护理文书书写规范2

护理文书书写规范及管理规定

97医院2013年3月依据«医疗护理技术操作常规»第四版及2010年«军队医疗病历书写与管理规章»制定下列规定。基本要求：客观、真实、精准、准时、完整、规范护理文书书写基本规范护理文书书写基本要求各项记录均应精准、准时，一律用红、蓝黑墨水书写。措辞简明、扼要，字体端正清楚，容易辨认。保持干净，不行涂改。必须逐页填全眉栏项目，署名处签全名。护理文书书写基本要求手工完成的体温单、医嘱单、医嘱记录单按«医疗护理技术操作常规»第四版执行。电子版见护理文书打印规范随病历存档护理文书⑴医嘱记录单⑵体温单⑶危重护理计划单⑷护理记录单（格外护理记录单、重症监护记录单、危重护理记录单、一般护理记录单，按时间挨次）⑸入院评估单⑹健康教育评价表

随病历存档护理文书⑺生命体征观察单⑻围手术期护理记录单⑼危重病人交接单（包括围手术期转运单、ICU转入、转出交接单）⑽住院患者高危跌倒/坠床评估、监控单随病历存档护理文书⑾护理风险告知书⑿幸福评估护理记录表⒀压疮危险因素评估表⒁管路滑脱风险评估表⒂PICC相关表格等。不随病历存档护理文书：⑴各类治疗执行单⑵手术患者访视单⑶入院告知书⑷医嘱单⑸班报告。应妥善保管，治疗执行单保管时间为三月，其余保存三年。护理记录单

（格外、重症监护、危重、一般）

1、护理记录单是指护士依据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、诊断、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、号码、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名（电子版满页打印，手工签名）等。护理记录单（格外、重症监护、危重、一般）2、一般护理记录单必须记录的几个环节：⑴特殊检查、治疗前后。⑵手术前（记录术前筹备情况及病情变化）。⑶手术后（术后当日每班记录，术后2日至少记录1次）。⑷出院前。⑸发生突发大事时（失踪、坠床、烫伤、企图伤人或自杀、无理谩骂、对护理措施有质疑等）。⑹护理会诊时。护理记录单（格外、重症监护、危重、一般）3、护理记录单的记录频次：⑴一级护理病情稳定者每3天记录1次。⑵二级护理患者每5天记录1次。⑶三级护理患者每7天记录1次。⑷特殊护理、治疗和病情变化者随时记录（护理级别、饮食转变时）。4、一般护理记录单书写的格式要求：⑴眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项。⑵各班均用蓝黑墨水书写，（格外护理记录单、重症监控护理记录单19：00~7：00用红色，电子版除外）。⑶词语中数字一律采纳阿拉伯数字。4、一般护理记录单书写的格式要求⑷时间记录采纳24小时制。⑸字迹工整、易辨认、无错别字，不得采纳刮、涂、粘的方法掩盖写错字迹。护士长/护理组长用红色笔修改，画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名，同一页不超过三处。任何修改均必须保证字词清楚可辨。护理记录单（格外、重症监护、危重、一般）⑹实习生、进修生书写的记录，注册护士须简略检查，并在其签名前画斜线，斜线前签全名。(7)危重、监护、抢救、三级以上大手术以及病情变化的患者均有护理记录，否则单项拒绝为不合格病历。(8)电子护理记录有手写签名。质控护士或护士长准时检查、签名。(9)孕产妇、新生儿护理记录符合专科护理记录要求。格外护理记录单/重症监护记录单：1用蓝笔填写眉栏各空白项目。转科时科别、病区、床号用箭头表示。2此种记录单为危重、抢救、大手术后患者使用。首页开头，应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。3患者病情、体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评估，应记录完整、准时、精准，在交班时应作1次清楚扼要的小结，并签班次及全名。格外护理记录单/重症监护记录单：4.上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下午7时至次晨7时用红笔书写。各项生命体征及液量免记录单位名称。5.液体出入总量应于下午7时用蓝笔作12小时小结，在其格子上下用红笔各画一横线，至次晨7时用红笔作24h总结，在其格子上下用红笔各画一横线，依据病情需要先作分类小结，后总结。6.患者病故要有死亡小结。危重患者的护理记录内容要求：记录应当依据相应专科的护理特点书写，时间应当简略到分钟。首次记录：新入院、新转入的危重患者护理内容包括主诉+入院诊断+入院时间+住院方式（门诊、急诊或转入患者）+主要症状和体征+心理状态（特别情况记录）+给予主要治疗、护理措施+既往史（对疾病和护理措施有影响的既往史）+过敏史（有过敏史时记录）等。危重患者的护理记录内容要求：病程记录：特殊检查、治疗前后记录内容包括特殊检查、治疗前主要记录本班的筹备情况；特殊检查、治疗后主要记录特殊检查的结果和治疗的效果及需连续观察的项目。手术患者：1术前一日记录内容包括预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前筹备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交代的注意事项。2术后当日记录内容包括麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊断（术前诊断不明或术前诊断不符时）+麻醉糊涂状态+伤口情况+术后体位+引流情况+幸福程度+术后医嘱执行情况+术后病情变化+需交代的注意事项。3手术后两日内记录内容包括术后伤口渗出情况+引流情况+幸福程度+术后活动情况+专科病情变化等。危重患者的护理记录内容要求：除上述情况外，日常病程记录内容包括患者主诉、阳性体征、实行的针对性治疗护理措施及效果，预防并发症的措施落实记录，预防跌倒、坠床等意外大事的措施落实记录，重要的健康教育内容记录。危重患者的护理记录内容要求：末次记录：内容包括对患者病情、治疗护理措施及效果进行简要的小结。患者病故要有死亡小结，扼要描述病情变化，抢救经过，呼吸、心跳停止时间、死亡时间、停止抢救时间。出入量记录依据医嘱执行。入院评估单

1、新入院、新转入患者均须填写此表。入科后由当班护士完成（通常在入院后2小时内完成，特殊情况未能完成时应交班）。各项目记录完整、精准。凡由急诊绿色通道直接手术的患者，入院评估应于手术结束后接收科室完成，评估内容为接收时病人的状况。2、资料的来源应当由责任护士亲自采集的第一手资料，必要时参加医生查房，独立完成与护理相关的内容。入院评估单

3、收集的资料及评估的各项内容需客观反映患者的真实情况。无法评估项目可标注“无法评估”。有压疮或皮肤有明显特别时描述后请患者或家属确认签字。4、时间均应填写进行评估的简略时间。如入院评估单已有患者或家属签名，护士长/护理组长批阅需做出相应补充并签名时，修改内容和修改者签名用红墨水笔，整页不超过三处。入院评估单

5.一般资料中:有糖尿病病史患者的足部评估只在入院时或发现时需填糖尿病足部评估表,凡评估分在12分以下者，有发生糖尿病足的危险，总分分值越小发生糖尿病足的危险性越高。12分以下报告医生，并实行防范措施。入院评估单

6.护理体检:意识为浅昏迷、深昏迷的患者（如：脑出血、脑梗死、脑外伤等）需填格拉斯昏迷评重量表。低血糖昏迷、服用安眠药等不用此量表。7.护理体检:营养评估为一般的患者需填营养风险筛查评分表（NRS2002）。入院评估单8.护理体检:导管评估:凡留置导管者均进行初评，初评结果记入护理记录，评分为中、高危者用此表:导管滑脱风险评估表9.生活能力状况:MBI评分见生活自理能力评估量表

入院评估单

10.幸福评估：能正确表达者采纳“幸福程度数字评估量表”，不能正确表达者可采纳“面部表情幸福评重量表”。按幸福评估规范执行。11.压疮危险因素评估：采纳“Braden”评分法。总分≤12分为压疮高危人群，应实行相应措施。存在难免性压疮发生因素时须预先报告总护士长，必要时报护理部。入院评估单

12.皮肤状况内未列出的项目、内容，可在专科情况栏内记录或有压疮危险因素者，可补充记录或简略记录于患者护理记录单中。13.既往史应注明××病××年，吸烟史应注明×支/日×××年已戒××年。以上所用评估单详见九七医院护理管理手册(5)-----护理工作规范第三篇平安护理规范第五篇附录常用评估量表:现有11张量表危重护理计划单危重护理计划单是指护士对危重、大手术或接受特殊治疗的患者，依据患者的护理问题或症状、体征而制定的个体化的护理方案。内容包括患者姓名、床号、住院号、诊断、制定护理措施的时间、护理措施、以及护理措施变更的时间、变更的内容及护士签名等，护士长准时审签，检查落实。简略要求：

危重、大手术或特殊手术患者在下达病危、病重医嘱或大手术后6小时内完成护理计划单的制定。依据患者存在的护理问题或症状、体征制定相应的护理措施。制定的护理措施必须具有可操作性、体现共性化护理。护理措施必须依据患者实际情况准时调整，停病危后仍应按病情需要连续执行。生命体征观察单

1.凡昏迷、颅脑外伤、休克、大出血、大手术、高热等，需定时观察各项生命体征、而又无需行格外护理者。2.用蓝笔填写眉栏各空白项目。3.上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下午7时至次晨7时的记录用红笔书写。各项生命体征及液体量免记单位。打印记录除外。围手术期护理记录单

1.在手术室完成的全部手术须填写此单。2.专科健康教育应体现个体化原则。健康教育评价

1.每位住院患者均填写此表，给患者实施教育后必须准时记录、签名、评价。2.指导对象栏目，应标明患者或家属。3.在宣教结束后要进行效果评价，并签名。4.实习生进修生的健康教育，必须在带教注册护士指导下进行，有注册护士评价效果并签名。5.签名者必须是执行人，任何情况下不得代签。6.各班均用蓝黑色书写。危重病人交接单

（包括围手术期转运交接单、ICU危重病人转运交接单、急诊科危重病人转运交接单）

凡进手术室手术的病人、ICU转入、转出的病人、急诊入院的危重病人及病区间转运的危重病人均需有此记录。手术患者术前访视/术后回访单

1．手术患者访视单是指巡回护士对患者术前心身状况进行评估和健康教育及术后患者对手术室护理工作评价的记录。2．简略要求⑴巡回护士于术前一日进行访视并负责记录；记录的内容须完整、精准，不得有漏项。字迹清楚，无涂改，无错别字。记录完毕由手术室妥善保管3年。⑵术前访视护理评估填写应包括一般情况、病史、帮助检查结果及综合评估情况。⑶术前访视健康教育内容，护士必须清楚地告知患者及家属。⑷术前、术后访视结束，访视者、患者或家属应签名、签时间护理文书书写的注意事项：1.护理文书书写的内容应客观、真实、精准、准时、完整。2.各种护理文书除特殊规定外，一律使用蓝黑墨水笔书写。3.护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理文书书写的注意事项4.护理文书书写应当文字工整、字迹清楚、表述精准、语句通顺、标点正确。使用规范汉字，杜绝错别字。书写过程中消灭错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得实行刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理记录时用红笔，在错误处画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名，并保持原记录清楚、可辨。护理文书书写的注意事项5.护理记录中不允许有空行。记录人必须是执行人，任何情况下不得替别人签名。6.因抢救急危患者，未能准时书写护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7.护理记录内容应与医生记录、医嘱统一。8.一旦发生医疗纠纷时，应准时按护理文书管理规范要求封存病历。9.护理文书书写时间一律用24小时制。

出院（转院、死亡）后病案卷内排列次序

1.病案首页。2.死亡报告单。3.入院记录、入院病历（包括各科表格病历）。4.诊断分析及诊疗计划。5.病程记录（如有手术应填写术前小结、麻醉前访单、手术审批资料、麻醉记录、手术记录、术后记录，如再有手术，应按先后次序接在下面）。6.出院记录或死亡记录。7.中医诊治记录。8.会诊记录（按会诊时间先后顺排）。出院（转院、死亡）后病案卷内排列次序

9.帮助诊断检查报告单（包括电生理报告单、影响报告单、镜检报告单等，按汉语拼音排序，同一种报告单依时间先后顺排）。10.特殊治疗记录单（按时间先后顺排）。11.病历报告单（按时间先后顺排，小单应贴在标准单上）。12.检验记录单（按页码次序顺排）。13.检验报告单（按时间先后顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）。出院（转院、死亡）后病案卷内排列次序14.医嘱记录单（先长期后临时，按时间先后顺排）。15.体温单（按时间先后顺排）。16.入院评估单17.危重病人护理计划单。18.护理记录单(格外、重症监护、危重、一般,按时间先后顺排）。19.健康教育评价表。20.生命体征记录单（按时间先后顺排）。出院（转院、死亡）后病案卷内排列次序21.围手术期护理记录单。22.危重病人交接单（包括围手术期转运交接单、ICU危重病人转运交接单、急诊科危重病人转运交接单）23.新生儿病历。24.其他（入院风险告知书、跌倒/坠床评估单、压疮评估单、围手术期护理记录单等，按时间先后顺排）。25.门诊病案（死亡患者门诊病案和住院病案合订）。注：凡二次以上住院病案或其他医院记录，依挨次钉在最后（如住院病案与门诊病案一并保存者，则钉在门诊病案之前）。整理病案注意事项

病案由医护人员共同负责整理。1．新入院者，由值班护士筹备体温单、医嘱记录单、病历纸、检验记录单；其他各单可于住院过程中由有关人员随时补充。2．住院病案的各种检查报告单及会诊记录单等先由护士夹在住院病案体温单之前，待病室巡诊后，由经治医师排入病案有关项内。3．住院病案的体温单、医嘱记录单、护理病历、格外护理记录单，由护士逐日逐次填写，麻醉前访单、麻醉记录单由麻醉护士或麻醉医师填写，其余均由经治医师填写。全部记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，以提高病案质量。整理病案注意事项

4．患者出院时，由住院医师填写病案首页，并经主治医师或主任审签后，由办公护士将病案按规定挨次整理后，送至出院结帐处审核结账，护士长（或质控护士）在出院三天内审核病案后，送至病案室归档。护理电子文书打印规范

一、医嘱单护士执行医嘱前应查对医嘱格式、内容的正确性及开头执行时间，区分长期医嘱、临时医嘱。临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行，要求先处置后签名。执行医嘱后，执行者应在打印好的医嘱单上立即签字，三勾齐全、规范。每班护士必须核对上一班执行的医嘱并在查对栏签名。大夜班校对全天医嘱。对有错误的医嘱，护士应对此医嘱在保存、校对后，进行“作废”操作，并通知经治医生补开医嘱。如打印出的医嘱本仍然有错误医嘱显示，则应立即通知医生进行手工作废，并红笔签名，作为查对依据。

医嘱记录单

护士在校对完医嘱后将长期医嘱和临时医嘱分别打印并归入病历。续开的医嘱应进行续打。 打印出的长期医嘱记录单，有手术、分娩、转科等情况的，应在其下方划红线，临时医嘱记录单皮试结果选用“阳性”或“阴性”后保存。“阳性”二字不再用红笔标记。在院时，长期医嘱记录单停止时间可手工填写，但必须填写认真，字迹规范、工整，但出院时须重新打印。如果打印的医嘱记录单消灭“打印字迹不在规定的线内”等不规范的情况，可在出院时重新打印。临时医嘱执行时间填写正确。（医嘱开出后的15分钟内）补开的医嘱必须在抢救后的6小时内。死亡医嘱应在临时医嘱的最后一行，不填执行时间。体温单及体温曲线图

体温单打印一律在护士工作站进行。每7天打印一次单病人的体温曲线图，入院当日、次日血压由办公护士录入。体温曲线图中的40-42度之间所填项目：入院、分娩、手术、转科、出院、死亡、外出、拒试；34-35度之间所填项目：不升、呼吸。(在病人录入中填入，同一格内避开二个体温和脉搏)。按«医疗护理技术操作常规»第四版要求填写。入院、分娩、死亡要有时间。体温达38.5度以上行物理降温的直接在病人录入中填在“物理降温后”一栏内。体温单及体温曲线图每张体温单上首日必须有体重；每日大便次数齐全、依据医嘱正确填入输入量、尿量、出入量等资料。每日测血压大于二次另记录在观察记录单。体温单及体温曲线图新病员入院每天测体温、脉搏两次（6-14）连续三天（以腋表为准），体温在38.5度以上及危重病员每隔四小时测一次（6-10-14-18-22-2)。(37.5-38.5度之间、一级护理4次/日（6-10-14-18），一般病员每天下午测体温、脉搏及问14:00大便情况一次，高于38.5度以上的高热病人测体温4小时一次，体温正常后4次/日连测三天，病员入院时测血压前二天每日一次及体重一次（以后每周一次）。37.5度以下每日二