乙肝母婴阻断策略

乙型肝炎母婴阻断策略茂名市人民医院李耀才1第1页乙型肝炎母婴阻断管理流程育龄期妇女乙肝感染现状主要内容2第2页3第3页4第4页5第5页6第6页

产前传输（宫内感染）概念：新生儿出生时从其外周静脉采血测到HBV复制标志物存在，且连续阳性3个月以上，尽管同样采取主被动联合免疫，但近期无免疫效果。过去以为宫内传输发生率较低，仅为5%～15%近年来研究显示宫内感染率血清学诊断为20%～34.67%，胎肝组织感染率达44.4%～61.25%宫内感染已引发高度关注7第7页

产时传输概念：产时胎儿通过产道过程中吞咽含乙肝病毒母血、羊水和阴道分泌物等以及分娩过程中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，少许母血渗入胎儿血循环中而造成感染。产时传输是母婴传输最主要途径。8第8页

产后传输即通过接触母亲唾液、母乳饲养和其他生活上密切接触而传输。9第9页HBV感染育龄期女性患者管理乙型肝炎处于相对静止或免疫耐受状态育龄期女性患者：对于基线HBVDNA水平较低（对于HBeAg阳性者HBVDNA<106拷贝/ml或HBeAg阳性者HBVDNA<105拷贝/ml）,且没有显著肝纤维化者，可暂不进行治疗，能够妊娠，需监测；对于HBVDNA水平高而肝功能正常免疫耐受状态患者，可暂不进行抗病毒治疗，能够妊娠，需定期检查和监测。韩国荣等，慢性乙型肝炎育龄期妇女及孕妇抗病毒治疗指征与时机，中华肝脏病杂志2023年11月第23卷第11期，806-809。中国慢性乙型肝炎防治指南（2023年更新版）第10页HBV感染育龄期女性患者管理乙型肝炎处于活动状态育龄期女性患者：近期无妊娠计划：选用指南推荐强效低耐药核苷类（ETV/TDF）或干扰素治疗（注：干扰素有抗增殖和致畸作用，需停药六个月后可考虑妊娠）。近期准备妊娠：选用妊娠B类抗乙肝病毒药品，病情稳定后可妊娠。韩国荣等，慢性乙型肝炎育龄期妇女及孕妇抗病毒治疗指征与时机，中华肝脏病杂志2023年11月第23卷第11期，806-809。第11页HBV感染育龄期女性患者管理已发展为肝硬化育龄期女性患者：失代偿期肝硬化：应做充足评定，一般不宜怀孕；代偿期肝硬化：需先进行抗病毒治疗，病情稳定后可妊娠，宜选用指南推荐一线抗病毒药品进行治疗。韩国荣等，慢性乙型肝炎育龄期妇女及孕妇抗病毒治疗指征与时机，中华肝脏病杂志2023年11月第23卷第11期，806-809第12页抗病毒治疗期间意外妊娠患者：应用干扰素治疗：提议终止妊娠；应用TDF、Ldt、LAM治疗：在充足沟通、权衡利弊情况，可继续治疗；应用ETV和ADV治疗：在充足沟通、权衡利弊情况下，换用TDF或Ldt治疗，能够继续妊娠。中国慢性乙型肝炎防治指南（2023年更新版）2023EASL指南推荐：InpregnantwomenalreadyonNAtherapy,TDFshouldbecontinuedwhileETVorotherNAshouldbeswitchedtoTDF。第13页14第14页乙型肝炎母婴阻断管理流程育龄期妇女乙肝感染现状主要内容15第15页WHO：病毒性肝炎全球控制计划目标为：到2030年，新发慢性乙肝和丙肝减少90%，将包括终未期肝病和肝细胞癌在内乙肝和丙肝有关死亡率减少65%，慢性乙肝和丙肝治疗覆盖80%患者。16乙肝母婴零传输工程第16页17第17页初次产检筛查所有在门诊初次产检孕妇，按要求筛查乙型肝炎、梅毒和艾滋病，其中乙型肝炎病毒血清标志物查乙肝两对半；若HBsAg阴性，提供检测成果咨询，并指导常规孕期保健；若HBsAg阳性，需继续评定乙型肝炎有关病情。18第18页病情评定对于HBsAg阳性孕妇，需深入检测HBVDNA水平、肝功能生化指标和上腹部超声。（1）若HBVDNA阳性，排除其他有关原因后，出现ALT≥5×ULN，或诊断为肝硬化者，在充足沟通和知情同意情况下，经感染科医生或肝病科医生评定后，提议给予TDF或LdT抗病毒治疗；19第19页病情评定（2）若HBVDNA阳性，ALT在≥2×ULN~＜5×ULN时可继续观测，假如观测期间ALT≥5×ULN，则TDF或LdT抗病毒；假如ALT＜2×ULN，则随访观测；假如随访至妊娠24周ALT仍在≥2×ULN~＜5×ULN，在充足沟通和知情同意情况下，给予TDF或LdT进行抗病毒治疗；20第20页病情评定（3）若HBVDNA阳性，ALT正常或仅轻度异常（ALT＜2×ULN）、无肝硬化体现，提议暂不处理，继续随访观测。在随访期间，假如出现ALT连续升高（≥2×ULN），则根据ALT水平决定是否抗病毒处理，注意加查总胆红素（TBil）和凝血酶原活动度（PTA）。21第21页妊娠期管理肝功能正常或轻度异常未服用抗病毒药品孕妇，在妊娠中期检测HBVDNA水平（推荐用高敏捷试剂检测），根据HBVDNA水平，决定是否需要进行抗病毒治疗，以阻断母婴传输。22第22页23第23页妊娠期管理（1）若孕妇HBVDNA≥2×106IU/ml，在充足沟通和知情同意情况下，可于妊娠24~28周给予TDF或LdT进行抗病毒治疗。分娩前应复查HBVDNA，以理解抗病毒治疗效果及母婴传输风险；（2）若孕妇HBVDNA＜2×106IU/ml，则不予干预，继续观测。24第24页给孕妇注射HBIG可否预防HBV母婴传输?

1989年一项震惊整个医学界研究，在产科使用226种治疗办法中，临床试验和系统综述证明：

20%有效:疗效大于副作用

30%有害或疗效可疑

50%缺乏随机试验证据大猩猩试验和HBV感染者肝移植后预防再感染研究提醒，孕晚期每4周注射200~400UHBIG不也许减少HBV病毒量25第25页剖宫产能否减少母婴传输？既往以为，自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病毒进入胎儿，引发官内感染，故而理论上剖宫产能减少HBV母婴传输。但近期研究证明，慢性感染孕妇新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明剖宫产并不能减少HBV母婴传输。因此，不能以阻断HBV母婴传输为为目标而选择剖宫产分娩。26第26页分娩管理（1）分娩方式：分娩方式与母婴传输风险没有确切关系，根据产科指征决定分娩方式；（2）新生儿处理：新生儿出生后立即移至复苏台，离开母血污染环境；彻底清除体表血液、黏液和羊水；处理脐带前，需再次清理、擦净脐带表面血液等污染物，按操作规程安全断脐。27第27页停药时机以阻断母婴传输为目标而服用抗病毒药品孕妇，产后即可停药；以治疗乙型肝炎为目标而服用抗病毒药品孕妇，产后不提议停药，停药标准及时机可参照《慢性乙型肝炎防治指南（2023年更新版）》中有关内容。28第28页婴儿免疫（1）出生12h内，在大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）100IU；（2）同步在另一侧大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射重组酵母乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml，在婴儿1月龄和6月龄时分别注射第2和第3针乙型肝炎疫苗（各10μg/0.5ml）；29第29页（3）若婴儿第2针乙型肝炎疫苗延迟时间在3个月以内，则尽快补打第2针，第3针仍在6月龄时注射；若超出3个月，应尽快接种第2针疫苗，最少间隔2个月后可接种第3针；30第30页（4）低体质量儿（＜2023g）或早产儿免疫接种：于出生12h内接种HBIG100IU+乙肝疫苗10μg，并于1、2和7月龄各注射乙型肝炎疫苗10μg；如母亲HBsAg不详，则按母亲HBsAg阳性处理，即于出生12小时内接种HBIG100IU+乙肝疫苗10μg，同步尽快检测母亲HBsAg，如母亲HBsAg阳性，婴儿于1、2和7月龄各注射乙型肝炎疫苗10μg；如母亲HBsAg阴性，出院时或1月龄时接种乙肝疫苗10μg，并在2和7月龄各注射乙肝疫苗10μg。31第31页母乳饲养（1）母亲未服用抗病毒药品者，新生儿接收规范联合免疫之后，能够进行母乳饲养；如母乳饲养期间母亲出现乙型肝炎活动，可参照《慢性乙型肝炎防治指南（2023年更新版）》中慢性乙型肝炎患者管理措施处理；（2）以阻断母婴传输为目标而服用抗病毒药品孕妇，分娩后停药，能够母乳饲养；32第32页母乳饲养（3）以治疗乙型肝炎为目标而服用抗病毒药品孕妇，分娩后继续用药，由于乳汁中存在少许抗病毒药品对婴儿安全性尚不清楚，目前不提议母乳饲养。但有研究表白，TDF在乳汁中药品含量少、毒性有限。33第33页母亲产后随访（1）产后继续服用抗病毒药品者，按慢性乙型肝炎患者随访方案进行随访，每3个月复查肝功能、HBVDNA；每6个月复查乙型肝炎血清标志物、甲胎蛋白、上腹部超声和肝脏瞬时弹性成像检查；34第34页母亲产后随访（2）产后停药者及未服用抗病毒药品者，产后6~8周复查肝功能、HBVDNA。假如肝功能正常，后来每3~6个月复查肝功能、HBVDNA。假如肝功能异常，可参照《慢性乙型肝炎防治指南（2023年更新版）》中乙型肝炎患者管理措施处理。35第35页婴儿随访婴儿完成乙型肝炎全程免疫接种1个月后，抽静脉血查HBsAg和抗-HBs，如HBsAg阳性，加查HBVDNA和肝功能。对HBeAg阳性母亲儿女，隔2~3年复查；假如抗-HBs降至10mIU/ml下列，最佳加强接种1针疫苗；10岁后一般无需随访。36第36页婴儿乙型肝炎免疫接种效果评价婴儿完成乙型肝炎全程免疫接种1个月后随访：（1）免疫接种失败，发生母婴传输：HBsAg阳性，伴或不伴HBeAg阳性，后来按HBV感染者进行随访；（2）免疫接种成功：假如HBsAg阴性，同步抗-HBs阳性表白免疫接种成功。假如抗-HBs＜100mIU/ml，为低应答，可在2~3岁加强接种1针，以延长保护年限；假如抗-HBs≥100mIU/ml，为中强应答。37第37页婴儿乙型肝炎免疫接种效果评价（3）免疫接种无应答：HBsAg和抗-HBs均为阴性，无论抗-HBe及抗-HBc阳性是否，提议检查HBVDNA，假如HBVDNA为阴性，则使用重组