他阻滞剂临床应用讲稿新演示文稿

他阻滞剂临床应用讲稿新版演示文稿现在是1页\一共有91页\编辑于星期六他阻滞剂临床应用讲稿新版现在是2页\一共有91页\编辑于星期六-受体阻滞剂的药理学差异三种主要差异与临床使用有关–脂溶性：与药物作用的持续时间及稳定性有关–心脏选择性–内在拟交感活性（ISA）这些差异对降压治疗的效益和副作用影响似乎不大，但在心肌梗死后患者中却表达为死亡率的高低：亲脂性/心脏选择性/无ISA的药物有较好的效益！与药物的副作用有关现在是3页\一共有91页\编辑于星期六肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官

主要受体

生理学效应心肌

>1

2刺激收缩，加快心率支气管平滑肌2支气管扩张血管平滑肌1221血管收缩血管收缩血管扩张血管扩张（冠状动脉）生殖泌尿道平滑肌1平滑肌收缩2平滑肌松弛血小板2聚集脂肪组织2抑制脂肪分解2

>

1刺激脂肪分解现在是4页\一共有91页\编辑于星期六-受体阻滞剂作用模式图-受体被阻断内在拟交感作用(Partial

Agonist

activity)-受体接受刺激儿茶酚胺现在是5页\一共有91页\编辑于星期六b受体阻滞剂部分

-阻滞剂的药理学特性1选择性脂溶性内在拟交感活性-阻滞醋丁洛尔+++–阿替洛尔++–––倍他洛尔++–––比索洛尔++++––布新洛尔–+––卡维地洛–+++–+美托洛尔++++––纳多洛尔––––普萘洛尔–+++––洛尔–++––现在是6页\一共有91页\编辑噻于星期吗六-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（一级预防试验）试验名称药物亲脂性心脏保护Coope

&

Warrender阿替洛尔低无HAPPHY阿替洛尔低无IPPPSH氧烯洛尔中不肯定MRC普萘洛尔高有MRC-Elderly阿替洛尔低无MAPHY美托洛尔中有Kendall

MJ.

Am

J

Cardiol

1997,

80(9B):15J-19J现在是7页\一共有91页\编辑于星期六-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（二级预防试验）试验名称现在是8页\一共有91页\编辑于星期六药物亲脂性心脏保护BHAT普萘洛尔高有Hjalmarson

et

al美托洛尔中有Julian

et

al索他洛尔低无Norwegian

Study

Group噻吗洛尔中有Olsson

et

al(五项试验汇总)有美托洛尔

中Kendall

MJ.

Am

J

Cardiol

1997,

80(9B):15J-19J为什么要用现在是9页\一共有91页\编辑于星期六-受体阻滞剂治疗高血压?交感神经张力增强的致病作用强大的临床试验证据大多数病人耐受良好肾脏疾病糖尿病原发性高血压现在是10页\一共有91页\编辑于星期六证据表明如下高血压病人交感活性增强:Head

GE

Hypertension

2004;43:636

Joles

JAHypertension

2004;43:1Seals

DR

Diabetes

2004;53:276

Schlaich

MPHypertension

2004;43:169-受体阻滞剂作用于中枢神经系统和外周神经系统，中枢表现在降低交感兴奋输出，外周表现在阻断受体。现在是11页\一共有91页\编辑于星期六应激事件–防御反应b1b1导致迷走抑制(中枢神经系统)降低心脏电稳定性和增加交感张力(心脏)心率收缩力收缩压缺血发生增加心室功能衰竭和猝死发生的危险性Wikstrand

&

Kendall.

Eur

Heart

J

1992;13

Suppl

D:111-120.

Åblad

et

al.

JACC

1991;17:165A现在是12页\一共有91页\编辑于星期六心理社会应激

交感神经激活心理社会应激血压心率血流改变内皮细胞损伤血小板活化，生长因子释放血管壁通透性增加胆固醇积聚增加内皮细胞损伤血小板活化

脂质运输(PDGF)平滑肌细胞和纤维组织增生胆固醇堆积泡沫细胞形成动脉粥样斑块发展加快动脉粥样硬化发展现在是13页\一共有91页\编辑于星期六00.51社会关系稳定下属心理社会应激和β

受体阻滞剂对冠脉粥样硬化的影响-Cynemolgus

Monkeys斑块面积mm2Kaplan

etal.

Circulation

1987;76:1364-1372.

Kaplan

&

Manuck.

Ann

NYAcad

Sci

1999;

896:

145-161.支配者p<0.05心理社会应激社会关系稳定心理社会应激00.51心理社会应激β

受体阻滞剂普萘洛尔p<0.05心理社会应激现在是14页\一共有91页\编辑于星期六Schlaish

MP

Hypertension

2004;43:169去甲肾上腺素释放增加肌肉交感兴奋高血压时交感活性增加BP

107/58BP

148/102ECGMSNABP(mmHg)BABP:107/58

mmHgMSNA:32

burstspermin45burstsper100hbBP:148/102mmHgMSNA:42

bursts

per

min77

burstsper

100

hb15010050p

<

0.01MSNA(bursts/

100

heartbeats)100806040200NTEHA现在是15页\一共有91页\编辑于星期六8006004000TotalbodyNEspillover(ng/min)200Cardiac

NE

spillover

(ng/min)RonalNEspillover(ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEHSchlaich

MP

Circulation

2003;108:560高血压交感活性增加和左心室肥厚的关系去甲肾上腺素释放增加左室重量/交感活性A706050403020100HEARTCardiacNEspillover(ng/min)NTEH-EH+100806040200MSNA(burals/105

heartbeaths)MSNANTEH-EH+250200150100500BCKIDNEYNTEH-EH+RenalNEspillover(ng/min)200A160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)200C160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)200D1601401201008040200Left

Vontilcular

Missinder(g/m2)

601801801800

10203040506070CardiacNESpillover(ng/min)0200

400600800100012001400WholeBodyNESpillover(ng/min)180160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)B050100150200250ReralNESpillover(ng/min)020406080MSNA(bursts/100hoartboats)r=

0.50;

p<

0.01r

=

0.41;

p

=

0.054r=0.52;p<0.001r

=

0.50;

p

<

0.01100现在是16页\一共有91页\编辑于星期六心率增快是心血管病危险性的标志现在是17页\一共有91页\编辑于星期六大量证据表明:

心率过快是交感神经系统活性过高有意义的指标，也是心血管疾病发生、发展和死亡强有力的预测因素；尤其在男性中，是动脉粥样硬化和心血管事件的危险因素，而且也可起到预警作用。心率过快可引起：胰岛素抵抗左心室肥厚室性心律失常的阈值易出现冠脉栓塞心率预测心血管疾病的预后现在是18页\一共有91页\编辑于星期六√Levy(1945):22741例长期随访中发现，短阵心动过速的病史可预测日后是否发展为持久高血压√Thomas(1964)和Nordrehaug(1995)：有高血压家族史的儿童，心率增快是日后发展为高血压的标记Rule

of

thumb:3

beats

less

per

minuteProlongs

life

by

3

years（心跳慢3次，寿命多3年）现在是19页\一共有91页\编辑于星期六心率的快与慢Framingham：心率与死亡率Gillman

MW,

et

al.

Am

Heart

J

1993;

125:1148-1154现在是20页\一共有91页\编辑于星期六原发性高血压预示交感活性增加的因素中枢交感活性输出增加全部、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加交感肌肉张力增加神经元去甲肾上腺素重新摄取降低左心室肥厚程度与心脏交感活性相关血管紧张素-II 浓度不增加研究结果提示高血压交感神经系统激活先于肾素－血管紧张素系统激活Slaich

MP

Hypertension

2004;43:169现在是21页\一共有91页\编辑于星期六-受体阻滞剂降压的可能机制现在是22页\一共有91页\编辑于星期六减慢心率

+降低心肌收缩力→降低心排血量中枢神经系统作用→减少交感神经输出抑制肾素释放→减少血管紧张素Ⅱ生成减少静脉回流和血浆容量降低外周血管阻力改善血管顺应性调整压力感受器的敏感水平阻滞突触前膜上的

-受体→减少去甲肾上腺素的释放减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用增加血管组织中前列环素等舒血管物质的水平哪些高血压患者需要特别考虑β

受体阻滞剂现在是23页\一共有91页\编辑于星期六心梗后患者糖尿病患者左心室肥厚患者左心室功能不全患者心衰患者室上性和室性心律失常-阻滞剂降压特点（高血压患者中）降压幅度与治疗前血压水平有关（–

7~20/6~12

mmHg）降压效果与其他主要类别降压药相似血压超标>20/10

mmHg，应考虑两种药物治疗（JNC

7）

口服后收缩压迅速降低（几小时~几天），舒张压降低较晚出现，约2~3

周后取得全部降压效果用药后心排血量迅速降低，导致①收缩压迅速降低；②外周血管阻力增加，使舒张压暂时不能明显降低-阻滞剂的降压作用通常没有“逃逸现象”美托洛尔降压最长随访10年（Drugs

1986,31:376-429）Prichard

BNC,

et

al.

Blood

Pressure

2001,

10:366-386现在是24页\一共有91页\编辑于星期六-受体阻滞剂是治疗高血压一线药物现在是25页\一共有91页\编辑于星期六1970s以来广泛用于治疗高血压1984年JNC推荐（Arch

Intern

Med 1984,

144:1045-1057）20年来各国权威机构推荐–1993年美国JNC-V（Arch

Intern

Med1993,

153:154-183）1997,

157:2413-2446）1999,

17:151-183;2003;21(11):1981997年美国JNC-VI（Arch

Intern

Med1999，2003年WHO/ISH（J

Hypertens1992）–1999、2004年中国高血压防治指南（中国医药导刊2000,2:3-25)–

2003年美国JNC-7(

JAMA

2003,289(19):2560-2572

)–2003年ESH/ESC(J

Hypertens

2003,21(6):1011-1053)–英国（BMJ

2004;328:634-640)，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南……2006年NICE高血压指南β阻滞剂不再是一线降压药物Lancet

2004;

364:

1684-89现在是26页\一共有91页\编辑于星期六2006年NICE高血压指南新确诊高血压患者选择药物流程图年龄<55岁ACEI55岁CCB或利尿剂ACEI+CCB+利尿剂加用:利尿剂或

受体阻滞剂或

受体阻滞剂第一步第二步第三步第四步ACEI+CCB或ACEI+利尿剂现在是27页\一共有91页\编辑于星期六NICE指南的修改依据现在是28页\一共有91页\编辑于星期六

Lindholm荟萃分析：在头对头的研究中，

β阻滞剂减少严重心血管事件尤其是卒中的疗效不如对照药物。ASCOT-BPLA：β阻滞剂降低糖尿病风险的作用不如ACE抑制剂或CCB，尤其对于那些服用β阻滞剂+利尿剂的患者。Lindholm荟萃分析

93%的患者使用阿替洛尔vs.安慰剂或不治疗比较现在是29页\一共有91页\编辑于星期六vs.其他降压治疗Dutch-TIAASCOT-BPLAMRC-oldCoope(HEP)BerglundNORDILMRC-oldCONVINCESTOP-2STOP-HELSAUKPDSTESTHAPPHYYurenevIPPPSHINVESTMRC-1MRC-1LIFECarlberg

B

Lancet

2004;364:1684阿替洛尔和安慰剂在高血压治疗中的比较Stroke现在是30页\一共有91页\编辑于星期六MortalityAMICV

Mortality阿替洛尔是非亲脂性的中国专家对NICE指南所下结论的质疑现在是31页\一共有91页\编辑于星期六修改的依据不能令人信服：荟萃分析中的大多数研究都以阿替洛尔作为试验药物，不能代表所有的β阻滞剂阿替洛尔虽然它能够降低血压，但缺乏心血管保护作用施仲伟.NICE/BHS高血压指南迷失在“类效应”误区中.中国医学论坛报;2006/09/142006年NICE高血压指南本身也认识到了这一点这些研究大多采用阿替洛尔，其他制剂资料较少。（基于阿替洛尔的）结论是否适用所有β阻滞剂，目前还不清楚。现在是32页\一共有91页\编辑于星期六最新的2007年《ESC/ESH高血压诊疗指南》现在是33页\一共有91页\编辑于星期六β阻滞剂仍是一线降压药物五类主要的降压药：噻嗪类利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI

、ARB都适用于高血压的初始和维持治疗Giuseppe

Mancia,

Co-Chairperson,

Guy

De

Backer,

et

al.

European

Heart

Journal

(2007)

28,

1462–1536.β阻滞剂适用情况现在是34页\一共有91页\编辑于星期六•轻至中度高血压,•高血压合并冠心病•高心输出量型的高血压•年轻伴交感兴奋性增高的高血压•高肾素性高血压较为适合。•降压疗效确切和安全的特点•降低血压可很大程度上减少心血管疾病并发症和死亡率。慢性心力衰竭β阻滞剂是标准治疗基础上的常规药物2005

年《AHA/ACC

充血性心衰指南》现在是35页\一共有91页\编辑于星期六2005

年《ESC

充血性心衰指南》Circulation,2005;112;e154-e235;European

Heart

Journal,2005β阻滞剂治疗慢性心衰的基础现在是36页\一共有91页\编辑于星期六慢性心力衰竭时同时存在交感神经系统和RAAS系统的激活

慢性心力衰竭时交感神经系统的激活可能早于RAAS系统Packer

M.

Pathophysiology

of

heart

failure.

Lancet.

1992;340:88

–95.作用机制现在是37页\一共有91页\编辑于星期六•上调β受体活性•直接保护心肌,减免儿茶酚胺对心肌的毒性作用。降低肾素-血管紧张素-醛固酮、血管加压素、内皮素的作用稳定心律,

减少室颤等恶性心律失常的发生减慢心率,改善心肌收缩过程,

降低心肌能量需求,增加能量储备。抗氧化作用,减轻心肌损伤。慢性心力衰竭现在是38页\一共有91页\编辑于星期六•可降低猝死的危险性,

因而可提高心衰患者的存活率。•17个已发表的有关β受体阻滞剂对心衰病人存活率影响的临床试验进行综合分析,

发现在8.9个月内β受体阻滞剂可使心衰病人的死亡危险性降低31%。β受体阻滞剂治疗慢性心衰的用法现在是39页\一共有91页\编辑于星期六────────────────────────────────药

物 初始剂量 调节剂量 用法────────────────────────────────阿替洛尔(氨酰心安,Atenolol)6.25mg

12.5mg,25mg

2次/d美托洛尔(美多心安,Metoprolol)12.5mg

25mg,50mg

2次/d卡维地洛(Carvidilol)

3.15mg

12.5mg,

25mg

2次/d50mg,

100mg2次/d拉贝洛尔（柳胺苄心定，Labetalol）10mg比索洛尔（Bisoprolol）

1.25mg

5mg,

10mg

2次/d────────────────────────────────在常规治疗基础上β阻滞剂显著降低心衰患者死亡率MERIT-HF

Study

Group.

Lancet.

1999;253:2001–2007.CIBIS-II

Investigators.

Lancet.

1999;353:9–13.Packer

M

et

al.

NEngl

JMed.

2001;344:1651–1658.CIBIS

ⅡMERIT-HFCOPERNICUS-34%-50-40-300-10死亡率降低（%）-20-34%P<0.0001比索洛尔（n=2647）P=0.0062美托洛尔控释片（n=3991）-35%P=0.00013卡维地洛（n=2289）现在是40页\一共有91页\编辑于星期六降低死亡率的新策略：MERIT-HFMERIT-HF慢性心力衰竭患者美托洛尔控释剂的随机干预临床试验1现在是41页\一共有91页\编辑于星期六最大规模的-阻滞剂治疗心力衰竭临床试验疗效显著而提前终止试验（平均随访1年）+美托洛尔组总死亡率降低34%（p=0.0009）+美托洛尔组心血管病死亡率降低38%（p=0.0003）+美托洛尔组猝死率降低41%（p=0.0002）+美托洛尔组心衰恶化致死率降低49%（p=0.0023）+美托洛尔耐受性良好，停药率与安慰剂相似MERIT-HF试验结果：结论现在是42页\一共有91页\编辑于星期六MERIT-HF重度心力衰竭患者的事后亚组分析795例（美托洛尔组399例，安慰剂组396例）患者特点√NYHA

III/IV

级√LVEF<0.25

（平均0.19）√安慰剂组每患者随访年的年死亡率=19.1%Goldstein

S,

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol

2001,

38(4):932-8现在是43页\一共有91页\编辑于星期六MERIT-HF：重度心力衰竭患者亚组分析美托洛尔组–总死亡率下降39%（p=0.0086）–猝死发生率下降45%（p=0.024）–心力衰竭恶化死亡率下降55%（p=0.015）–任何原因死亡或任何原因住院率下降29%（p=0.0012

）–死亡或心力衰竭住院率下降44%（p<0.0001）–任何原因停药率下降31%（p=0.027）Goldstein

S,

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol

2001,

38(4):932-8现在是44页\一共有91页\编辑于星期六Randomisation2289

patients

were

randomized

1:1Placebo(n=1133)Carvedilol(n=1156)

Initial

dose

3.125

mg

bid

with

doubling

ofdose

every

2

weeks

until

target

dose

of

25mg

bid

was

reached.

Patients

receivedCOPERNICUSPacker,

AHA

2000现在是45页\一共有91页\编辑于星期六00%

Survival36912151821Months80607035%

risk

reductionp=0.00013

(unadjusted)p=0.0014

(adjusted)CarvedilolPlaceboCOPERNICUSAll-cause

mortality10090Packer

M,

et

al.

N

Engl

J

Med

2001,

344(22):1651-8现在是46页\一共有91页\编辑于星期六治疗心力衰竭：选用何种

-受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛均可治疗心力衰竭当前问题：大多数应该得到

-阻滞剂治疗的心衰患者未能得到治疗目前重点：将循证医学结论用于临床实践，使

-阻滞剂尽可能多地应用于有适应证的心力衰竭患者。根据患者特征/临床经验/药品价格选用一种

-阻滞剂现在是47页\一共有91页\编辑于星期六Initiation

and

maintenanceTitration

regimen

for

metoprololIncrements

every

2

weeks

or

more100

mg/d50

mg/d25

mg/d12.5

mg/d200

mg/d现在是48页\一共有91页\编辑于星期六Ryden

LE.

Prevention

of

disease

progression

throughout

the

cardiovascular

continuum.Berlin:

Springer,

2001:117-130CIBIS

Ⅲ:先用比索洛尔的疗效与先用ACE抑制剂相当先使用比索洛尔先使用依那普利按方案治疗(PP)人群509010006121880无终点事件%7060现在是49页\一共有91页\编辑于星期六非劣性P=0.046月Effect

on

Survival

and

Hospitalization

of

Initiating

Treatment

for

Chronic

Heart

Failure

With

Bisoprolol

Followed

by

Enalapril,

as

ComparedWith

the

Opposite

Sequence.

Circulation.

2005;112:2426-2435CIBIS

Ⅲ心衰患者先用比索洛尔能更有效预防猝死CIBIS

III:

Cardiovasc

J

S

Afr,2006;17（5）:278036912时间(月)先使用比索洛尔先使用依那普利风险下降46%P=0.0494206猝死（%）810现在是50页\一共有91页\编辑于星期六心衰患者何时先用β阻滞剂现在是51页\一共有91页\编辑于星期六心率偏快者?中国指南要点（2002）现在是52页\一共有91页\编辑于星期六所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能II、III级患者，LVEF<40%，病情稳定者，均必须应用ß-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。应告知患者：（1）症状改善常在治疗2-3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。中国指南要点（2002）现在是53页\一共有91页\编辑于星期六•者ß-，受包体括阻难滞治剂性不心能力应衰用竭于需抢静救脉急给性药心者力。、衰竭患•静NY脉HA用心药功，能已I无V级液者体，潴需留待并病体情重稳恒定定定定）（后4天，内在未严密监护下由专科医生指导用药。•滞应剂在。ACE抑制剂和利尿剂基础上加用ß-受体阻ESC心力衰竭诊断和治疗指南-现在是54页\一共有91页\编辑于星期六2005β受体阻滞剂

推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中重度（NYHA

II-IV）、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌证（1A）

推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔(nebivolol)用于心力衰竭治疗(1A）ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005现在是55页\一共有91页\编辑于星期六β受体阻滞剂用于抗心律失常治疗β受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死（1A）

在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，

β受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（IIa,C）β阻滞剂治疗心衰注意事项心功能相对稳定，无其它禁忌证无明显液体潴留的证据利尿剂±地高辛，不必要在ACEI调整完毕后使用极低剂量开始，每2～4周剂量倍增，调整合并用药。b

阻滞剂的耐受性为80～90%病情稳定心功能IV级者，在专科医生指导下用药以靶剂量或最大耐受量长期维持现在是56页\一共有91页\编辑于星期六治疗早期必须观察的内容症状和体征血压心率和心律体重现在是57页\一共有91页\编辑于星期六阻滞剂的起效时间0临床改善现在是58页\一共有91页\编辑于星期六临床恶化1–23–45–67–89–1011–12月AMI后早期静脉注射-阻滞剂的依据-阻滞剂能限制梗死面积——但用药要早！–6小时内，50%的梗死区已经形成–12小时内，75%的梗死区已经形成–18~24小时内，将近100%的梗死区已经形成-阻滞剂能减少心律失常——但用药要早！–心室颤动大多发生在最初几个小时内口服制剂较迟才能取得完全性-阻滞效果现在是59页\一共有91页\编辑于星期六Göteborg

Metoprolol

Trial（美托洛尔哥德堡试验）

意义：第一次证实在急性心肌梗死早期患者中，积极的

-阻滞剂治疗能够显著降低死亡率特点：大规模、随机双盲、安慰剂对照临床试验以死亡率作为主要观察终点倍他乐克静脉注射+大剂量口服治疗方案从开始胸痛到开始治疗的平均时间为11.3±0.3

h随机双盲治疗三个月，继续随访两年。Hjamarson

Å,et

al.

Lancet

1981,ii:823-827现在是60页\一共有91页\编辑于星期六Göteborg

Metoprolol

Trial患者入选标准急性胸痛>30分钟或心电图提示心肌梗死年龄40~74岁哥德堡市居民1395安慰剂组n=687倍他乐克组n=6981224入选评价人数随机分组人数2619Hjamarson

Å,et

al.

Lancet

1981,ii:823-827现在是61页\一共有91页\编辑于星期六倍他乐克治疗急性心肌梗死方案静注对象入选标准心率>65

b/min收缩压>105

mm

Hg无左心衰竭（肺底啰音>10cm）PQ≤0.24

s无钙拮抗剂同用治疗过程中密切观察心率<50

b/min收缩压<100

mm

Hg左心衰竭（呼吸困难加重或冷汗增多）PQ≥0.26

s其他严重不良反应全剂量

(15

mg)不能耐受减少口服剂量

25

mg每6小时100

mg每12小时静脉注射

5

mg5

mg5

mg50

mg口服治疗100

mg每6小时每12小时2

分钟 2

分钟继续静注的标准心率≥50

b/min收缩压≥100

mm

HgPQ<0.26

s无呼吸困难加重或冷汗增多现象15分钟48小时48小时The

MIAMI

Trial

Research

Group.

EurHeart

J

1985,

6:199-226现在是62页\一共有91页\编辑于星期六Göteborg

Metoprolol

Trial全剂量静脉注射完成率安慰剂组倍他乐克组（n=697）（n=698）完成未完成685（98.3%）12（1.7%）678（97.1%）20（2.9%）Hjamarson

Å,etal.Lancet

1981,

ii:823-827现在是63页\一共有91页\编辑于星期六倍他乐克Göteborg

Metoprolol

Trial显著减少心梗病人的死亡率70605040302010累计死亡例数1020

30

40

50

6070

8090入选后天数Hjamarson

Å,et

al.

Lancet

1981,ii:823-827安慰剂p=0.024*倍他乐克死亡率降低36%*

矫正基线差异后，p<0.015现在是64页\一共有91页\编辑于星期六End

ofDouble-blindtreatmentP=0.017P=0.024P=0.04312010080604020031224Göteborg

Metoprolol

Trial:

Cumulative

mortality现在是65页\一共有91页\编辑于星期六Cumulativenumberof

deathsMetoprolol(n=698)Placebo(n=697)Time

(months)D

eeatthhRR

eeiin

ffaarctiio

nnA

rres

tt

((V

FF

)0011223445%

of

patients3

.64

.22

.83

.42

.22

.6B

e

ta

B

lo

c

ke

r

P

la

c

eb

oAdjunctive

Therapy

for

Acute

MIBeta

Blockers

(Prior

to

Thrombolytic

Era)Pooled

Analysis

-

7

Day

Outcome>

29,000

Patients

(26

Trials)-13%-20%-15%p<0.02p<0.02p<0.05现在是66页\一共有91页\编辑于星期六第二项中国急性心肌梗塞临床治疗研究（CCS-2）多中心/随机/双盲/安慰剂对照的大规模临床研究中国医学科学院

阜外心血管病医院英国牛津大学临床试验中心共同联合组织实施现在是67页\一共有91页\编辑于星期六AMI时静脉注射-阻滞剂的耐受性比较3次静注完成现在是68页\一共有91页\编辑于星期六低血压

心动过缓Ⅱ

AVBGöteborg97.1%4.2%2.6%2.3%TIMI

II-B88.2%11.9%7.1%1.4%MIAMI94.8%18.4%12.9%5.6%CCS-293.2%10%6%3.0%Hjalmarson

A,

et

al.

Lancet

1981,

2:823-7Roberts

R,

et

al.

Circulation

1991,

83:422-37The

MIAMI

Trial

Research

Group.

Eur

Heart

J

1985,

6:199-226现在是69页\一共有91页\编辑于星期六-阻滞剂：溶栓-介入年代仍然有效近年来应用的新的药物种类，例如溶栓剂、ACE抑制剂，以及同时进行的血管重建术，并不影响-阻滞剂对临床后果的独立的益处，因为

-阻滞剂使危险性再降低30%~50%。总之，急性心肌梗死患者、心肌梗死后患者及充血性心力衰竭患者，必须预防性应用

-阻滞剂。中国心脏起搏与李庚山,李莉,任自文,等.心脏猝死的防治建议.心电生理杂志2002,16(指南):13-40现在是70页\一共有91页\编辑于星期六心梗后

-阻滞剂长期治疗与死亡危险醋丁洛尔16070.490.25

~

0.93美托洛尔757720.800.66

~

0.96普萘洛尔757850.710.59

~

0.85药物试验总例数死亡机会比95%可信区间阿普洛尔49490.830.59

~

1.17阿替洛尔22831.020.52

~

1.99卡维地洛11460.620.05

~

5.61氧烯洛尔438120.910.71

~

1.17吲哚洛尔15290.960.60

~

1.55普拉洛尔234730.800.63

~

1.02索他洛尔114560.810.54

~

1.21现在是71页\一共有91页\编辑于星期六噻吗洛尔220840.590.46

~

0.77中国AMI指南（2001）现在是72页\一共有91页\编辑于星期六在无禁忌证(肺水肿、哮喘、低血压、心动过缓和高度房室传导阻滞)时,及早常规应用。前壁心梗伴剧烈胸痛，静脉给予该药，美托洛尔5MG/次，间隔5分钟可再给1-2次。•随继口服维持。只要病人能耐受,

这种治疗可坚持2-3年或更长。β受体阻滞剂治疗心绞痛现在是73页\一共有91页\编辑于星期六能抑制或降低心肌对交感神经兴奋或儿茶酚胺的反应性,

降低休息或活动时心率和血压与心率乘积,因而减少心肌耗氧量;•改善缺血区供氧, 而发挥其抗心肌缺血作用。•在临床上,

β受体阻滞剂主要用于劳力型心绞痛治疗。ACC/AHA指南：稳定性心绞痛药物治疗（2002年10月修订版，第一级推荐水平）阿斯匹林（无禁忌证者）-阻滞剂，作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者）ACE抑制剂，用于合并糖尿病和/或左心室收缩功能异常的确诊冠心病患者降胆固醇药，用于LDL-C>130mg/dl的确诊或拟诊冠心病患者（目标<100mg/dl）硝酸甘油舌下或喷雾，用于迅速缓解心绞痛发作钙拮抗剂或长效硝酸盐（

-阻滞剂有禁忌证的患者）现在是74页\一共有91页\编辑于星期六UA/NSTEMI指南：-受体阻滞剂（ACC/AHA

2002）在不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死患者中，

-阻滞剂的效益主要来自

1-受体的阻滞，后者能减少心脏做工和心肌氧需求。心率减慢也很有益，不仅减少MVO2而且增加舒张期时间，从而能增加冠状动脉血流和侧枝血流。在所有各种类型冠心病（包括不稳定心绞痛），使用-阻滞剂的理论基础都是非常令人信服的。因此只要没有禁忌证，就应该常规使用-阻滞剂。Braunwald

E,

et

al.

2002.现在是75页\一共有91页\编辑于星期六-受体阻滞剂治疗心律失常•心对律各失种常与有儿较茶好酚疗胺效过度刺激有关的室上性或室性–休息状态下心律失常，-阻滞剂仅有轻到中度疗效–毒所运引动起、的兴心奋律、失焦常虑，、心-肌阻梗滞死剂后疗、效以较及好洋地黄中•促心律失常危险性小或无•提高心律失常患者的生存率•预防心房颤动、预防心房颤动复发现在是76页\一共有91页\编辑于星期六抗心律失常药物预防性治疗对心肌梗死患者死亡率的影响药物试验治疗组对照组机会比(95%CI)P值Ⅰ类51660

/

11712571

/

115171.14

(1.01~1.28)0.03Ⅱ类551464

/

269731727

/

262950.81

(0.75~0.87)0.00001Ⅲ类877

/

778101

/

7790.71

(0.51~0.97)0.03Ⅳ类24982

/

10154949

/

101881.04

(0.95~1.14)0.41Teo

KK,

et

al.

JAMA

1993现在是77页\一共有91页\编辑于星期六注：Ⅱ类=-阻滞剂；Ⅲ类=胺碘酮；Ⅳ类=钙拮抗剂Oisson

G,

et

al.

Eur

Heart

J

1988,

9:365-372.Olsson

G,

et

al.

Eur

Heart

J

1992,

13:28-32.P=0.0021008060402000123Beneficial

effects

of

metoprolol

on

sudden

death

in

fivpooled

post-infarction

trials120C