临海市一医院台州心血管年会病例

甲亢性心脏病合并药物性肝损伤1例黄潇潇何建中临海市第一人民医院心内科病史患者，女性，74岁，农民，已婚。患者因“胸闷、气促1月”于2013.3.18入院。患者于1月前起出现活动后胸闷、气急，休息缓解，至当地医院就诊，生化示低血钾，予以补钾等治疗，症状无好转，并逐渐加重，今始出现说话时即感胸闷、气促、心悸，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无多饮多食多尿,无多汗，无脾气改变，无腹痛、腹泻，无双下肢浮肿。发病以来，食欲减退，精神软，体重减轻，大小便无殊。病史既往有癫痫病史30余年，曾至上级医院就诊，现每年仍有发作2～3次，现已未服药。否认心脏病、脑卒中、高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认食物药物过敏史，否认手术外伤输血史，否认烟酒嗜好史。婚育史、家族史无殊。入院体检T37℃P128次/分R19次/分BP140/78mmHg，体重38kg，神清，急性病容，无突眼，无结膜充血，甲状腺Ⅰ度肿大，质地柔软，无震颤，双肺呼吸音粗，未及啰音，心率150次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，二尖瓣区可闻及2级收缩期吹风样杂音，无传导，双下肢无浮肿。急诊辅助检查2013.3.18心电图：极速型房颤(171次/分）;2013.3.18胸部CT示左肺上叶舌段纤维增殖灶，未见胸腔积液；2013.3.18急诊化验：1）血气分析示PH7.502↑、PCO235.8mmHg、PO281mmHg、BE4.1mmol／L↑、Hb9.3g／dL↓

、血钾2.17mmol／L↓、乳酸1.5mmol／L；2）急诊生化示白蛋白23.46g／L↓、血钾2.1mmol／L↓、CRP8.0mg／L↑、胆红素、转氨酶、心肌酶、肌酐等未见异常；3)NT-proBNP3142pg/ml↑

、TnI0.3

ng/ml;入院诊断1、胸闷待查:

冠心病？风心病？快速型房颤心力衰竭2、代谢性碱中毒3、低钾血症4、低蛋白血症入院后辅助检查2013.3.19化验示：TT33.9ng/ml↑、TT4272.5ng/ml↑

、FT313.58pg/ml↑

、FT44.96ng/dl↑

、TSH0.001uIU/ml↓（2013.3.21复查基本相同）；ESR27mm/L↑

、Hb92g/dl↓

、血钾3.4mmol／L↓;2013.3.19化验示：血白细胞、尿粪常规、肝肾功能、凝血功能、血脂、血糖、肿瘤标志物、抗“o”

类风湿、免疫球蛋白及补体等未见明显异常；复查血气分析正常。入院后辅助检查2013.3.19彩超示：左室舒张功能减退、二尖瓣少量反流、主动脉瓣退变伴少量反流、三尖瓣少量反流、心动过速（LVEF57%）；左侧颈内动脉斑块形成（4×2mm强光斑回声）；肝胆脾胰双肾未见明显异常。2013.4.3肝炎系列检查阴性；甲状腺过氧化物酶抗体300.2U∕ml↑（参考值0--60U∕ml），甲状腺球蛋白抗体＞500300.2U∕ml↑（参考值0--60U∕ml）；2013.4.11复查心电图示：窦性心律、左室高电压、ST段改变；心超示:左室舒张功能减退、二尖瓣少量反流、主动脉瓣退变伴少量反流（LVEF67%）。表一（肝功能变化）3.183.193.233.294.24.34.64.84.104.12ALT(IU/L)38342627692361285204157255AST(IU/L)30282228697261146121118256ALP(IU/L)767074100505496536616626794TBIL(umol/l)192710.71437.443.199.4151172253DBIL(umol/l)5.3103.54.319.220.656.885.999.4141参考值：ALT：0～

45IU/L；

AST：0～

45IU/L；

ALP：37～

137IU/L；

TBIL：1～

25.7umol/l；

DBIL：0～

6.8umol/l；

表二（血常规变化）3.193.294.24.64.104.12WBC(X109/L)4.75.0

2.9

4.35.410.5NEU(X109/L)

2.82.71.51.93.18.2Hb(g/L)9210897898892表三（甲状腺功能变化）3.193.213.314.12TT3(ng/ml)3.93.661.181.28TT4(ng/ml)

272.5239122.6123.1FT3(pg/ml)13.5812.44.113.79FT4(ng/dl)4.965.612.212.69TSH(uIU/ml)0.0010.0050.0030.024参考值：TT3：0.61～1.81ng/ml；

TT4：45～109ng/ml；

FT3：2.4～6.8pg/ml；

FT4：0.58～1.64ng/dl；

TSH：0.34～5.6uIU/ml

修正诊断1、甲状腺功能亢进2、甲亢性心脏病快速型房颤心力衰竭3、外周动脉粥样硬化4、代谢性碱中毒5、低钾血症6、低蛋白血症7、贫血（轻度）8、药物性肝病

治疗措施抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mgqd扩血管、改善循环：单硝酸异山梨酯片、丹红针等；利尿减轻心脏负荷：速尿针（片）、螺内酯片；营养支持，调节水电解质酸碱平衡，如补钾等；抗甲状腺药物：3.20开始予心得安片10mgtid、丙硫氧嘧啶100mgtid。病情变化至3.26患者胸闷、气急症状缓解；4.1起患者感乏力不适，巩膜黄染；4.2复查肝功能明显异常，血白细胞明显下降（见表一、二），考虑药物性肝损伤可能；请肝病科会诊后同意药物性肝损伤诊断；遂停用丙基硫氧嘧啶、阿司匹林等可能致肝损药物；加用甘草酸二胺肠溶胶囊、腺苷蛋氨酸针（思美泰）、多烯磷脂酰胆碱针（易善复）、还原型谷胱甘肽针等护肝药物治疗。患者黄染进行加重，以致全身皮肤黄染明显，肝功能损害加重（见表一）；4.12转上级医院治疗(诊断为药物性肝病）。讨论（一）甲亢性心脏病是指在甲亢病的基础上出现心脏增大、心律失常、心力衰竭等一系列心脏病症状而言，约占甲亢病人的5%～10%。病程长短不一，最长达数十年，最短仅有半个月。常表现为心悸气短，心动过速，脉压差增大，心律失常以房颤等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞；病程较长、病情严重者，由于高排出量的影响，使心脏负荷加重，可致心脏增大；在心律失常和心脏增大的基础上可致心力衰竭（一般发生在60岁以上患者）；少部分可并发心绞痛和心肌梗塞。讨论（一）甲亢性心脏病与甲亢合并风心病、冠心病、高血压性心脏病等是两个不同的概念，前者是甲亢之后出现心脏病的表现，后者是在患甲亢之前就有心脏病特征，由于甲亢的出现可以加重原有的心脏病。甲亢性心脏病的诊断标准应包括：①确诊为甲亢；②甲亢伴有1项或1项以上的心脏异常；（包括心律失常、心脏扩大、心力衰竭、二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音）；③排除其他原因引起的心脏病；④正规抗甲亢治疗后，心血管症状和体征基本消失。本例患者尚需完善哪些检查：冠脉CTA？冠脉造影？等等讨论（二）急性药物性肝损伤（DILI）是指由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害。病程一般在3个月以内，胆汁淤积型肝损伤病程较长，可超过1年。根据用药后发生血清生化检测异常情况，将肝损伤定义为血清丙氨酸转氨酶(ALT)或结合胆红素(CB)升高至正常值上限2倍以上，或血清天冬氡酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆红素(TB)同时升高，且其中至少有1项升高至正常值上限2倍以上。----2007年《急性药物性肝损伤诊治建议（草案）》讨论（二）肝损害构成比（%）西药55％中草药45％在已上市应用的化学性或生物性药物中，有1100种以上具有潜在的肝毒性。下面是203例药物性肝损伤的相关药物：肝损害构成比(%)抗生素（包括抗真菌药）降血糖类药抗甲亢药解热镇痛药（包括抗风湿）抗结核类镇静、抗惊厥类抗肿瘤药心血管药其他24.117.011.69.88.97.16.36.38.9讨论（二）药物性肝病的危险因素：遗传因素：药酶遗传多态性剂量和持续时间以及既往药物不良反应史年龄：老年、幼儿女性(尤易引发急性肝衰)合并用药（如异烟肼加利福平）妊娠嗜酒已有肝病和营养不良炎症应激免疫功能紊乱(AIDS,SLE)讨论（二）根据用药后血清酶升高的特点，将药物相关性急性肝损伤分为3种类型：①肝细胞性损伤（HC）：主要表现为ALT水平明显升高，常先于TB水平升高和显著大于ALP升高水平，其临床诊断标准为血清ALT升高至少超过正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALT／ALP≥5。②胆汁淤积性肝损伤（CS）：主要表现为ALP水平升高先于转氨酶，或者ALP水平升高比转氨酶水平升高更明显，其临床诊断标准是血清ALP活性超过正常值上限2倍，血清ALT正常或ALT／ALP≤2。③混合性肝损伤（MXIED）：即血清ALT和ALP水平同时升高，其中ALT水平升高必须超过正常值上限2倍，ALT／ALP在2～5之间。----2007年《急性药物性肝损伤诊治建议（草案）》讨论（二）药物性肝损伤的临床表现可分为以下几种：前驱期症状：主要有乏力、发热、皮疹、瘙痒等，黄疸、肝脾肿大、肝区疼痛、叩击痛、肝功能不全甚至发生肝性脑病。肝外表现可有：关节痛、关节炎、皮肤粘膜病变等，少数可并发亚急性肝坏死、肝硬化、门脉高压。当有弥漫性肝脂肪变性可导致肝衰竭。并且在长期大量服用雄激素、硫唑嘌呤、6-巯嘌呤和避孕药可引起紫斑病或肝良、恶性肿瘤。肝细胞性（ＨＣ）肝损伤，胆汁淤积性（ＣＳ）肝损伤，混合性（Ｍｉｘｅｄ）肝损伤----2007年《急性药物性肝损伤诊治建议（草案）》讨论（二）讨论（二）----2007年《急性药物性肝损伤诊治建议（草案）》----2007年《急性药物性肝损伤诊治建议（草案）》讨论（二）药物性肝损伤的诊断面临的问题：发病时间差异大临床表现与用药关系隐蔽病因未定肝炎，非甲～戊肝炎忽视药物性肝炎存在无很好确诊方法和诊断标准讨论（二）根据《急性药物性肝损伤诊断建议草案》，诊断药物性肝损伤需排除其他病因，本例患者口服丙硫氧嘧啶13天后发现肝功能异常，行相关性病毒学检查均阴性，且入院时肝功能正常，结合病史，初步可除外其他原因引起的肝损伤，考虑药物性引起。

ATD引起的肝功能损害多发生在用药的3周内，ATD导致的药物性肝功能损害发生率约0.1%-0.2%，MMI与PTU导致的肝功能损害发生率在不同的文献中目前尚有