异位妊娠-熊薇(修改后)

贵阳中医学院临床二系妇产科新世纪全国高等医药院校规划教材中西医结合妇产科学系列课件异位妊娠目的要求掌握：异位妊娠的中西医治疗原则及手术与非手术的适应症（重点西医治疗）：手术治疗、非手术治疗。熟识：异位妊娠的临床表现及诊断检查。了解：异位妊娠的概念及中西医发病机理。重点：异位妊娠的临床表现及诊断。难点：异位妊娠的鉴别诊断及治疗思路。定义凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊娠”，亦称“宫外孕”。宫外孕指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠；异位妊娠指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。异位妊娠种类输卵管妊娠占90%-95%阔韧带妊娠宫颈妊娠卵巢妊娠残角子宫妊娠腹腔妊娠输卵管壶腹部妊娠输卵管间质部妊娠间质部妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“妊娠腹痛”、“少腹瘀血”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。新世纪全国高等医药院校规划教材【病因病理】一、西医病因病理（一）病因输卵管炎症输卵管手术史输卵管发育不良或功能特别帮助生殖技术宫内节育器其他慢性输卵管炎输卵管发育不良或畸形输卵管子宫内膜异位症【病因病理】

一、西医病因病理（二）病理1、输卵管妊娠的特点：输卵管妊娠流产完全流产不全流产陈旧性宫外孕继发腹腔妊娠输卵管妊娠裂开胚胎绒毛有活性失血性休克输卵管内孕卵停止发育胚胎死亡，妊娠物吸取2、子宫的变化子宫可增大变软，内膜蜕膜样变当胚胎死亡时，蜕膜可整块排出，称为蜕膜管型。注意与宫内孕流产鉴别本病属少腹瘀血证

七情所伤经期产后堕胎后素体虚弱先天肾气不足二、中医病因病机病机邪乘虚入侵阻滞胞脉，孕卵不能及时运达胞宫，而成异位妊娠气虚血瘀气滞血瘀病因

典型症状

【临床表现】

1.症状：停经腹痛阴道出血其次：晕厥、休克及盆腔包块。

1）一般情况：出血不多腹痛出血较多贫血貌大量出血面色苍白、脉快而细弱、血压下降等。

【临床表现】

2．体征

【临床表现】2）腹部检查：下腹压痛及反跳痛。出血多时，移动性浊音阳性。有时可扪及下腹部包块。

【临床表现】

3）盆腔检查：未裂开时，子宫稍大、软，可触及胀大的输卵管并有压痛。流产或裂开时，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛及摇摆痛，子宫有浮球感，子宫一侧或后方可触及包块。1.HCG测定：是早期诊断异位妊娠的重要方法，也是保守治疗的重要评价指标。

【实验室及其他检查】2.B超检查：精准率为70％－94％。【实验室及其他检查】横切子宫孕囊孕囊正常妊娠异位妊娠

【实验室及其他检查】3、阴道后穹隆穿刺：当输卵管妊娠流产或裂开血液流入腹腔刺激腹膜产生纤溶酶原激活物，血中的纤溶酶原转化为纤溶酶凝固的纤维蛋白裂解为流淌的分解产物。所以可抽得不凝血。

【实验室及其他检查】

4.子宫内膜病理检查：排解宫内妊娠流产。

【实验室及其他检查】

5.腹腔镜检查：腹腔镜检查已作为异位妊娠诊断的金标准，并可同时进行治疗。有大量腹腔内出血或伴休克者，禁作腹腔镜检查。

一、辨病要点依据患者病史，临床表现，典型病例不难诊断。二、辨证要点辨其亡血与幸福的程度，并依据兼证，动态观察区分虚实。

【诊断】卵巢囊肿蒂扭转宫内妊娠流产黄体裂开急性阑尾炎急性输卵管炎黄体裂开等鉴别。

【鉴别诊断】

【鉴别诊断】宫内妊娠流产黄体裂开卵巢囊肿蒂扭转输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体裂开卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开头向全腹集中侧下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性幸福持续性幸福，从上腹开头，经脐周转至右下腹下腹一侧突发性幸福下腹一侧突发性幸福阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出先量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出无无无或有如月经量流血无休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或有轻度休克无体温正常，有时稍高正常上升上升正常稍高

新世纪全国高等医药院校规划教材输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体裂开卵巢囊肿蒂扭转盆腔检查举宫颈时一侧下腹幸福，宫旁或直肠子宫陷凹有肿块宫口稍开，子宫增大变软举宫颈时两侧下腹幸福，仅在输卵管积水时触及肿块无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清楚，蒂部触痛明显白细胞计数正常或稍高正常上升上升正常或稍高稍高血红蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出或脓液阴性可抽出血液阴性β-HCG

多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性B超一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊宫内可见妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件区无特别图象一侧附件低回声区一侧附件低回声区，边缘清楚，有条索状蒂

【治疗】

一．治疗思路非手术治疗手术治疗保守治疗未裂开或流产血β－HCG＜2000U/L无明显内出血输卵管妊娠包块直径≤4cm要求保留生育功能腹腔内出血征象者消灭休克无生育要求

【治疗】

二、西医治疗

（一）药物治疗

适用于早期输卵管妊娠未发生裂开或流产、要求保存生育能力的年轻患者。主要使用甲氨蝶吟（MTX）。可采纳全身给药及局部用药。

【治疗】

（二）手术治疗手术治疗指针：①生命体征不稳定或有腹腔内出血者；②诊断不明确者；③血β－HCG值高或附件包块大者；④期盼疗法或药物治疗禁忌证者；⑤随诊不行靠者

【治疗】

（二）手术治疗

手术方式有：1.根治手术：内出血并发休克的急症患者。

2.保守性手术：有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。

3.腹腔镜手术是治疗异位妊娠的主要方法。

【治疗】

（三）期盼疗法适用于：①腹痛轻，出血少；②随诊牢靠；③血β－HCC值低于1000U／L，并持续下降；④无输卵管妊娠裂开证据；⑤附件包块＜3cm或未深及；⑤无腹腔内出血。三、中医治疗（一）辨证论治

1.未破损型证候：有停经史，阴道淋漓出血，一侧下腹隐痛，盆腔检查一侧附件可有软性包块，有触痛；尿妊娠试验多为阳性，B超检查附件有囊性块物，或宫内无妊娠囊、宫外有妊娠囊；脉弦滑。

治则：活血化形，消癥杀胚。

方药：宫外孕11号方。丹参赤芍桃仁三棱莪术新世纪全国高等医药院校规划教材

赤芍丹参桃仁三棱莪术三、中医治疗（一）辨证论治

2.已破损型（1）休克型：腹腔内急性大出血，有休克体征。

证候：有停经史，突发性下腹剧痛，拒按，面色苍白，四肢厥逆；或冷汗淋漓、恶心、呕吐，血压下降或不稳定，烦躁关注；脉微欲绝或细数无力。盆腔检查。后穹隆饱饱，有触痛子宫颈抬举痛，子宫正常大小或稍大，宫旁可触及软性包块，触痛明显，后穹隆穿刺抽出不凝褐色血液。

治法：回阳救脱，活血祛瘀。

方药：生脉散（《金匾要略》）合宫外孕1号方。人参麦冬五味子赤芍丹参桃仁

人参麦冬五味子赤芍丹参桃仁（2）不稳定型：

证候：腹痛拒按，但逐渐减轻，或有少量阴道出血，色暗褐，血压较平稳，盆腔检查可触及到子宫一侧有界线不清之包块；脉细缓。

治则：活血祛瘀。

方药：宫外孕1号方加味。赤芍丹参桃仁党参黄芪。对有血块形成者，可加用三棱、莪术以消癥散结。但需严密观察病人病情变动，注意药量由少到多，逐渐增加，做好抢救休克的筹备。若见发热，舌质红，苔黄，脉强者，加银花、红藤以清热。赤芍丹参党参黄芪桃仁党参（3）包块型：即陈旧性宫外孕。证候：输卵管妊娠裂开时间已久，盆腔内形成血肿，腹痛减轻或逐渐消灭，可有下腹坠胀，或便意感，阴道出血逐渐停止，盆腔检查可触及不规章包块，与周围组织粘连；脉细

治法：活血化瘀，消癥散结。方药：宫外孕Ⅱ号方丹参赤芍桃仁三棱莪术若包块较硬者，可加穿山甲、牛膝以加强消癥散结之功；身体虚弱者加黄芪、党参扶正祛邪，若瘀血化热消灭低热者，加丹皮、龟板、地骨皮以化瘀清热。

赤芍丹参桃仁三棱莪术（二）外治疗法

1.消癥散外敷千年健60g，续断120g．追地风、川椒各60g．五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾叶500g，透骨草250g，羌活、独活各60g，赤芍、归尾各120g，血竭、乳香、没药各60g。上药共为末，每250g为1份纱布包裹，蒸15分钟，趁热外敷患侧，每日2次，10日为1疗程。适用于未破损型或陈旧性宫外孕。

2.双柏散外敷侧柏叶60g大黄60g，黄柏30g，薄荷30g，泽兰30g。制法及用法同消癥散。

3.中药保留灌肠桃仁15g，丹参20g，赤芍15g，三棱10g，莪术10g，蒲公英15g，透骨草15g。上药浓煎100ml，保留灌肠，每晚1次。适用于陈旧性宫外孕。

1.避孕，削减手术机会，防止生殖器感染。

2.宫腔手术时，严格遵守操作常规，防止感染。

3.乐观、彻底治疗子宫内膜异位症、生殖系统炎症、性传播疾病。

4.发现异位