《病例对照研究》课件

实习五

病例对照研究流行病学教研室曾芳芳目的要求掌握病例对照研究的根本原理掌握指标的计算方法和资料整理分析方法熟悉研究设计的根本原那么和实施步骤熟悉病例对照研究文献评阅的方法回忆流行病学研究方法观察法描述流行病学分析流行病学横断面调查监测生态学研究产生假设病例对照研究队列研究检验假设实验法实验流行病学验证假设数理法理论流行病学

如何运用所学过的三种流行病学方法探讨肺癌与吸烟的关系?吸烟/不吸烟人群中肺癌患者比例肺癌患者/正常人中吸烟的比例肺癌患者在研究人群中所占比例病例对照研究原理示意图acbda/a+cb/b+d疾病暴露人数比较可比性病例对照研究特点观察法：在疾病发生后进行,已经有一批可供选择的病例;有对照：研究对象按发病与否分成病例组与对照组;由果及因：被研究因素的暴露情况,是由研究对象从现在对过去的回忆;探索检验病因假说优点：特别适用于罕见病研究〔往往唯一可行〕;省钱、省力、省时间，易于组织实施；可同时研究多个暴露因素与某疾病的联系，特别适用于探索性病因研究；不仅应用于病因探讨，还可广泛应用于许多方面，如疫苗免疫学效果的考核及爆发调查。缺点：不适于研究人群中暴露比例很低的因素；不能计算发病率，只能计算OR值；选择偏倚、回忆偏倚难以防止；论证因果关系能力不如队列研究。匹配〔matching〕定义：要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致。目的：提高研究效率控制混杂因素匹配因素：混杂因素：的，可疑的复合因素：年龄+性别研究类型病例对照研究成组的病例-对照研究〔病例与对照不匹配〕匹配的病例-对照研究〔病例与对照匹配〕频数匹配/成组匹配Frequencymatching个体匹配Individualmatching频数匹配：匹配的因素在病例组和对照组所占的比例一致个体匹配：以个体为单位进行匹配配对〔Pairmatching〕匹配的缺点增加了选择对照的难度不能分析：匹配因素与疾病的关系匹配因素与其他因子的交互作用匹配过头匹配过头(overmatching)把不必要的工程列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能徒然丧失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率。几种情况不应匹配：研究因素与疾病因果链中的中间变量不应匹配。如吸烟对血脂有影响，而血脂与心血管疾病有病因关系，如果研究吸烟与心血管病的病例对照研究中，按血脂水平将病例与对照配对，那么吸烟与疾病的关联消失。只与可疑病因有关而与疾病无关的因素不应匹配。如避孕药的使用与宗教信仰有关，但宗教信仰与研究的疾病并无关联，故不应将宗教信仰作为匹配因素。只与疾病有关而与可疑病因无关的因素。资料分析描述性统计〔1〕描述研究对象的一般特征〔2〕均衡性检验统计性推断〔1〕将资料整理为四格表/列联表；〔2〕暴露比例差异的显著性检验；〔3〕估计暴露因素疾病之间的联系强度；〔4〕结果解释。→可能存在哪些偏倚？得出什么结论？不同类型资料的分析一、成组匹配或不匹配资料的分析病例组和对照组暴露率的比较：暴露与疾病的联系强度：OR=病例组暴露比值/对照组暴露比=(a/c)/(b/d)=ad/bcOR的95%CI：关联强度指标相对危险度〔RR〕暴露组的发病率/死亡率与非暴露组的发病率/死亡率之比值，说明暴露组发病/死亡的概率/危险性是非暴露组的多少倍。病例对照研究能否计算RR值？不能。病例对照研究一般缺乏暴露与非暴露的总体人数，且不能计算发病率/死亡率，故不能直接计算RR值。只能通过计算OR来估计RR。优势比〔oddsratio,OR)表示病例组某因素的暴露比值与对照组该因素暴露比值之比。与RR一样，优势比反映暴露组患某种疾病的危险性为非暴露组的多少倍。如果能满足2个条件①所研究疾病的发病率〔死亡率〕很低〔<5%〕②病例对照研究中所选择的研究对象代表性好OR≈RR对罕见病(疾病率小于5%)来说,OR≈RR,推导如下:在总体里,不管暴露组或未暴露组,患病者的人数都远远少于未患病的人数,所以在总体内,A+BB,C+DD,于是:0-0.4高度有益0.4-0.7中度有益0.7-0.9低度有益1.2-1.5低度有害1.5-3.0中度有害

>3.0高度有害OR<1，疾病的危险度因暴露而减少，是保护因素，暴露与疾病之间为“负〞关联OR=1，暴露与疾病无关联/暴露所致病的危险性并不显著高于非暴露OR>1，疾病的危险度因暴露而增加，是危险因素，暴露与疾病之间为“正〞关联OR值不同范围说明不同程度危险性课题一

某研究调查了原发性肝癌病人150例，并在人群中随机抽取了160例健康者作为对照。调查发现，原发性肝癌病人中HBV感染者有134人，对照中有HBV感染者69人。问题：1.请根据上述资料列出四格表。2.请根据资料计算、OR、OR95%CI，并对计算结果进行解释。HBV感染与原发性肝癌资料整理表解答=73.136OR＝(a/c)/(b/d)=ad/bc＝11.045OR95%CI＝6.028～20.237(P<0.01)=73.136(P<0.01)，拒绝无效假设，两组暴露率在统计学上有显著性差异，即HBV感染与原发性肝癌间有联系；OR=11.045说明HBV感染是原发性肝癌的危险因素，HBV感染者患原发性肝癌的危险性是无HBV感染者的11.045倍，其95%可信范围是(6.028，20.237)。二、1：1配对资料的分析病例组和对照组暴露率的比较：

暴露与疾病的联系强度：

OR的95%CI：(适用于大样本)(校正公式,b+c<40)课题二一项关于口服雌激素与子宫内膜癌关系的配对病例对照研究，共90对，病例与对照均有雌激素暴露史者有39对，两组均无暴露史者6对，病例组有暴露史而对照组无暴露史者44对，其余为对照组有暴露史而病例组无暴露史者。问题：1.请根据上述资料列出四格表。2.请根据资料计算

、OR、OR95%CI，并对计算结果进行解释。口服雌激素与子宫内膜癌关系资料整理表解答=41.1(p<0.01)OR=c/b=44OR95%CI＝13.882～140.071=41.1(P<0.01)，拒绝无效假设，两组暴露率在统计学上有显著性差异，即口服雌激素与子宫内膜癌间有联系；OR=44说明口服雌激素是子宫内膜癌的危险因素，口服雌激素者患子宫内膜癌的危险性是无口服雌激素者的44倍，其95%可信范围是(13.822，140.071)。三、分层资料分析分层分析:按照某种特征〔如年龄、性别等〕把研究人群分为不同的层次〔层〕，然后分别分析各层中暴露与疾病的关联。意义：既可以识别混杂因素，也可以控制混杂，排除混杂因素的干扰，提高检验效率。举例：一项关于口服避孕药与心肌梗死的研究，考虑年龄为混杂因素，那么按年龄大小进行分层分析。

口服避孕药心肌梗死

年龄混杂因素(confoundingfactor)定义：亦称外来因素，是指与研究因素和研究疾病均有关，假设在比较的人群中分布不均，可歪曲〔夸大或缩小〕研究因素与疾病之间真正联系的因素。根本特征〔必须同时具备〕：〔1〕是所研究疾病的独立危险因素；〔2〕与所研究的暴露因素存在统计学联系；〔3〕不应是暴露因素与疾病因果链中的一个环节或中间变量。分类：〔1〕其他未知的病因因素的相关因素或代表因素〔与人口统计学有关的因素〕；〔2〕暴露因素以外的其他病因因素或危险因素。控制方法：〔1〕研究设计阶段：限制、匹配、随机化；〔2〕资料分析阶段：标准化率分析、分层分析、多因素分析。分层分析步骤按可能的混杂因素分层，每层整理成一个四格表，计算每层的值和OR；判断是否为混杂因素；进行齐性检验〔1〕假设两组资料同质，可计算合并OR值、合并值和ORMH95%CI；〔2〕假设两组资料不同质，不宜合并计算，可计算SMR推断总的关系。病例对照研究分层资料整理表1分层资料的整理不匹配分层资料分析步骤2计算各层的OR值

当两层的OR值接近时，说明两个资料是同质的3计算总的OR值4计算总的卡方值5估计总OR值95%的可信区间课题三一项关于口服避孕药〔OC〕与心肌梗死〔MI〕的病例对照研究，年龄可能是混杂因素，试用如下资料进行相关分析：口服避孕药分为服OC与未服OC，年龄分为＜40岁和≥40岁两层。服OC组中MI患者39人，其中＜40岁者21人；服OC组中对照24人，其中＜40岁者17人。未服OC组中MI患者114人，其中＜40岁者26人；未服OC组中对照154人，其中＜40岁者59人。问题：1以是否服OC对MI的影响分组，列出四格表，计算OR值并解释其含义。2以非暴露组人群为例，列出四格表，计算年龄与MI关系的OR值。3以对照组人群为例，列出四格表，计算年龄与口服避孕药关系的OR值。4按年龄分层，看口服避孕药与MI的关系，请列出分析表格，分别计算不同层是否服OC与MI关系的OR值。解答问题1口服OC与MI关系整理表

=7.70(p<0.01)OR=ad/bc=39×154/24×114=2.20问题2年龄与MI关系整理表

=7.27(p<0.01)OR=ad/bc=26×95/59×88=0.48年龄与MI有联系(小年龄有保护作用)问题3年龄与OC关系整理表=8.89(p<0.01)OR=ad/bc=17×95/7×59=3.91年龄与口服避孕药有联系〔小年龄是危险因素〕问题4按年龄分层口服避孕药与心肌梗死关系整理表OR1=2.80OR2=2.78总的OR值=2.79总的卡方值=11.79p<0.01总OR值的95%可信区间=(1.55,5.01)结论:问题1从总体上分析口服避孕药与MI的关系，得出有统计学意义的结果，但不知道此联系有否受年龄的干扰；问题2在非暴露组中研究年龄与MI的关系，结果有统计学意义，说明年龄与MI有联系；问题3在对照组中分析了年龄与口服避孕药的关系，结果亦有统计学意义，说明年龄与口服避孕药也有联系。以上分析说明：年龄既与暴露因素〔口服避孕药〕有关，又与结果变量〔MI〕有关，而且也不是口服避孕药与MI联系的中间环节，可认为年龄是研究OC与MI关系时的混杂因素。可用分层分析方法控制年龄的混杂作用。问题4在分析OC作用的时候，按不同年龄分层，使年龄状况在两组间分布均衡，从而可排除不同年龄状况的干扰，增强组间的可比性，使OC与MI的关系更接近真实情况。以上分析可看出：分层后的OR值为2.79，如不分层分析，那么OR值为2.20，说明由于混杂因素年龄的作用，使得暴露因素口服避孕药与心肌梗死的关联趋向于1，即年龄因素削弱了口服避孕药与心肌梗死之间的关联。四、分级暴露资料的分析假设能获得某暴露不同暴露水平的资料，可用以分析疾病和暴露的剂量反响关系，以增加因果推断的依据；分析步骤：〔1〕将资料整理归纳成列联表；〔2〕做卡方检验；〔3〕计算各分组的OR值通常以不暴露或最低水平的暴露为参照；〔4〕趋势检验病例对照研究分级资料整理表注:表中a0、b0分别相当于四格表的c和d，即不同暴露水平的分级与无暴露史或最低水平的暴露比较。

趋势性检验课题四某医院一项饮酒与食管癌关系的病例对照研究得到如下结果：

饮酒量和食管癌的关系病例

对照合计

饮酒量(ml/日)

0100～200～300～合计241022541104120232611065304580220解答OR3=3.55OR395%CI=(1.78，7.06)(P=0.21)饮酒量100～OR1=0.85OR195%CI=(0.34，2.12)(P=0.73)饮酒量200～OR2=1.63OR295%CI=(0.76，3.53)

饮酒量300～(p<0.0001)趋势性检验(P<0.01)

总的检验(p<0.01)

由以上结果可以看出，饮酒是食管癌的危险因素。本例以不饮酒者为参照，各级结果中，只有300～剂量组有统计学意义，饮酒量<300mL/日者与不饮酒者食管癌的患病率无显著性差异。不过，100～、200～、300～组OR值分别为0.85、1.63和3.55，随着饮酒量的增加而递增，呈现明显的剂量反响关系,即随着饮酒量的增加,研究对象患食管癌的危险性增加。故为减少发生食管癌的可能性，人们应减少饮酒量甚至戒酒。偏倚及其控制〔一〕选择偏倚由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差。这种偏倚常发生于研究的设计阶段。入院率偏倚/Berkson偏倚病例不是全体病人的随机样本，对照亦不是全体目标人群的随机样本；设计阶段尽量采用随机选择研究对象，在多个医院选择对象等方法以减少偏倚程度。不同人群骨和运动器官疾病与呼吸道疾病之间关系的OR值呼吸道疾病一般人群骨和运动器官疾病住院病人骨和运动器官疾病+-合计+-合计+1720722451520-1842376256018219237合计2012583278423234257OR1.064.06现患病例-新发病例偏倚/奈曼偏倚明确规定纳入标准为新发病例，或做队列研究，同时将暴露程度、时间和结局联系起来做结论。检出征候偏倚/暴露偏倚延长收集病例的时间，使其超过由早期向中、晚期发生的时间，那么检出病例中暴露者的比例会趋于正常。时间效应倚倚尽量采用敏感的疾病早期检查技术，或开展观察期充分长的纵向调查。〔二〕信息偏倚又称观察偏倚或测量偏倚，是在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差。回忆偏倚〔recallbias〕选择不易为人们所忘记的重要指标做调查，并重视问卷的提问方式和调查技术，将有助于减少回忆偏倚。调查偏倚尽量采用客观指征，选择适宜的人选参加调查，做好调查技术培训，采取复查等做好质量控制，检查条件尽量一致，使用精良的检查仪器等。〔三〕混杂偏倚当我们研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系，这种现象或影响称之为混杂偏倚，该外来因素叫混杂因素。Thanks!作业：P39课题五

补充习题〔二〕单项选择题1.病例对照研究的缺点是：CA、不适于研究发病率低的疾病B、选择适宜的病例与对照困难C、不能判定某因素与疾病的可能因果关系D、很难防止某些偏倚的发生E、不适于对一种疾病的多种病因进行同时研究2.以下哪项不属于病例对照研究的特点EA、是在疾病发生以后进行的B、研究对象是按有无患有所研究的疾病分成病例组和对照组C、所研究因素的暴露情况常常是通过研究对象的回忆获得的D、该研究可通过两组间发病