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经典word整理文档,仅参考,转Word此处可删除页眉页脚。本资料属于网络整理,如有侵权,请联系删除,谢谢!_______________________________________________________________________________________________医疗机构校验申请书申请单位(章)(章)法定代表人(主要负责人)登记号(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制-_______________________________________________________________________________________________表1-1填表说明622223334“教”44566-_______________________________________________________________________________________________表6(666出院人数66666-_______________________________________________________________________________________________表2医疗机构简况年月())(()主要负责人-_______________________________________________________________________________________________诊疗机构诊疗科目申报表表口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口-_______________________________________________________________________________________________诊疗机构诊疗科目申报表表口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口-_______________________________________________________________________________________________诊疗机构诊疗科目申报表表口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口X口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口-_______________________________________________________________________________________________人员情况(一)表4-1其他技术人员数:主任检验师副主任检验师主管检验师检验师护理员其中:营养士研究人员教学人员-_______________________________________________________________________________________________人员情况(二)表4-2其他高级职称:人员工人:乡村医生康复治疗人员:村卫生员:-_______________________________________________________________________________________________仪器设备情况表5名数量(1)伽玛刀(3)全身CT(15)自动生化分析仪(10万元以上)(4)头部CT(10)r一照相机(11)体外循环机(21)眼科准分子激光治疗仪注:普通设备栏如不够,请自行另附页。-_______________________________________________________________________________________________上一年度业务工作概况表6平均开放实际占用实际开放床位数总床日数总床日数其它药品费检查费手术费挂号费药品费检查费手术费床位费其他口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理口后勤管理口财务管理口人事管理口其他-_______________________________________________________________________________________________7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记2.《医疗机构执业许可证》副本上级主管部门签署意见审查(调查核实)人员意见-_______________________________________________________________________________________________校验结论登记事项表8暂缓原因:)暂缓(4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5.发布非法医疗广告8.其他条款主管领导意见:局长核批:备注:签字:签字:年月日-_______________________________________________________________________________________________医疗机构校验归档、公告情况表9校验文号归档情况-____________________________________________________________

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