医学-第五章妊娠和分娩

第五章妊娠和分娩第一节胎膜和胎盘

胎膜与胎盘是胚胎发育过程中形成的附属结构。对胚胎起保护、营养、呼吸和排泄等作用。胎儿产出后，它们与子宫蜕膜一并排出，总称衣胞。胎膜包括绒毛膜、羊膜、卵黄囊和脐带绒毛膜

如果绒毛膜内的血管发育不良或与胚体血管未沟通，胚胎缺乏营养，可导致胚胎发育缓慢或死亡。假设滋养层细胞过度增生，绒毛内结缔组织变性水肿，血管消失，绒毛呈水泡状或葡萄状，整个胎块像串串葡萄，称葡萄胎。羊水羊膜腔的羊水为弱碱性，主要由羊膜上皮分泌和胎儿排泄物组成。羊水为胚胎提供了相对恒定的温度、化学成分、渗透压和浮力环境，从而起到保护胎儿作用。羊水在足月时可达1000-1500ml。假设羊水超过2000ml，称羊水过多，假设羊水少于500ml，称羊水过少。羊水对胚胎起保护作用，胚胎在羊水中自由活动，有利于胚胎发育，防止局部粘连，缓冲外力的压迫与震荡；分娩时，羊水可扩张宫颈，冲洗产道。羊水量的异常常与胎儿的某些先天性畸形有关。羊水过少，考虑胎儿无肾或尿道闭锁；羊水过多，考虑消化道闭锁或神经管封闭不全。由于羊水中含有脱落的胎儿上皮细胞和一些胎儿的代谢物，因此，通过穿刺抽取羊水，进行细胞染色体检查、DNA分析或测定羊水某些生物化学成分的含量，有助于监测胎儿的发育情况和早期诊断某些先天性疾病。羊水与疾病胎儿脐部和胎盘之间相互连接的索状结构，称脐带。胎盘胎盘是胎儿的丛密绒毛膜与母体的基蜕膜紧密结合而构成的圆盘状结构。足月妊娠分娩的的胎盘重约500g,约为胎儿体重的1/6，直径15-20cm，呈中央厚，周边薄的圆盘状结构，平均厚约2.5cm。按胎盘的形态可分为：弥漫型胎盘，子叶型胎盘、带状胎盘、盘状胎盘(人)。

在妊娠期，胎儿的血液循环与母体的血液循环各自独立，两者的血液不直接相通。而胎盘膜可阻止母血中的某些有害物质进入胎儿血液，我们称为胎盘屏障。胎盘屏障特别指出，胎盘屏障的作用是有限的，某些药物〔青霉素、链霉素、磺胺、巴比妥类、吗啡等〕可通过胎盘影响胎儿的生长发育。流感、风疹等病毒可通过胎盘屏障进入胎儿体内，危害胎儿的发育。胎盘的功能胎盘可维持胎儿的生长发育，是胎儿与母体进行物质交换的重要结构，具有新陈代谢、内分泌、保护、免疫和造血等功能。1、物质交换功能如：妊娠期间，胎儿生长发育所需要的O2、营养物质等都来自母体，胎儿代谢所产生的CO2、代谢产物亦需通过母体排出。这一摄取和排出的过程，必须通过胎盘的物质交换作用才能实现。2、新陈代谢功能胎盘组织具有较高的生化活性以及物质合成与分解代谢的功能，即能从简单的根底物质合成核酸及蛋白质。3、内分泌功能胎盘是一个内分泌器官，可分泌多种激素〔人绒毛膜促性腺激素；人胎盘催乳素、孕激素、雌激素等〕，对维持妊娠、启动分娩、调节母体妊娠适应性、防止免疫排斥和保证胎儿正常发育有重要作用。4、胎盘的保护功能表达在固定胎儿和胎盘屏障作用。5、胎盘的免疫功能及造血功能概述妊娠是新个体在子宫内的孕育过程，从受精开始，到胎儿及其附属物排出结束。妊娠过程包括受精、着床、妊娠维持、胎儿生长等多个方面。通常以末次月经第一天作为计算妊娠开始的时间，足月妊娠全程共计40周〔280天〕。第二节妊娠妊娠的维持有赖于腺垂体、卵巢和胎盘分泌的各种激素的相互配合，而胎盘是妊娠期重要的内分泌器官，它所分泌的激素对于维持妊娠，以及引起妊娠期间母体和胎儿的相应变化具有重要作用。HCG的主要功能〔1〕营养黄体和维持黄体〔2〕使着床胚胎免受排斥〔3〕通过刺激脱氢异雄酮的生成，调节类固醇激素的合成。〔4〕有生长因子样作用〔5〕有TSH(促甲状腺素)样的生物活性〔6〕维持孕酮的产生和分泌，并保证蜕膜化的正常发生及维持蜕膜的正常结构和功能。〔7〕对维持子宫平滑肌的静止状态起重要作用。〔8〕对保护胚胎免受母体免疫攻击起着重要作用。〔9〕降低细胞内Ca2+浓度，下调子宫平滑肌纤维间的缝隙连接，并抑制前列腺素类物质的产生。妊娠期间生殖系统的变化妊娠期间母体各系统也会发生一系列变化。子宫体增大变软；卵巢增大并停止排卵；输卵管伸长且充血明显；阴道黏膜增厚色素沉着、分泌物增多等。妊娠并发症妊娠期间孕妇对胰岛素的需要量增多，因此胰岛功能不全者，妊娠期间可能会出现胰岛素缺乏，血糖升高，出现糖尿病。妊娠期间因胎儿骨骼的形成和其它组织的发育，胎盘形成过程中需要较多的钙、磷，因而对钙、磷的需求量增加。而胎儿所需的钙、磷需从母体骨质中获取，因此如果母体代谢失常或摄入量缺乏，母体可因血钙过低造成小腿抽筋或手足搐搦，或骨质疏松，因此妊娠期间要补钙。第三节分娩妊娠满28周，胎儿及其附属物从母体产道排出的过程叫分娩。妊娠满28周至不满37周分娩为早产，妊娠满37周至不满42周分娩为足月产，妊娠满42周及其后分娩为过期产。

分娩发动的机制目前还不是很清楚，可能的机制是〔图16-1〕：在妊娠晚期，通过“胎盘CRH(促肾上腺皮质激素释放激素)-胎儿垂体-胎儿肾上腺-胎盘CRH〞的正反响环路，胎盘产生大量的CRH，刺激胎儿腺垂体ACTH(促肾上腺皮质激素)的合成和释放，胎儿产生大量的糖皮质激素；糖皮质激素通过促进胎盘、子宫合成前列腺素，触发子宫平滑肌收缩，从而诱导分娩发动。ACTH也可通过促进雌激素和缩宫素的合成诱发分娩发动。第四节泌乳当胎盘