kg.d），分3次口服。抑制溶血过程：大剂量丙种球蛋白：一般用于重症溶血病的早期，用量为1g/Kg，4~6h内静脉滴注。减少游离的未结合胆红素：白蛋白：一般用于生后1周内的重症高胆红素血症，用量1g/Kg加葡萄糖10~20ml静脉滴注；也可用血浆25ml/次静脉滴注，每日1~2次。在换血前1~2h应输注白蛋白。新生儿溶血症的治疗：Rh溶血病：（1）胎儿期重度者出生时水肿、腹水、贫血、心肺功能不全者，如不及时处理常生后不久死亡。应保持有效的通气、抽腹水、控制心衰，尽快换血（换入浓缩血）。（2）出生后一旦明确诊断为Rh血型不合溶血病，可给静脉滴注丙种球蛋白，按1g/Kg，于4~6h内滴入。（3）出生时一般情况尚正常，但生后很快出现黄疸，应采措施降低血清胆红素，防止胆红素脑病的发生。主要采用光疗、换血、输注白蛋白治疗，具体方法见前述。（4）纠正贫血：早期重度贫血者可采用浓缩血