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文档简介

医疗机构执业登记验收申请书申请人基本信息申请人名称：经营许可证号码：法定代表人（或主要负责人）：联系人：联系电话：通讯地址：申请机构基本信息医疗机构名称：经营许可证号码：法定代表人（或主要负责人）：联系人：联系电话：通讯地址：申请内容根据《中华人民共和国医疗机构执业许可规定》，申请机构向省级卫生行政部门申请执业许可，现提出以下申请：包括的项目及范围：医疗服务的收费标准及收费方式：许可期限：其他需要特别说明的事项：申请材料申请机构的《营业执照》或《法人证书》副本；申请机构的《医疗机构许可证》原件及复印件；申请机构负责人的身份证、职称证书、医师资格证和执业证书复印件；申请机构专业领域内临床医学、预防医学、公共卫生等专业技术人员的有效证明材料复印件；申请机构拟聘用的医师、药师、护士和技师等从业人员的简历复印件；申请机构服务设施、药品、医疗器械采购凭证、委托合同等证明文件复印件；申请机构编制的各项规章、制度、工作程序及操作规范原件及复印件；违法违规行为情况说明材料。申请流程申请机构提交申请材料；省级卫生行政部门对申请材料进行审核；省级卫生行政部门对申请机构现场实地核查；如果审核和核查符合执业许可规定，颁发执业许可证；如果审核和核查不符合执业许可规定，通知申请机构整改。申请注意事项申请材料必须真实、完整，不得有虚假、误导或隐瞒内容；申请材料必须完全符合国家、省级、市级、行业等规定的有关法律、法规、规定；申请材料须按照要求提交，否则将影响审核进度；机构审查和现场核查期间，应按照有关规定予以配合；机构发现审批机关有违法行为或不当行为的，可以向上级监督部门举报；您的执业许可证必需随身携带，展示于病患或者有关部门的检查。申请结果申请机构如实提供申请材料并经审核、核查符合执业许可规定，颁发有效期限的执业许可证；申请机构如实提供申请材料但经审核、核查不符合执业许

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