跟骨关节内骨折手术治疗的临床分析

跟骨关节内骨折手术治疗的临床分析

内固定关节段是一种复杂的骨折。随着对其的认识的深化，治疗变得更加活跃。在过去的保存治疗和瘫痪复位中，尤其是对跟骨钢的临床应用外包复位也越来越频繁。1临床数据1.1骨折年龄及致伤原因克氏针内固定组39例48足,其中男34例,女5例;年龄15~64岁,平均36岁。病程4h~10d。致伤原因:坠落伤29例,摔伤6例,交通伤4例。均为闭合性骨折。双侧骨折9例,单侧骨折30例。根据Sanders分型1.2跟骨钢板内固定组受伤8h内患者行急诊手术,超过8h的患者行择期手术。择期手术者入院后抬高患肢,予以消肿治疗,至肿胀明显消退,无凹陷性水肿,皮肤皱褶试验阳性时手术,入院至手术时间7~10d。手术采用广泛外侧入路。显露跟骨外侧壁和跟骨后关节面,将骨折复位后,克氏针内固定组用4~5根克氏针经皮固定,分别经跟骨固定到距骨和骰骨上。穿针前用尖刀在皮肤上作一小切口,避免皮肤紧贴针孔。置引流条后关闭切口,加压包扎,患肢抬高,行抗炎、消肿治疗。术后不需石膏外固定,2周拆线,拆线后即可主动活动踝关节。6周后拔除克氏针,开始功能锻炼。根据骨折严重程度和X线片骨折愈合情况于术后8~12周开始逐步负重行走练习,开始负重为5~10kg,以后每周增加5kg,直至增加到体重的1/2后去拐行走。跟骨钢板内固定组以克氏针临时固定骨折后,选用AO跟骨钛板和螺钉固定。术后1周开始距下关节活动,2~3周后拆线,8~12周开始逐步负重。1.3ct扫描情况对术后随访超过12个月的患者进行评估。评估项目包括:术前和术后Bohler角、Gissane角;对单侧跟骨骨折评估跟骨高度和宽度(与健侧对比);通过手术前后的CT扫描和Borden位判断复位情况,结果包括:解剖复位、近解剖复位(台阶<3mm)、复位差(3~5mm)、复位失败(>5mm)。功能评估采用美国足踝骨科协会(AmericanOrthopedicFoot&AnkleSociety,AOFAS)的评分系统:90~100为优,80~89为良,70~79为一般,<69为差。1.4统计方法采用SPSS10.0统计软件包进行分析。计量资料采用配对t检验,计数资料采用χ2术后并发症和治疗克氏针内固定组获随访12~48个月,平均23个月。所有患者随访时骨折均愈合,愈合时间3~6个月。完全负重时间3~5个月,平均3.8个月。AOFAS评分75~100分,平均90.6分;其中优22足,良20足,可6足,优良率为87.8%。影像学检查:Bohler角术前0~10°,平均7.8°;随访时30~40°,平均33.2°;Gissane角术前75~95°,平均84°;术后115~135°,平均125°;手术前后差异有统计学意义(P<0.05)。对单侧跟骨骨折,随访患侧跟骨高度与健侧比值为85%~100%,平均97%。解剖复位22足(45.8%),近解剖复位19足(39.6%),复位差7足(14.6%)。术后并发症:切口皮缘表浅坏死1足,经换药后治愈;针道感染1足,拔除克氏针后治愈(图1)。跟骨钢板内固定组获随访12~48个月,平均20个月。所有患者随访时骨折均愈合,愈合时间3~6个月。术后完全负重时间2~8个月,平均4个月。AO-FAS评分49~100分,平均87.5分;其中优20足,良11足,可2足,差5足,优良率81.6%,与克氏针内固定组比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访影像学检查:Bohler角术前0~15°,平均6.5°;随访时25~40°,平均30.2°;Gissane角术前72~92°,平均80°;术后115~130°,平均120°;手术前后差异有统计学意义(P<0.05)。对于单侧跟骨骨折,随访患侧跟骨高度与健侧比值为86%~97%,平均92%。解剖复位20足(52.6%),近解剖复位11足(28.9%),复位差5足(13.2%)。术后并发症:切口皮缘坏死3足,钢板未外露,分别换药19、49、60d后结痂愈合;皮缘坏死2足,切口感染,钢板外露,分别在术后60d和151d行扩创、钢板取出和皮瓣移位术后治愈;发生腓肠神经损伤1足,予口服弥可保保守治疗3个月后获得缓解;出现腓骨肌腱鞘炎1足,予局部封闭等保守治疗后缓解,未行腱鞘切开术(图2)。软组织术后并发症两组间差异有统计学意义(P<0.05)。3两组治疗效果比较一般认为,跟骨关节内骨折,SandersⅡ型以上者具有手术指征,应积极采用手术治疗,手术方法主要有跟骨钢板和克氏针内固定两种但跟骨钢板对切口愈合的负面影响不能忽视根据AOFAS评分,跟骨钢板内固定组优良率为81.6%,克氏针固定组优良率为87.8%,两组差异无统计学意义,表明两种方法治疗跟骨关节内骨折的效果近似。在术后功能锻炼上,钢板内固定由于不固定距下关节和跟骰关节,可允许患者早期进行距下关节活动。克氏针内固定需固定距下关节和跟骰关节,6周后才能拔除,故关节活动较晚。但采用克氏针为内固定物,操作简便、创伤小、较钢板经济、二次手术不需切开,减少患者痛苦和治疗费用。综上所述,跟骨钢板内固定适合于软组织条件比较好、对患足功能要求较高、不愿意接受克氏