防范于未然警惕出血并发症

二十世纪九十年代急性冠脉综合征(ACS)概念的提出及其发病机理认识的更新,使人们明白了血栓形成是ACS的核心,也是临床急性心脏事件的罪魁祸首，为此,“血栓”受到了极大的关注，冠心病常规及PCI术后抗栓治疗在各级医院开始广泛应用。

抗栓治疗

二十一世纪药物洗脱支架(DES)的应用及其术后的血栓并发症,尤其是2006年欧洲心脏病学会(ESC)年会上“DES术后迟发血栓”的提出,使得“血栓事件”在人们认识中地位再次提升，使其与“心脏急性事件”并驾齐驱。抗栓治疗随之成为冠心病药物治疗学上的重中之重。

抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗抗血小板药物

①阿司匹林：ACS抗血小板治疗的基石

②二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂：氯吡格雷③血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb／Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗、埃替非巴肽、替罗非班常用抗栓药物

抗凝药物①普通肝素：PCI术中最常用的抗凝剂②低分子肝素③维生素K拮抗剂：华法林④直接凝血酶抑制剂:水蛭素、阿加曲班和比伐卢定⑤新型抗凝药物Xa抑制剂:戊聚糖钠

所有冠心病患者均应该长期应用阿司匹林。

ACS患者及PCI支架术后，应采用双联抗血小板治疗，理想的是持续6-12个月。

GPⅡb／Ⅲa拮抗剂主要应用于高危患者。华法林主要应用于有抗凝治疗指征的患者，应该密切监测INR。用药指证抗栓治疗策略-----平衡

美国一项研究调查了接受心肌梗死血管成形术的3130例患者的临床并发症。其中有2.3%的患者出现了胃肠道出血：出血事件显著增加患者30天死亡风险

(OASIS/OASIS-2及CURE)JohnW.Eikelboom,etal.

Circulation2006;114:774-782风险5倍P<0.0001出血患者未出血患者30天死亡率(%)33676334193315732990328793276932710470459440430420410408(天)患者例数未出血出血N=34146停用抗栓药物血容量减少引起低血压和心力衰竭血小板激活出血影响临床预后的机制

为了正确合理的运用抗栓治疗这个有利武器，我们应该高度重视及警惕出血并发症，变“被动应付”为“主动预防”

临床出血事件分级标准常用工具是心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)法和全球梗死相关动脉开通策略(GUSTO)危险评分法预测出血事件常用工具是GRACE出血评分法和CRUSADE积分法预测及评估TIMI出血分级标准:

大出血颅内出血或临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL

小出血临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降3-5g/dL

轻微出血临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降<3g/dL2007ESCGuidelinesfortheMangementofNSTE-ACS临床出血事件分级标准

GUSTO出血分级标准:

严重或威胁生命的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血

中度出血需要输血，但不导致血流动力学受损的出血

轻微出血不符合严重和中度出血标准的出血2007ESCGuidelinesfortheMangementofNSTE-ACS患者出血风险相关危险因素不可变因素可变因素年龄治疗措施性别抗栓药物的种类种族抗栓药物的剂量肾功能不全抗栓治疗持续时间贫血ST-抬高心脏标记物升高糖尿病高血压出血评分系统评估出血风险

年龄女性肾功能不全病史出血史

GPIIb/IIIa受体拮抗剂介入治疗GRACE出血评分参数

美国485所医院的89134例患者进行临床研究,患者入选时间持续4年,院内主要出血事件包括:红细胞压积下降超过12%、颅内出血、得到证实的腹膜后出血、输血等,分析后确定8个变量可以准确预测院内出血事件：CRUSADE积分法危险因素

根据打分法对此8个变量进行积分,进行危险分层，评估出血风险度：

在CRUSADE积分评分法中,肾功能不全是积分最高的预测因素，由此可见肾功能不全是出血事件风险最高的危险因素肾功能不全正确评估肾功能肾功能检测英文缩写缺点血清肌酐Scr太晚内生肌酐清除率Ccr不精确同位素肾小球滤过滤GFR价格高eGFR(肾小球滤过率估值)eGFR按MDRD公式计算：eGFR(ml/min/1.73m2)=170×(Scr)0.999×(年龄)－0.176×(白蛋白)＋0.318×(0.762女性)×(1.180黑人)

ESC关于出血并发症的建议出血高危患者轻微出血严重出血输血对策

对出血高危患者（高龄、低体重及既往卒中病史、肝肾功能不全等），应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法（血管途径）治疗。

根据体重,严格控制肝素用量，对于肾功能不全患者,应当更加谨慎。尽量不用三联抗血小板治疗,必要时根据患者血小板聚集功能调节药物,可以显著减少出血。拟行介入治疗的患者，术前需评定出血危险分层，尽量选用桡动脉通路缩短手术时间行CABG的患者,氯吡格雷需停药达5天以上采用新型抗栓药物如比伐卢定以及磺达肝癸钠

对于轻微出血，应该在不中断积极治疗的情况下进行适当的处理。

严重出血时，需要停用和（或）中和抗凝及抗血小板药物治疗，除非通过特殊止血治疗能得到完全控制。

输血对预后有不良的影响

CRUSADE研究显示因出血并发症而输血患者的死亡率高达11.5%,PCI后输血患者1年死亡率显著高于未输血者。

输血ACS患者30天累积死亡率显著增加时序检验P<0.001输血未输血输血2398235623172274223722212189未输血2168421408212482116221102210622088430天累积死亡率SunilV.Rao,etal.JAMA.2004;292(13):1555-1562

血液动力学稳定且红血球压积>25%或血红蛋白>8g/L的患者不应接受输血。强调对高危人群的关注

对于CrCI＜30ml/min或GRF＜30ml/min·1.73m2的患者，建议谨慎使用抗凝药物肾功能衰竭患者可使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，应用依替巴肽和替罗非班时需要调节剂量

CrCI＜60ml/min的CKD患者发生缺血事件的风险很高，因此应尽可能进行侵入性评估肾功能不全

使用“蓄积”风险较低的低分子肝素对肾功能不全患者使用肝素的建议

住院期间大出血比例(%)住院期间大出血比例(%)单用药物联合GpⅡb/Ⅲa抑制剂p=0.0006P=0.0420低分子肝素普通肝素低分子肝素普通肝素GRACE：应用LMWH患者出血发生率显著低于UFH

计算eGFR，低分子肝素剂量应谨慎确认患者是否有出血危险因素，如近期胃肠道出血、活动性溃疡，血小板减少症避免使用影响凝血的药物，如抗血小板药、非甾体消炎药监测抗Xa水平：皮下注射LMWH4小时后监测：目标值为0.6-1.0IU/mL；抗凝治疗后第二或三天进行监测，避免过度抗凝WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005消化道出血的防治策略

抗血小板药物最常见的副作用是对胃黏膜的损伤，可以导致胃出血，其发生率为2.47%-15.0%，其对ACS患者预后影响大

疾病的慢性稳定期，预防性阿司匹林的剂量不宜超过81mg/d

联合应用阿司匹林、华法林和(或)氯吡格雷时,INR应控制在2.0-2.5之间高危溃疡病出血患者，氯吡格雷并不能降低出血的发生率，并且逊于阿司匹林加PPIACCF／ACG／AHA2008抗血小板药物消化道风险专家共识

推荐PPI为治疗和预防NSAIDs及阿司匹林所致消化道出血的首选用药对有溃疡病史患者开始长期抗血小板治疗前，检测并根除幽门螺杆菌对具有高出血风险、且正进行双重抗血小板治疗的心血管病患者实施内镜治疗

美国心血管造影与介入学会(SCAI)2009年发表声明指出:ACS患者在心脏介入