临床教学查房

病例介绍2014级全科规培医生：岳俊乔2017年6月24日

患者王志花,女,70岁，退休在家，以“头晕、乏力半年，加重伴四肢麻木1周”入院，于2017年6月23日以“骨髓增值性肿瘤？原发性血小板增多症”收住我科。病例介绍现病史患者于半年前无诱因出现头晕、乏力，无相关伴随症状，未重视，上述症状进行加重，1周前患者出现四肢远端麻木，在西宁第二人民医院血常规提示血小板932*109/l；建议转上级医院，故来我院门诊血常规示：白细13.75*109/l；血红蛋白164g/l；血小板932*109/l，门诊以“骨髓增值性肿瘤？原发性血小板增多症”收住。患者自发病以来，无发热、盗汗及寒战，无呼吸困难，无心悸、心前区疼痛，无反酸、嗳气，无腹痛、腹泻。患者患病期间神志清，精神欠佳，进食减少，睡眠欠佳，大小便正常，体重无减轻。既往史及个人史既往30年前行“阑尾切除术”有“糖尿病”史4年，未规律治疗，否认高血压、冠心病等慢性病病史；否认肝炎、结核病史；否认外伤、输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详。体格检查入院查体：BP110/80mmHg，神志清，精神欠佳，体型消廋，全身浅表淋巴结未触及重大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸粗，未可闻及干湿性罗音，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

鉴别诊断1.真型红细胞增多症：一种造血干细胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病，髓象示增生明显活跃，粒、红与巨核细胞系均增生，尤以红系细胞为显著。2.原发性骨髓纤维化：一种原因不明的克隆性造血干细胞异常所致的慢性骨髓增生性疾病。外周血出现幼稚粒细胞和有核红细胞，有数量不一的泪滴状红细胞，病程中可有红细胞、白细胞及血小板的增多或减少。骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。3.类白细胞反应：某种因素刺激机体的造血组织而引起的某种细胞增多或左移反应，似白血病现象，其原发病去除后，血象变化可恢复正常。初步诊断骨髓增殖性肿瘤？原发性血小板增多症？2型糖尿病相关检查心电图示：窦性心律胸部彩超示：无异常进一步完善相关化验结果血常规2017年6月23日2017年6月24日参考范围白细胞计数13.5613.953.5-9.510^9/L中性粒细胞计数10.0910.291.8-6.310^9/L中性粒细胞百分比7673.744-75%淋巴细胞计数16.316.81.1-3.210^9/L网织红细胞比值113.924-6410^9/L血小板计35010^9/L血红蛋白160167130-175g/L进一步完善相关化验结果2017年6月24日参考范围同型半光氨酸正常血清铁蛋白正常叶酸正常维生素B12正常甲功正常ANA1：100核颗粒包浆型阴性进一步完善相关化验结果血生化2017年6月23日2017年6月24日参考范围AST57570-28LDH554473140-270HBDH29225475-195CR384744-57GLU14.710.64.2-6.4血钾5.36.1阴性尿蛋白+阴性进一步完善相关化验结果凝血2017年6月23日参考范围PT17.810-14PT%44.270-120INR1.460.8-1.24APTT48.623-46DD0.60-1

进一步完善相关化验结果

2017年6月24日参考范围乙肝阴性血沉小于1CA12572.60-35NSE(神经元特异性烯醇化酶)46.10-16丙肝阴性梅毒阴性HIV阴性进一步完善相关化验2017年6月24日尿蛋白+阴性尿糖+阴性骨穿已完善结果未归治疗一般治疗：血液科科常规护理