住院患者跌倒预防指南110417

住院患者跌倒预防

临床实践指南复旦大学JBI循证护理合作中心2011年前言“循证护理”是在循证实践影响下产生的一种指导临床护理实践的观念和工作方法，是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。“JBI循证卫生保健模式”由澳人利亚JoannaBriggs循证卫生保健中心主任Pearson教授等于2006年提出，阐述了循证卫生保健的过程以及相关因素之间的逻辑关系。本指南的制定以该模式为理论框架。该模式认为循证实践是临床决策过程，在循证过程中着重应考虑的核心问题是：最新最佳证据、提供照护的临床情景、病人的要求和偏好、专业人员的判断。循证实践过程包括以下四个步骤：证据生成，证据综合，证据传播，证据应用。该模式中每一个组成部分均相互影响，达到促进整体健康的目的。“临床实践指南(ClinicalPracticeGuideline,GPG)”是在循证实践观念下形成的一种直接指导临床护理实践的形式。成功地应用临床实践指南，有助于护理人员进行科学决策，降低临床实践的变异性，促进患者的安全，提高卫生服务的成本效益。目前国内临床医学领域已在广泛构建疾病诊断和治疗指南，这些指南均是在循证医学的方法指导下形成的，对治疗的规范性、科学性起到了关键性的作用。在护理领域，国外的临床护理指南尽管已经比较丰富，但因护理的人文属性，这些国外指南在我国情景下的应用必须经过本土化过程，另外国外的指南并未纳入我国丰富的护理文献，因此构建我国本土化的临床护理实践指南具有重要意义。我国护理领域基于循证方法论的临床指南尚处于萌芽阶段，临床指南如果没有对现有的研究结果进行系统地、广泛地检索，缺乏严格地、审慎地评价分析，就很可能形成偏倚的结论，甚至误导临床护理实践。所以在护理的范围、深度和所面临的挑战发生巨大变化的今天，如何进行科学决策，是保证护理安全、提高护理质量的重点。因此应大力发展以证据为基础的临床实践指南，为护理工作提供更具客观性、科学性的指导意见。跌倒预防是护理工作的重点之一，是病人安全的主要内容。本指南的制定依托复旦大学JBI循证护理中心的循证资源优势，整合上海市临床护理管理领域的护理骨干和循证护理专业人员的力量，借鉴国外跌倒预防相关指南，结合国内情况，以循证实践的方法论为指导，构建了《住院患者跌倒预防临床实践指南》，供广大护理人员参考。胡雁2011年3月《住院患者跌倒预防临床实践指南》应用循证实践的原则和方法制定了针对住院患者的跌倒预防措施策略，提供了关于本主题目前所能获得的最佳证据，希望相关卫生保健人员能结合临床情景、患者的选择和专业判断，将这些证据运用到临床实践中去。这本临床实践指南可作为参加医院患者安全管理的相关专业人员，包括护士、医生、医疗技术人员等为患者提供预防跌倒的个体化措施时的决策助手，也是管理者制定相应的政策、流程、预案、培训计划、评估和记录工具的参考依据。医疗可通过以下方式应用临床实践指南：应用指南中的相应推荐建议评估现有的预防住院患者跌倒的流程和措施；应用指南中的相应推荐建议弥补现有的预防住院患者跌倒的流程和措施中的不足之处；应用指南中的相应推荐建议、工具和资源制定系统的预防住院患者跌倒的方案。在使用本指南之前必须考虑证据的适用性。尽管在编辑这本临床实践指南的过程中，制定小组非常谨慎地总结了目前可得到的研究结果和专家共识，但在法律许可的范围内，对任何由于使用这些证据（包括在合同中出现，疏忽或其他）所致的任何损失、伤害、支持、花费将不负责任。复旦大学JBI循证护理合作中心住院患者跌倒预防临床实践指南》制定小组2011.3

住院患者跌倒预防临床实践指南》制定小组成员胡雁复旦大学护理学院，教授程云复旦大学附属华东医院，主任护师吴金球复旦大学附属华东医院，副主任护师成磊复旦大学护理学院，硕士研究生赵慧华复旦大学附属中山医院，副主任护师周静复旦大学附属第五人民医院，主管护师张林复旦大学附属公共卫生中心，主管护师钱晓路复旦大学护理学院，副主任护师吴明复旦大学护理学院，高级讲师周英凤复旦大学护理学院，讲师赵丽蓉复旦大学附属华东医院，主管护师目录TOC\o"1-5"\h\z第一章关于指南11.相关概念定义1指南适用范围13.指南形成过程24.证据汇总5第二章临床背景8住院患者跌倒的特点8住院患者跌倒的危害9国内住院患者跌倒预防现状的研究10第三章住院患者跌倒危险因素的评估151.概述152.评估表格153.评估要点18第四章预防住院患者跌倒的措施281.概述282.预防措施要点29第五章住院患者发生跌倒后的处置371.处置措施要点37参考文献39附录43文献中的跌倒危险因素评估表格43环境中跌倒危险因素评估表格45住院患者跌倒预防临床实践指南》最佳实践册47住院患者跌倒预防临床实践指南住院患者跌倒预防临床实践指南#第一章关于指南相关概念定义跌倒尽管在日常生活中，跌倒似乎是一个不言自明的概念，但对于研究而言，由于不同的人群/个体可能对跌倒有不同的定义，如老年人群易把跌倒理解为身体失去平衡，而卫生保健人员则特别关注导致受伤或不良健康后果的跌倒［1］，一个具有可操作性的跌倒的定义显得尤为重要。最近发表的欧洲跌倒预防协作网（PreventionofFallsNetworkEurope,ProFaNE）共同声明［2］建议把跌倒定义为“患者跌坐在地面、地板或一些更低的平面上的非预期事件”。在向非卫生保健人员人士询问有无发生跌倒时，可采用以下问句：“……你有没发生跌倒（包括滑倒或绊倒），在发生时身体失去平衡，并跌坐在地面、地板或一些更低的平面上。”此定义为相关专家所支持［3］,亦为本指南所采用。跌倒致损伤的分级国际（医疗）质量指标计划机构［4］将跌倒导致人体的损伤程度分级如下：一级为扭伤、擦伤、皮肤小撕裂伤，仅需要简单处理或观察；二级为扭伤、大而深的划破、撕裂伤、或小外伤需要医疗及护理处置如缝合、绷带、夹板或冰敷；三级损伤包括骨折、意识改变身心状况改变，甚至死亡，均需要医疗处置或会诊。跌倒的相关计算公式［5］跌倒的发生率=病房跌倒发生的总件数/病房总住院人日数X1000%。（即每千住院患者日的跌倒发生次数）不同原因的跌倒发生率=跌倒原因分类至跌倒件数/有记录的跌倒总件数X100%跌倒造成的伤害率=有记录跌倒伤害事件数/有记录跌倒总件数X100%不同跌倒伤害程度的发生率=不同伤害程度的跌倒件数/有记录的跌倒总件数X100%重复跌倒发生率=跌倒次数超过1次以上的住院患者数/总跌倒住院患者数X100%指南适用范围适用场所本指南适用于中国大陆的医院。不适用于社区家庭病床。使用者本指南适用于中国大陆医院各类卫生保健人员，包括医院管理者、医生、护士、医疗技术人员、辅助人员。关注对象本指南关注对象为入住于中国大陆医院的成年住院患者。主要针对年龄＞65岁的老年患者。指南形成过程成立指南制定小组小组成员包括循证实践方法论专家、临床质量管理专家、护理安全管理专家等，小组共11人，均接受过系统的循证护理实践的培训。项目小组经过多次会议，明确了构建该指南的必要性、目的，确定了指南的规范程序。临床情景和专业判断：关键知情人访谈和护士问卷调查3.2.1关键知情人访谈为了系统、清晰地了解目前国内住院患者跌倒预防的现状及存在的问题，以为指南的制定提供现实依据。采用目的抽样法，于2010年4月-5月期间，选取上海市八所二、三级医院负责本医院护理质量和安全管理的临床护理管理者根据半结构式访谈提纲进行个人深入访谈，受访的护理管理者均为女性，从事护理管理工作5年以上，其中二级医院1人，三级医院7人，副主任护师4人，主任护师4人，硕士2人，本科6人。问题主要包括:①您所在的医院是在什么时候开始关注住院患者跌倒这一事件的？②请具体介绍一下您所在的医院住院患者跌倒预防的流程。③您觉得住院患者跌倒预防的效果如何？④您觉得有哪些因素影响着住院患者跌倒的管理？⑤您觉得住院患者跌倒是否可以预防？对访谈资料进行录音和转录，根据研究问题分析整理相应的访谈问题，并进行总结、编码、归纳、提炼主题和类属。护士问卷调查为进一步了解临床一线护士住院患者跌倒预防的建议和想法，对上海市某三甲医院231名注册护士进行问卷调查，平均年龄26.52岁，平均工作时间6.09年，其中副主任护师1人，主管护师18人，护师66人，护士146人。问卷包括3部分:第一部分:一般资料，包括出生年月、从事护理工作时间、性别、学历、职称、职务；第二部分:对住院患者跌倒的关注程度及对现有跌倒预防流程的评价，共有6个条目采用1-10等级计评分法。条目1:对住院患者跌倒的关注程度（“从不关注”到“非常关注”）；条目2:对跌倒危险因素评估流程合理性评价（“非常不合理”到“非常合理”）；条目3：对跌倒预防措施流程合理性评价（“非常不合理”到“非常合理”）；条目4：对跌倒预防措施流程可操作性评价（“非常差”到“非常强”）；条目5：对跌倒预防措施流程针对性评价（“非常差”到“非常强”）；条目6：对发生跌倒后的处置方法合理性评价（“非常不合理”到“非常合理”）。该部分经五位熟悉本课题的护理专家（学历：博士1人，硕士2人，本科2人;职称：教授1人，主任护师2人，副主任护师2人）效度评价，CVI为0.73o第三部分：共有5个相关的开放性问题：①以您的经验，哪类患者更容易发生跌倒？②在参与住院患者跌倒预活动中，您的最大困惑是什么？③您认为预防住院患者跌倒的最大困难在哪里？④在参与预防住院患者跌倒的活动中，您最渴望了解的信息是什么？⑤您目前获取此类（跌倒预防）信息的最大障碍是什么？双人核对整理输入问卷内容，对一般资料和问卷第二部分进行均数、中位数等统计描述，把第二部分6个条目评价得分与第一部分基本资料做Kendall'tau-b等级相关检验（检验水准取a=0.05）。对护士在调查问卷中对开放性问题的回答进行整理和归纳。证据综合：系统评价和中文文献内容分析就住院患者跌倒预防专题开展系统评价于2009年7月至10月间系统地检索了中文/英语公开发表的随机对照试验。以英文关键词“accidentalfalls/falls/fallers、residentialfacilities/long-termcare/subacutecare/hospital/institutionalization/hospitalization、prevent/prevention、fallers/fall-relatedinjuries/fractures、timetofirstfall”计算机检索Cochrane图书馆（2009年第2期）、JoannaBriggs（JBI）循证卫生保健国际合作中心图书馆（JoannaBriggsInstituteLibrary））Medline（1966〜2009年9月）、EMbase（1989〜2009年9月）、CINAHL（CumulativeIndextoNursingandAlliedHealthliterature）（1994〜2009年9月）以“跌倒、老人院/养老院/长期照护机构/医院/住院、预防、发生跌倒的人数/跌倒相关损伤/骨折”为关键词计算机检索中国生物医学文献数据库CBMdisc（1978〜2009年9月）、中文期刊全文数据库（1994〜2009年9月）由2名研究者对文献的质量进行严格评价、提取，对19项研究符合质量标准的临床随机对照研究使用RevMan4.04软件对结局指标进行了分析及描述形成相应的系统评价［6。中文文献内容分析考虑到系统评价纳入的文献以国外文献为主，为降低偏移出现的可能性，并进一步了解我国住院患者跌倒预防措施的特点，对国内跌倒预防相关干预性和案例性的文献进行文献评阅和总结。于2010年3月至5月期间以主题词“意外跌倒”合并关键词“预防”，采用计算机检索中国生物医学文献数据库CBMdisc（1978〜2010年2月），最终纳入文献58篇。对最终纳入文献的一般资料和跌倒预防措施内容进行提取和整理。证据传播查找并分析国外跌倒预防的相关临床实践指南为进一步深入了解国外文献中跌倒预防和管理循证资源，本研究查到并分析了国外目前已经形成的相应4份跌倒预防临床实践指南，分别来自英国临床系统改进机构(InstituteforClinicalSystemsImprovement，ICSI)⑺、英国国家患者安全机构(NationalPatientSafetyAgency，NPSA)[8]、加拿大安大略注册护士协会(RegisteredNurses'AssociationofOntario,RNAO)[9]、澳大利亚卫生保健安全和质量委员会(AustralianCommissiononSafetyandQualityinHealthcare，ACSQCH)[10]。对上述指南进行分析和评价。形成临床实践指南草案项目组成员根据跌倒预防专题系统的文献评价的结果、现况分析的结果，并结合国外循证机构跌倒预防的临床指南，选择、汇总、归纳出针对我国住院患者跌倒预防的最佳的证据并对其进行严格的评鉴，形成住院患者跌倒预防的临床实践指南草案。证据应用：临床试点于2010年9月至2011年3月，在上海市某三级医院病房进行小规模的指南试用，检验其初步的可行性、适宜性、有效性，分析指南应用中出现的问题和解决方案，根据反馈的情况对指南相应内容进行修改。指南评审3.6.1书面评价指南初步形成之后，指南小组协调员将草稿及“AGREE临床实践指南评估系统”(中文版)寄给3位上海医院安全管理的护理专家，要求针对指南的科学性和实用性进行评价，提出建议。现场论证会议召开现场论证会议，分别邀请上海市护理质控中心及各医院负责医院安全管理工作的专家11人参与，应用“AGREE临床实践指南评估系统”对指南进行现场评审，并指南构建小组成员一起探讨指南的科学性、实用性、适用性，需要修改的地方。定稿指南制定小组收到评价和建议之后召开小组会讨论和修改，形成指南的终稿。指南正式投入临床应用定稿的指南将在上海市4-5所三级医院进行指南应用，提出应用后的修改建议。证据汇总4.1护理证据水平和推荐等级采用澳大利亚JoannaBriggsInstitute循证卫生保健机构2009年版的推荐等级和证据水平划分表［11，］见表1表1推荐等级和证据水平（JBI，2009）推荐等级证据水平A证据极有效，可强烈推荐给所有临床人员I级证据：-同质性实验性研究的系统评价（例如盲法进行分配的RCT）-或具有较窄可信区间的一个或以上大样本的实验性研究B证据中度有效，可考虑应用II级证据-一项或多项小样本、可信区间较宽的RCT-类实验性研究（如：非随机对照试验）III级证据-3a：队列研究（有对照组）-3b：病例对照研究-3c：没有对照组的观察性研究C证据在特定条件下有效，应用时应谨慎。IV级证据：专家意见，依据生理学基础研究/公认准则

4.2推荐建议摘要见表2表2《住院患者跌倒预防临床实践指南》中证据摘要评估时间点-20t[院入者患BBcc个体层面的危险因素8员情者患估评B8改匕匕厶冃功知认无有者患估评B绚-811厕如频否是BB绚-8题问力视在存否是者患估评BB•、一玄一43^暮■•、7,玄-有匚•亠聘玄-酉___F•、7片玄-、服泻药否、胺是药组5者压抗/JJJ.8於顶n7,1估高药6评抗管物B是估评B固合否是鞋c系统层面的危殓因素如8素因险危倒跌在存否是者患估评♦00重评点估口

个体层面的预防措施冷s>硼丽佶安采应高理、!>厂合用tt-二▼fJ-*p-二-人、/-V2屯器的曙等」也U—口吝tj#^1措呼步饰尿防旁助W人節、隊隔用跌识高床应的标的起时性色床者要对颜低患必针品降用间>^uLL^、一、p^合身用、、结随应架垫一二一l口4^1F^tTPrr、素用栏便阳因应床座绵多带性的海用腕护高旁采的保升床HA合患22助崗协衡HA合需按HA合需按HA•、7•、7合HAc引2aw[c81标示警倒跌用使c引2a7c⑻察观时定和护陪行进者患对c系统层面的预防措施及7,夜渍血的水砖眼、地刺物滑不杂防置间设安生铺廊卫板走和地如室室例浴浴S,询扶-丄、bAA-7^rm」修夜时、清绚及灯时18-B识意倒跌防其高提制91c绚技和源资、力人需所倒跌防预供提c釦c情cc第二章临床背景住院患者跌倒的特点住院患者跌倒的发生率住院患者受病情和治疗因素对机体功能以及身心状态的影响，以及被动适应陌生的环境等因素的共同作用，其跌倒的发生率约为社群人群的3倍［17］，面临着较高的跌倒风险。由于病房种类和患者人群的不同，住院患者跌倒的发生率变异性较大，国外数据显示每1,000患者住院日跌倒的发生率为2.217.1［24-26］，且多见于老年住院患者。国内关于此方面的报道并不多，据1项对1338名患者进行的回顾性调查的研究［27］报道，有2.24%老年患者在住院期间发生跌倒。另有3项研究报道在精神病房住院患者中，有4.2-18.0%的患者发生过跌倒［28-30］。在看待跌倒发生率的时候，必须考虑各种影响因素。虽然大多数医院强调患者跌倒后无论有无受伤发生均需上报，但是患者和当班护士对患者跌倒问题的认识，所在病区的安全文化，所在医院质量管理者的态度和处理办法等因素均会对跌倒上报的及时性和准确性产生影响。因此，单凭跌倒的发生率尚不能够对跌倒预防水平做出评价［8］。住院患者跌倒的特征由于住院患者活动能力和活动内容、自身防跌倒的意识变异度较大，不同病区护士的工作量、日夜班安排存在较大差异，不同科室不同病种的给药周期、治疗安排等各不相同，住院患者跌倒发生的时间存在很大变异。此外，跌倒后患者本人的认知、有无直接目击人等因素也会影响到上报的住院患者跌倒时间和地点的准确性。目前，绝大多数的住院患者跌倒不能为医务人员亲眼所见［39］。此外，即便患者跌倒时身边有医务人员在场，也很难阻止其发生跌倒。因此，尚不能用医务人员（医生、护士、护工、工勤人员等）是否在现场衡量住院患者跌倒管理质量［8］。发生住院患者跌倒的主要时间段德国的1项回顾性研究［31］对2000年1月至2002年12间在一家教学医院5个老年病房中发生的1,015起跌倒事件（共有5,946名患者）进行分析，其中32起跌倒事件（占2%）发生在患者入院当天，399起跌倒事件（占25%）发生在患者入院的第一周。英国国家患者安全机构的全国报告和学习系统（NationalReportingandLearningSystem，NRLS）⑻，对2005年9月至2006年8月间上报至该系统的174,261例住院患者跌倒例数随时间的波动情况进行分析，显示周末住院患者跌倒的发生率低于工作日，这可能与英国医院周末的住院患者人数较少，而工作日间病房和门诊的患者较多。而在住院患者跌倒的发生率随一天24小时波动上看，周末和工作日的情况大致相似，从上午9点作用开始上升，并在9点至12点之间达到当日的高峰，这段时间患者活动较多，而护士的工作量（尤其是治疗性的工作）也达到最大，对陪护造成影响。跌倒的发生在患者用餐时间即上午8点，中午12点和下午5点达到最低，但用餐前后，因为患者体位的改变等原因，使跌倒发生的可能性增加。午夜12点至临晨1点，因患者入睡，同时护士和辅助护理人员的配置与白天相当，跌倒发生下降。而国内研究者［32,33］指出，住院患者发生跌倒的时间集中在15:00-21:00及0:00-7:00这两个时间段。在15:00-21:00这个时间段，通常上午开始的各种输液及治疗工作已经完成，患者离床活动或进行康复锻炼的机会最多，易发生跌倒。0:00-7:00这个时间段，夜深人静，周围人已入睡，而值班护士只有1-2名，工作量大，患者起床上厕所等难以照顾周全。血压的昼夜变化规律是清晨血压升高，可诱发脑出血、心肌梗死等心脑血管意外。另外，清晨易发生心律失常，所以易发生跌倒。尽管国内与国外的研究结果存在差异，但是均提示住院患者跌倒的发生时间与住院患者活动的高峰时间以及自身疾病因素有关。发生住院患者跌倒时患者的活动方式和主要场所英国国家卫生部诉讼司（NHSLitigationAuthority,NHSLA）［34］对1998年至2004年导致诉讼的跌倒事件进行分析后发现，24%的跌倒在行走时发生，23%是坠床，14%的跌倒是在患者入厕时候发生，11%跌倒是患者从转运车上坠下，5%是患者从座椅上跌倒，3%发生在浴室中，另有20%发生情况不明或为其他情况。NRLS随机抽取了600例跌倒个案（急症医院、社区医院和精神病房各200例）进行分析，显示不同类型医院中患者发生跌倒时的活动方式差异无统计学意义。国外研究［35,36］和国内研究［37,38］均指出，病床旁、洗手间（浴室）和走廊是跌倒发生的主要场所。病床旁是改变体位最多的地方，改变体位过快易引起体位性低血压而跌倒。输入特殊药物如血管扩张药硝普钠，在输注过程中下床排便易引起血压改变而跌倒，无独立行走能力的患者通常在自行下床时易发生跌倒。活动床脚刹未固定或失灵患者下床时使床移位而跌倒。洗手间地面潮湿、杂物过多易引起跌倒，排大小便时由蹲坐位站立时动作过快，导致体位性低血压而跌倒。站立排尿导致循环血量改变，引发头晕而跌倒。热水沐浴时间过长导致血管扩张，若同时站立沐浴，易引起血压改变而跌倒。具有一定的活动能力的患者（如处于康复期或精神病房的患者）易在走廊上发生跌倒。住院患者跌倒的危害住院患者跌倒给患者、家属以及照护者带来严重的伤害。它损害着患者的身心健康，增加医疗机构的补救成本，并影响到医院护理服务质量。住院患者跌倒对患者生理上的损害小至轻微的受伤如擦伤、撕裂伤、扭伤，严重者可发生骨折、头部和内脏创伤，其中髋部骨折因其可使患者活动度下降，延长其住院时间，甚至导致死亡而最受关注［39］。在社会心理方面，一次住院患者跌倒就可能使患者产生害怕住院患者跌倒的情绪［40］。住院患者跌倒后焦虑综合征［41］目前已被广泛关注：患者在发生住院患者跌倒后由于害怕再次住院患者跌倒而减少日常活动和社交，不仅独立能力和自信心下降，也导致其肌力下降甚至产生异常步态，这不仅仅延长了患者的康复时间，也在一定程度上增加了患者发生再次住院患者跌倒的危险，从而形成恶性循环［39］。随着患者维权意识的增强，住院患者跌倒的补救成本亦愈来愈大。主要包括治疗原发病和住院患者跌倒所致并发症的治疗费用、住院费用，出院后康复费用，患者及家属的误工费用和精神损失费，以及可能的诉讼费用等。据估计，一个发生住院患者跌倒有关受伤的患者将比未受伤的患者支出高达4233美元的费用［42］。对医院而言，据估计，在2007年，如果一家收治急症的医院住院患者跌倒所致的受伤率达6.6%，患者的住院时间将平均增加7.5天，医院当年收入讲损失平均6437美元阳。而2008年新颁布的美国Medicare政策［57］也指出，Medicare将不再为患者因住院患者跌倒而增加的住院费用买单，这意味着美国医院必须要为住院患者跌倒事件支付更多的费用。住院患者跌倒是考核医院照护水平的重要指标。住院患者跌倒是收治急症医院中最常见的被投诉为“医疗疏忽”的原因，患者往往因住院患者跌倒而质疑医院的卫生服务水平，以及员工的服务态度［44］。住院患者跌倒是潜在的医/护患矛盾激化的根源，给医务工作者带来沉重的心理压力。国内住院患者跌倒预防现状的研究3.1对象与方法3.1.1对象采用质性研究的方法深入分析国内住院患者跌倒预防和管理的现况、收集护理管理者的观点。采用目的抽样法，于2010年4月-5月期间，选取上海市8所三级医院护理管理者进行访谈，要求从事护理管理工作5年以上，并负责院内护理质量和安全管理。研究对象的人数的决定以“资料饱和”为标准，受访的护理管理者均为女性，从事护理管理工作5年以上，其中副主任护师4人，主任护师4人，硕士2人，本科6人。3.1.2方法资料收集方法采用个人深入访谈法收集资料，使用半结构式访谈提纲，问题主要包括：①您所在的医院是在什么时候开始关注住院患者跌倒这一事件的？②请具体介绍一下您所在的医院住院患者跌倒管理的流程。③您觉得住院患者跌倒管理的效果如何？④您觉得有哪些因素影响着住院患者跌倒的管理？⑤您觉得住院患者跌倒是否可以预防？同时收集其所在医院跌倒管理流程文件，以对访谈内容进行补充并对访谈内容的真实性进行再确认。首先取得被访谈对象同意并约定合适的访谈时间。访谈前先签署知情同意书，访谈时间约每人45〜60min。访谈内容用录音笔全程录音（一位研究对象拒绝录音，由研究者进行现场笔录），访谈过程中认真倾听并仔细观察研究对象表情和动作变化，研究过程遵循自愿、保密的原则，在访谈中使用适当的语言和不加评判的态度。所有资料经过转录后返回访谈对象核对。资料分析研究者在研究结束后24小时内撰写当次访谈的实地笔记，72小时内对录音内容进行转录，使用代码代表研究对象。反复阅读录音转录稿，根据研究问题分析整理相应的访谈内容，进行总结、编码、归纳、提炼主题和类属。结果3.2.1跌倒危险因素评估方面目前国内尚没有统一的跌倒危险因素评估表，各家医院使用自行设计的跌倒的危险因素评估表格。表格的制定往往是借鉴了国内外及港澳台地区医院类似评估表的内容，查阅相应专业书籍和文献，以及对本医院跌倒原因的分析后制定的。尽管如此，各家医院针对患者的跌倒危险因素评估表格的评估内容大致相似，包括：年龄、意识、跌倒史、行动障碍、肌力、听力、视力、药物等，一家医院需护士用“是”或“否”对患者是否依从进行主观评价。但尚无一份跌倒危险评估表报道其信效度。判断患者跌倒的危险程度，直接关系到对其预防措施的落实。在访谈对象所在的医院，跌倒危险程度的划分呈现出3种不同的操作方式：①对住院患者的跌倒危险因素进行评价，但并不用量化的分数进行打分，只要患者存在危险因素就必须予以关注，并采取相应的预防措施。②把不同的危险因素赋予不同的权重，分别称为“一级、二级、三级”跌倒危险因素，对不同级别的危险因素分别进行计数，把患者划分为“重点防护”和“常规防护，”“一级危险因素中只需有一项为阳性，患者即被列为重点防护，二级危险因素中出现两项则被列为重点防护，三级危险因素要三项的组合，才能被评为重点防护。③在对患者跌倒的危险因素评估后对各项总分值进行累加，把总分按照事先规定的界值划分，把患者划分为“高危患者”、（“中危患者”）和“低危患者”。由于各家医院对各个跌倒危险因素的赋值不同，以及评估的危险因素的种类和数目上的差别，造成各家医院跌倒危险评估表的总分不同，危险程度的临界值也各不相同。目前所有患者入院时均需对其进行跌倒危险因素入院评估。此后的评估频率各家医院各有不同。均强调在患者病情和治疗（如用药）方面发生变化时，护士需要及时对患者跌倒的危险程度进行评分。跌倒预防措施方面跌倒预防的措施项目单往往与跌倒危险因素评估单一起出现在护理病史中。住院患者跌倒预防措施包括两个方面：在患者入院后即进行的基本的跌倒预防措施，以及患者在评估后发现其为“高危”患者后进行的针对性措施，包括，警示标识（有图案型和文字型两种），床前重点宣教（环境、药物、床栏、呼叫铃、穿裤鞋等），重点患者交班，患者家属签字。呈现在病史中书面的跌倒预防措施评估表只是最基本的，许多措施还需因时、因地、因人进行调整。一些医院成立专门的跌倒高危小组，其成员会在接到“高危”上报之后，对护士进行再次床旁评估并确定目前所采取的措施是否有效，对患者和护士进行一些专业指导。强调基于不同科室自身特点收治病种所致跌倒的特点，制定相应的跌倒预防措施。发生跌倒后处置方面对发生住院患者跌倒后的处置较为相似，均遵循两条主线，一是在发生跌倒后的即刻的现场评估和处理，另外把跌倒事件的上报，而贯穿其中的则是对整个事件全面的原因分析。发生住院患者跌倒的现场评估包括：对患者各项生命体征的评估，必要时进行X线和CT检查，以协助对患者进行伤情认定。这种伤情认定有助于对患者的损伤及时采取相应的处理和补救措施，也是对该跌倒事件性质的认定。与此同时，由于“举证倒置”的实行，对住院患者跌倒事发现场的环境的评估备受关注，其目的主要是发现“防护措施会失效的原因”，这种来自事发现场的鲜活的第一手资料往往能给护士和护理管理者以启示。各医院均有住院患者跌倒发生后行政上报流程和制定材料（事件报告单、评估表等）。各个医院均强调和鼓励“无论跌倒致使的后果如何，均需上报”，但确实存在护士不报的情况（尤其是对跌倒后果较为轻微的情况）。接到跌倒上报案例之后，负责护理质量的管理者将去患者床旁进行事件还原和再评估，分析跌倒发生的原因和管理上的责任，间隔一定时间（每月/季度/年）对跌倒案例进行汇总，分析原因，提出相应的质量改进措施。3.2.4影响住院患者跌倒管理的因素住院患者跌倒管理问题牵涉到诸多方面，护理所需要做的是控制可控的危险因素，把患者的跌倒危险降到最低。影响住院患者跌倒管理的因素主要包括效果体现者患者及其直接照护者和措施执行者护士个体层面的影响因素，以及系统层面的影响因素。患者及其照护者患者对健康教育内容的不依从是访谈对象提及频率最多的影响因素。这经常发生在刚刚退休和年纪较大但“平日看似身板硬朗”的老年人群身上。主要表现为“不服老”的心理状态，认为自己“行”，而没有注意到由于病情、服用药物、角色和环境改变、心理状况等因素，加之其本身肌力、视力衰退等原因而增加的跌倒风险。此外，患者的病情状况和服用的相关药物使得一些跌倒的预防措施难以实现，如患者因病情需要大量喝水、服用泻药等所引起的频繁起夜。而目前对患者预防住院患者跌倒的健康教育多集中在患者入院时，而此时患者及其照护者需要适应病房陌生的环境，接受大量新信息（如检查安排，病房作息，床位医生等等），对处于急性期的病症又充满着焦虑担心。因此，希望患者及其照护者立即记住记全并把护士的宣教内容转化为实际行动较为困难，若缺少日后的强化，非常容易忘记。在跌倒的预防措施方面，如何使其与患者因为康复而必须进行的活动与锻炼相平衡，而不至于使患者因为被约束在病床（边）而产生不良情绪甚至抵触情绪，这也是目前跌倒预防所遇到的难题。护士在跌倒预防的执行者护士方面，护士是否自主地关注预防跌倒发生，是否有很强的防范意识是重要的影响因素。一方面，繁忙的护理工作和跌倒易发生的夜间人力配置不足。另一方面，这是引起跌倒危险因素的多样性和复杂性也在一定程度上让护士感到该项工作的挑战性。而在具体措施的落实上，访谈对象指出护士如果缺乏对细节的考虑，忽略措施的可及性，则会有了许多潜在的跌倒危险因素。此外，与患者及其照护者进行良好的沟通、告知和宣教，也是有效传达信息，降低跌倒发生后患纠纷发生、护患矛盾激化的可能性的方式，可大大降低了潜在的补救成本。如何提高临床一线护士预防住院患者跌倒的积极性？管理者认为这不仅仅关乎于相关流程和制度的建立，同时也取决于以安全为核心的护理文化氛围的营造以及管理中体现出的对护士的关爱。如何使刚性制度和软文化相结合，使护士有责任、有必要、有时间并发自内心愿意去做，这是管理者深入思考的问题。组织氛围需要一整套规范而有力的制度去保障住院患者跌倒管理各项流程的实施。不仅仅应对已发生的跌倒案例进行分析，关键在于前瞻性的预防。住院患者跌倒的管理需要护理与其他部门（如设备后勤）共同协作。护士需扮演好责任主体的角色。跌倒管理中需要与其他部门协作的事件包括：在不影响引流高度的情况下可能降低病床高度尽，呼叫铃的拉线足够长使患者能够拉到，确保餐车不漏水，确保工勤人员熟悉搬运患者的业务，各种扶手的设置等等。衡量住院患者跌倒管理效果的首要结局指标是跌倒的发生率。但访谈对象认为这一指标并不是非常敏感，各家医院的跌倒发生率较开展系统化住院患者跌倒管理之前略有下降或保持平稳，但是“跌倒仍然在发生”。此外如何进行跌倒预防措施效果评价存在争议。管理者同时强调增加护理人员配置，尽可能的减少护士花在书写等事情上的时间，增加床旁护理时间。用护理文化和管理文化去引导，使护士意识到安全是护理质量考核的核心指标。鼓励临床一线护士根据本专业和服务对象的特点，丰富相应的护理措施和工具，如对有气垫床病床的床栏进行加高，各种形状的约束带的发明使用，下床“三慢”，浴室中防滑垫和小凳子的使用，地面出现高低落差或障碍物时有醒目的标记，夜间熄灯前和家属离开之前的“上卫生间提醒”等等。这种创造发明形成过程本身也显示出临床一线护士对住院患者跌倒管理流程的关注和思考，推动了护理安全氛围的形成。第三章住院患者跌倒危险因素的评估1.概述作为住院患者跌倒管理流程的第一步，对入院患者进行跌倒危险因素的评估直接影响着跌倒预防措施的实施。Haines等［45针］对跌倒危险评估的系统评价指出，使用跌倒危险因素评估查尽管在判定患者危险程度时存在一定的问题，但其总体的价值高于临床护士的主观判断。3项随机对照研究把跌倒危险因素的评估作为综合性住院患者跌倒预防干预的措施之一，其中有2项研究［13,14］结果住院患者跌倒的发生率下降，有1项研究［46］结果中住院患者跌倒的发生率保持不变。当跌倒危险因素评估这一流程被病房/医院系统采纳，医院需要对评估执行者进行相关内容的培训，同时对实施过程中的各个方面进行评审，以确保该流程被正确并持续的实施。鉴于跌倒原因的复杂性，建议由不同专业人员（医生、护士、理疗师、营养师等）组成多学科团队共同对入院患者进行细致而全面的评估，但必须要有一位主要负责人。在组建多学科团队不可行的情况下（如在收治急症的医院中），建议由床位护士负责跌倒危险评估，并在需要的时候征求其他医务人员的建议。跌倒危险因素评估的主要时间点包括：当患者入院时［12-16］（II级证据）；当患者发生跌倒后［17］（II级证据）；当患者的健康和功能状态发生改变［10］（W级证据）；当患者住院环境发生变化（如转入其他病房）［10］（W级证据）。2.评估表格目前，有各种跌倒危险因素评估表格。常见使用的表格有STRATIFY跌倒危险评估表、HendrichII跌倒危险评估表和Morse跌倒危险评估表。STRATIFY跌倒危险评估表STRATIFY跌倒评估表（StThomasRiskAssessmentToolinFallingElderlyIn-patient）［47］（见表3）是在医院中被研究和使用最为广泛的跌倒危险因素筛查工具。该表由Oliver等于1997年提出，评估患者近一年的情况，危险因子有5项，总分为5分，评分高于2分即定义为跌倒高危患者。该表的制定者于2008年［48］对使用该评估表对住院患者进行跌倒危险因素筛查的文献进行系统评价，在纳入的8篇文献中有4篇进入meta分析，结果发现该评估表的灵敏度为67.2%(95%CI:60.8%~3.6%)，特异度为51.2%(95%CI:43.0%~59.3%)，阳性预测值为23.1%(95%CI:14.9%~31.2%),阴性预测值为86.5%(95%CI:78.4%~94.6%)。作者得出的结论是该评估表的阴性预测值偏高，阳性预测值偏低，因此对发现高危跌倒患者的效果并不理想。此外人群和研究场所也影响着该评估表的筛查水平，最适用于急诊医院的老年康复期患者。表3STRATIFY跌倒评估表项目得分最近1年内或住院中曾发生过跌倒否=1是=2意识欠清、无定向感、躁动不安(任一项)否=1是=2主观视觉不佳，影响日常生活能力否=1是=2常需上厕所(如尿频、腹泻)否=1是=2活动无耐力，只能短暂站立，需协助或者使用辅助器材才可下床否=1是=2总分2.2HendrichII跌倒危险评估表HendrichII跌倒危险评估表［49］(见表4)由Hendrich在2003年由提出，适用于急性照顾病房。共有8项危险因素：混乱、无方向感、冲动行为；有症状的抑郁；排泄改变；眩晕；性别男性；服用任何抗癫痫药、安眠药；自座椅起身&行走的能力测试表现差。评分高于5分为跌倒高危人群。制定者的一项对994位患者的病例对照研究［50］发现：此量表的灵敏度为74.9%，特异度为73.9%。

表4HendrichII跌倒危险评估表项目表现分值得分混乱无方向感冲动行为4有症状的抑郁2排泄改变1眩晕1男性2服用任何抗癫痫药2服用任何镇静安眠药1自座椅起身&行走的能力测试能一下站起一一且保持步态平衡0成功地一次推起1多次努力之后才成功3在测试中没有帮助的情况下不能起身（或者医嘱中有冋样情况的书写和/或要求完全卧床）如果无法评估，在患者chart上注明，同时写上日期和时间4大于等于5分一跌倒高危人群总分2.3Morse跌倒危险评估表Morse跌倒危险评估表［51］（见表5）是Morse在对100位跌倒患者和100位随机抽取的未发生跌倒的患者的数据进行分析后，得出6个可以明显区分这两组的指标：跌倒史、次要诊断、静脉内疗法、助步器使用、步态和精神状态后形成的。规定45分为高危跌倒患者。一项对Morse跌倒危险评估表在急诊照顾病房的应用进行评价的研究［52］结果显示：MFS作为跌倒预案中的一部分，1059位患者（多为老年）参加。结果显示，量表的灵敏度为83%，特异度为29%，阳性预测值18%，容易误诊。一项横断面研究［69］探讨该量表在中国香港患者中的运用，方便抽取954位在3家康复医院的患者。结果显示：灵敏度31%，特异度83%，临界分值为45。表5Morse跌倒危险评估表1、跌倒史（最近或3个月内）否=0,是=252、次要诊断（1个患者有2个或更多的入院诊断，选择“是”选项）否=0，是=153、行走时帮助不需要、卧床、坐轮椅、护士=0,拐杖、手掌、助步器=15，家具=304、IV/肝素固定（或有INT/IV的医嘱）否=0，是=205、步态/转运（观察步态/转运）普通、卧床、制动=0，差=10,受损=206精神状态（如患者忘记使用呼叫灯）能自我转向=0,忘记自我的局限性=15总分3.评估要点3・1平衡和活动度评估患者的平衡和活动度情况［6,7,18-20］II类证据B级推荐【证据讨论】患者在入院后往往因为疾病、药物、心理反应和医院的环境的原因，其平衡和活动度往往低于正常水平。因此，了解患者正常情况下的平衡和活动度情况是必要的。但是，对患者平衡和活动度的评估必须与其他危险因素的评估结合在一起，尤其是认知功能障碍、烦躁不安、精神兴奋剂的使用、步态不稳、尿失禁和跌倒史［18］。住院患者一旦出院跌倒的危险性会进一步增加。研究发现，七分之一的患者在出院后一个月内后会发生跌倒［53］，四分之三的中风患者在出院后六个月内会发生跌倒［54］。提示在患者出院时对其进行跌倒危险因素评估的重要性。测定平衡功能和活动性有很多不同的方法，取决于时间和工具的可行性。Berg平衡量表（BergBalanceScale,BBS）［55］:该量表用于测评平衡与移动功能，15〜20分钟即可完成。包括14项日常活动测试项目，每项5级评分（0~'4分），0分为不能做测试，4分为安全而独立地完成指定测试任务。通过观察受试者行使测试项目得分进行测评．总分56分。得分越高，提示平衡功能越好，发生跌倒的风险低。其重测信度较高R=0.97）,但敏感性较低。记时起立行走测试（TimedUp-and-GoTest,TU>）［56］：此测试是一种简便、实用的活动能力测试，1〜2分钟即可完成，不受场地限制。通过计算完成指定任务——“从椅子上站起来，以平常的速度行走3米的距离，折回原地，坐下”所花费的时间测评受试者的稳定功能。用于鉴别跌倒人群时，以15秒为界限值，其敏感性为76%，特异性为34%。测试时不主张辅助器材帮助，平常需使用的受试者例外。完成测试时间＜20秒，表明有独立活动能力；完成测试时间＞30秒，则表明受试者需要帮助方可完成大部分活动，尤其是当BBS测试得分＜28分者，更能说明这一点；完成时间介于20-19秒之间，需附加测试评定其功能活动水平。3.2认知功能评估患者有无认知功能改变［6,7,18-20］II类证据B级推荐【证据讨论】认知功能障碍使患者对环境的改变以及环境中的危险因素的理解和处理能力下降，增加了患者发生住院患者跌倒的风险性，其中意识错乱和定向能力障碍是住院患者跌倒的独立影响因素［57］。此外，认知功能障碍的患者往往存在很多其它的跌倒危险因素，如痴呆所致的步态不稳，与谵妄同时出现的疾病、代谢失衡、精神类的药物的使用可导致平衡能力下降、体位性低血压和肌无力。简易智力量表(Mini-MentalStateExamination,MMSE)［58］为Folstein在1975年编制的适用于老年认知功能障碍的一种筛查工具。MMSE共19项：项目1〜5为时间定向；6〜10为地点定向；项目11分为三小项，为语言即刻记忆；项目12为五小项，检查注意和计算；项目13分为三小项，查短程记忆；项目14分为二小项，为物体的命名；项目15为语言复述；项目16为阅读理解；项目17为语言理解，分三小项；项目18，为写一句话，检测言语表达；项目19为图形描画；总共30个小项，总分30分，检查用时5〜10分钟。总分W23分显示认认知发生轻微障碍，总分W18分显示认知发生严重障碍。3.3失禁评估患者有无失禁情况发生，是否频繁如厕［6,18-20］II类证据B级推荐【证据讨论】许多住院患者跌倒发生在患者从病床走向洗手间或者从洗手间走回病床的路上。但由于患者的认知状态和活动度等混杂因素的存在，尚不能由此得出失禁与跌倒存在因果关系的结论，这些相互作用的危险因素机制如下［59］：失禁使患者在湿滑的地面上发生跌倒的危险性增加；.失禁对那些在无辅助工具/人员情况下无法独自站立的患者而言是一个显著的危险因素；那些依赖于助行装置方能行走且晚间发生失禁的患者是跌倒的高危人群，尤其是清晨发生跌倒；尿道感染可导致谵妄、昏睡、低血压、疼痛、尿频和尿急；.治疗失禁的药物（如抗胆碱药物、a受体拮抗剂）本身会导致体位性低血压和跌倒，抗胆碱药物可导致谵妄；.用于治疗的心力衰竭的药物如利尿剂可导致尿频和低血容量症，潜在增加跌倒的危险；.老年人群常见的视力下降可使患者下床起夜后发生跌倒的危险性增加。患者可能有一种及以上失禁情况的出现，而失禁经常被患者及其家属认为是一件可耻而不愿明说的事情，因此评估者需要耐心与其沟通，以掌握真实的情况。STRATIFY跌倒危险评估表［47］这样询问患者是否存在失禁情况：“您的排尿情况发生改变了吗（如尿频、尿急、失禁、夜尿）？”建议：■对患者进行尿常规检查，确定其是否存在尿道感染；.获取患者的连续几日（至少两天）的排尿情况；评估患者的排便形态，因为便秘也会影响到膀胱功能；评估患者可能影响排泄的其他功能，如活动度、视力等；评估洗手间的可及性（尤其当患者需要使用助步器的时候），内部环境中有无障碍物、便器的高低。3.4足部问题评估患者有无足部问题［6,18-20］II类证据B级推荐【证据讨论】足部问题是老年人常见的问题，女性多见于男性［60］。最常见的足部问题包括［61］:疼痛、鸡眼、胼胝、拇囊炎、脚趾畸形、肌无力、感觉异常以及指甲的问题。这些问题改变了患者足底的压力，影响其平衡感和移动度，增加了跌倒的危险［62］。足部问题往往与疾病有关，如糖尿病、血管神经疾病等。建议由此方面的专家（如手足医）对患者的足部进行评估，以确定其是否存在跌倒的危险因素，评估可包括以下方面［10］：跌倒史：之前跌倒时有无足部疼痛以及当时的穿鞋情况；足部皮肤评估：皮肤和指甲情况、有无感染；足部外周血管评估；■外周神经评估：本体感觉、平衡和稳定性、感觉、运动和自主功能；■生物力学评估：姿势、足部和下肢关节活动度、有无畸形、步态；3・5视力评估患者是否存在视力问题［6,18-20］II类证据B级推荐【证据讨论】白内障、青光眼、黄斑衰退等均会使得患者视力下降而发生跌倒。一项回顾性病例对照研究［63］发现，视力低于0.8（6/7.5）,发生多次的跌倒的可能性2.6倍。一项前瞻性队列研究［64］发现，视力低于0.4（6/15）使患者发生髋部骨折的危险增加两倍，随着视力的下降危险性增加。一项大样本的前瞻性研究［65］发现视野的缺失较视力下降、对光灵敏度下降更可能导致跌倒的发生。对视力的评估方法主要包括以下内容和形式：在STRATIFY跌倒评估表中，视力问题可这样询问：“患者是否主观感受到视觉不佳，影响日常生活能力？”一项随机对照研究［14］把视力检查作为多因素干预内容之一，研究者认为对视力的评估应该简便易行，可通过观察患者在2米左右的距离能否看清日常用物（如笔、钥匙或手表）来判断。但这种方法只是初步地判断患者是否存在视力损害问题。建议询问并记录患者视力方面的主诉、眼部相关病史。建议观察视力损害的各种迹象：如不能观察到物体的细节特征，不能/不愿意阅读报纸、书籍，经常无意识打翻茶水或撞到物体。使用标准的视力检测表评估患者视力。建议请眼科专家检查患者的视野、视力及对光等问题。3・6眩晕评估患者有无眩晕，是否存在前庭功能障碍［6,18-20］II类证据B级推荐【证据讨论】前庭功能障碍是在老年人群中导致眩晕的常见因素之一。然而，由于此方面（尤其是场所在医院中）的研究较少，尚不能证明跌倒和前庭功能障碍存在因果联系。一项病例对照研究对约3000位因跌倒而赴急诊室就诊的患者资料进行分析，经前庭症状量表测定，这些人群中存在较高比例的前庭功能障碍（如恶心、呕吐、眩晕）［66］。年龄超过70岁的患者的前庭功能会因为年龄的增大而发生改变。这些改变包括左右前庭功能不对称地衰退，导致定位发生偏移、头部和身体活动被放大、以及平衡功能受损，从而导致跌倒和受伤［67］。研究显示于门诊就诊的患有慢性病的老年人中十分之一的人存在良性阵发性体位性眩晕（BenignParoxysmalPositionalVertigo,BPPV），极易发生跌倒［68］。建议有此方面的专家对患者的前庭功能进行以下评估［69］：询问患者的症状：眩晕是一个宽泛的概念，用来形容一系列定向障碍症状。眩晕是前庭功能障碍的显著特征之一，常见主诉是“天旋地转”；.评估外周神经功能；.使用听力测验测量患者听力的损失，听力和前庭功能有着密切的联系，听力症状（听力减退、耳鸣）通常会与眩晕等前庭功能障碍同时出现；.CT和MRI可协助检查确定患者是否存在听神经瘤或中枢病变；跌倒之后出现颅脑创伤，并报告有眩晕症状的患者因考虑BPPV。3.7药物评估患者是否服用了易致跌倒的药物，例如镇定剂、安眠药、抗高II类证据B级推荐血压药、泻药、利尿药、降血糖药、肌肉松弛剂、扩血管药、抗组胺药、止痛麻醉剂、抗抑郁/抗精神病/抗焦虑药物［6,7,18-20］【证据讨论】药物和跌倒之间存在密切联系。药物之间的相互作用、药物的功效（如镇静）和副作用（如眩晕）和其他因素的共同作用，均可能会增加跌倒的危险。这些危险包括［59］：.老化和疾病可使药物动力和药物代谢机制发生改变；对药物处方的不依从，包括药物错用、滥用和不适当的处方，均可增加不良反应；.一些种类的药物使得老年人群发生跌倒的危险性增加，如：中枢神经系药物可导致镇静、体位性低血压以及平衡和活动度的下降，苯二氮唑类药物对认知、步态和平衡造成影响，抗高血压药可致体位性低血压、头晕，利尿剂导致患者多次起身排尿，低钾血症使得患者乏力，降血糖药物导致低血糖、虚弱和晕眩；.同时服用一种以上的药物会增加跌倒的危险。•这是由于各种药物的副作用的累加和药物之间的相互作用。建议定期对药物进行评估应该成为对住院患者评估的核心项目，内容包括［70］：■在患者入院和出院时对患者的用药情况进行评估；.由于患者在住院期间用药会随时发现变化，因此患者在住院期间应定时对其的用药情况进行评估；评估患者用药的依从性。3・8约束评估是否对患者使用了某种形式的约束［18-20］II类证据B级推荐【证据讨论】约束是用以控制或限制患者行为的一种机制。物理约束用具包括任何使患者难以自行去除的物件，如约束带、桌子等。还有一些隐性的约束，如床单铺得太紧，床柜抵住床，以及锁住的门。床栏有时也被看作是一种约束。镇静剂类的药物被属于化学约束。只有当患者行为异常跌倒风险增加时，才有必要对其进行化学约束。化学约束不应成为物理约束的替代者，如使用化学约束应限制药物的最大剂量。对住院患者进行物理约束是常见的预防患者跌倒（坠床）的一种方法。然而证据显示约束可能在某些情况下却增加患者跌倒的危险［98］。一篇系统评价的结果发现物理约束与伤害和死亡的发生率上升存在一定的相关性［99］。在使用约束之前，必须仔细考虑有关规定和规范，患者是否存在烦躁或其他行为的原因。应首先处理一些可逆的原因，如谵妄。患者如能安全地行走，即便可能有迷失发生，甚至影响他人，也不应对其使用约束。对迷失的患者，需要采取行为和环境等其他紧急的管理措施而非约束［100］。3・9衣着和穿鞋评估患者衣着松紧度及穿鞋是否合适［8］W类证据C级推荐住院患者衣着松紧度不适及穿鞋不当是住院患者中存在的严重问题。衣着过于宽松导致患者行动时拖沓，易勾带其他物件导致跌倒，而衣着过紧则导致患者行动不用便，同时也是导致跌倒的主要危险因素。一项对65位老年住院患者的调查［71］显示，72%的患者穿的鞋子存在安全上的隐患。研究中呈现的主要穿鞋问题对跌倒的影响如下：.尺码不合适或与环境不相适应的鞋子可损害不同年龄段的患者的足部位置感觉［72］;.缺少良好固定设计的鞋子，如无鞋带、系扣的鞋子会增加绊倒的危险73］;.高跟鞋（特别是尖跟）与低跟/平跟鞋相比，使身体难以保持固有平衡，尤其是在跌倒的时刻［74］;.拖鞋的尺寸往往大于普通鞋子的尺寸，容易引起绊倒，以及跌倒后损伤［75］;.光脚穿拖鞋可能引起跌倒的风险是穿运动鞋的10〜13倍［76］。

许多老年人穿了不合适的鞋子却自认为是合适的［77］。卫生保健人员应教育入院患者合理穿鞋，以降低住院患者跌倒发生。一些患者可能需要足部专家的指导，满足其个体化的需求［10］。表6为澳大利亚卫生保健安全和质量委员会（AustralianCommissiononSafetyandQualityinHealthcare,ACSQCH）提供的一份鞋子安全性的评价表格［10］。表6鞋子安全性的评价表格（澳大利亚卫生保健安全和质量委员会）鞋跟□鞋跟较低（小于2.5cm）,以保证平衡性和更好的压力分布。鞋跟到鞋底成直线型。□鞋跟宽大，与地面接触良好。□鞋跟坚实，足以支持整个鞋子。鞋底□最好有缓冲气垫、柔韧性、防滑。与皮革鞋垫相比，橡胶鞋垫稳定性更好，并能缓冲。但是橡胶鞋垫可能会黏在一些地面。重量□重量越轻越好。鞋头□宽度、深度和高度合适，脚趾能够自然分散放置。□最长的脚趾与鞋尖处约有1cm的空隙。系带□有鞋带、搭扣、松紧带，能使鞋子安全穿在脚上。鞋帮□由舒适的面料制成。皮鞋能保持鞋子样式并透气，但是很多人会觉得柔软面料较为舒适。□内部光滑无缝线。安全性□能预防脚部受伤。鞋样□与脚的样子尽可能相似，不会对脚产生压力或者摩擦力。目的□满足所参加活动的需求。运动鞋最适合日常穿戴。拖鞋对脚的支持性较差，只适合在坐着的时候穿戴。鞋托□需要时根据理疗师或者足部专家的要求使用踝关节鞋托3.10环境评估患者的住院环境中是否存在跌倒危险因素［6,7,18-20］II类证据B级推荐【证据讨论】住院患者较社区人群更易发生跌倒，且因需要适应陌生的环境使跌倒造成的后果更加严重［21］。尤其是那些步态不稳、精神错乱、失禁、使用镇静类药物以及有跌倒史的患者［20］。环境中的跌倒危险因素是系统层面的因素，应将定时对环境评估应该融入现有的病房常规之中。并尽可能地使在病房中工作的卫生保健人员参与其中，包括医生、护士、辅助人员、后勤保障人员等。环境评估的重点是［6,7,18-20］：容易发生跌倒的场所，如病床旁、浴室和厕所；有杂物堆积或不容易被发现的场所，如阳台；病房外的通往公共场所的区域也应该进行评估。建议可按照环境因素的固定程度确定不同的评估频率。表7和表8提供了环境中跌倒危险因素评估表，这两个表由指南制定者参考国外文献并结合国内医院实际设计，仅供参考：表7环境中跌倒危险因素评估表1（相对固定条目）序号评估条目是否不适合1.床间距合理有利于患者行走2.仪器使用时有足够空间3.灯光布局合理，光线亮度合适，有夜灯4.所有开关有夜光标识5.台阶边缘防滑，有鲜明对比色6.呼叫铃位置合适7.呼叫铃线长合适（患者处于常见体位就可以拉铃呼叫）8.扶手安置合理，固定稳妥，使用方便9.病床可升降10.床旁桌椅边缘圆滑11.盥洗台咼度适宜，洗漱用物便于取用，不需要弯腰12.浴室使用防滑垫/防滑瓷砖13.淋浴器旁有足够的空间容纳一张坐椅14.厕所门轻便易于使用15.厕所门上“有人”标识米用夜光设计16.浴室有排风扇，通风良好17.走廊有足够的使用助步器和轮椅的空间18.开水房使用防滑垫/防滑瓷砖19.水龙头处有遮挡，防止水直接溅到地面

表8环境中跌倒危险因素评估表11（相对不固定条目）序号评估条目是否1.清洁地板时有警示标识，在非患者活动时间清洁地面，地板保持干燥、无水迹2.走廊、房间地面通道无杂物3.轮椅、平车、助步器刹车固定稳妥，备有防护约束带4.床栏牢固、刹车固定稳妥、床尾的摇柄不外凸5.床旁椅四脚防滑，稳定性好6.热水瓶等用物放置于规定的位置7.盥洗盆排水效果良好、无堵塞8.厕所定时清扫和消毒并有时间记录9.卫生间地面无杂物、无积水10.开水房排水良好，地面无积水3.11制定和选择跌倒危险评估表的原则跌倒危险因素评估的焦点应该转向那些中常见的、并可以被修W类证据C级推荐正的跌倒危险因素上［18］【证据讨论】3篇关于住院患者跌倒的系统评价［18-20］发现以下这些因素（症状）在发生跌倒的患者较未发生跌倒的患者身上出现更多：平衡和活动度受损、认知功能障碍、失禁、足部和鞋子、前庭功能障碍、药物、视力、环境、约束。此外各个危险因素的评估方式也各不相同。Oliver等［18］针对住院患者跌倒危险评估评估表的系统评价指出，在目前众多的跌倒危险评估表中，仅有5个量表经过前瞻性的研究验证，而即便是其中最佳的量表也会低估或高估患者跌倒的危险，一旦发生误差，可能导致资源的不合理分配甚至浪费。在这5个量表中，仅有2个量表（Morse和STRATIFY）在除原始研究之外的其他人群中应用过。跌倒危险评估表可能包括一些不可改变的因素如年龄，而由于临界值的存在，很多有明显危险因素存在的患者因为总分较低而被列入“低危”患者行列，这可能导致严重的后果。此外，单凭分数不能看到问题的本质，即跌倒的真正原因，因为两个评分相同的患者身上可能存在不同的跌倒危险因素［24］。评估的目的不在于用具体的分值预测患者是否会发生跌倒，或对“高危”和“低危”患者的界定，而在于发现患者——作为一个整体的人及其所处环境中的危险因素，尤其是常见的、并可以被修正的跌倒危险因素［18］，为针对性的跌倒预防措施的实施提供依据。单纯的评估不能起到任何预防的效果，只有把评估与预防措施紧密地结合起来，方可以收到期望的效果。年龄、用药等因素常常是导致跌倒的原因，而文献报道的大多数跌倒危险因素评估表主要评定患者视力、活动能力、意识等功能状态，或兼而有之。因此对于年龄、用药等因素是否纳入评估表，目前尚未达成共识。在以功能制为主的护理工作模式下，对年龄、用药的评估可为确定患者跌倒危险因素提供途径。因此建议根据医院的实际护理工作模式决定应该入选的危险因素。在自行设计跌倒危险因素评估表时应考虑到本医院患者的特点，必要时可由管理者、医务人员、患者共同讨论决定入选的危险因素，判断患者危险程度的方法（对危险因素个数计数或对危险因素的权重分值进行累加）。初步制定评估表格需要一段时间的临床试点，进行小范围的验证后推广应用。第四章预防住院患者跌倒的措施1.概述欧洲跌倒预防协作网（PreventionofFallsNetworkEurope,ProFaNE）共同声明［2把跌倒预防措施内容分为以下9个大类33个子类，见表1。它将跌倒预防措施形式分为单项干预（single）、多重干预（multiple）和多因素干预（multifactorial）3种形式。单项干预形式是指向所有患者提供一种大类别下的干预措施。多重干预形式是指向所有患者提供一种以上的大类别相组合的预防措施。多因素干预形式是指针对每一位患者的评估结果向其提供个体化的预防措施，这些措施来自一种以上的大类别相组合。表9跌倒预防措施的分类大类子类运动锻炼（有指导的/没有指导的）步态、平衡、协调性、功能力量/对抗（包括力量型对抗）灵活性3维度（太极、气功、舞蹈、瑜伽）一般的体育锻炼耐力其他形式的运动锻炼药物（以具体药物为导向）抗高血压药其他心血管药物维生素D钙剂其他促进骨骼健康药物糖尿病用药治疗帕金森药物其他特殊药物手术白内障起搏器足部手术其他对尿失禁的管理液体或营养治疗心理认知（行为）干预其他环境/辅助性工具家具摆放、对房间和其他基本设施的适应/引导对活动的帮助对交流、告知和表示的帮助对个人护理和保护的帮助其他环境干预措施社交环境卫生保健人员的比率TOC\o"1-5"\h\z卫生保健人员的培训-改变服务模式电话支持护理服务培训-居家护理服务-其他知识书面资料、录像、讲座等其他Cochrane协作网于2010年发表的一篇关于预防医院和护理院老年患者跌倒的系统评价［21］纳入了41项研究共25,422位研究对象，证实多因素干预措施能有效降低医院和护理院中跌倒的发生数目和风险。（I类证据A级推荐）目前尚缺乏有关报道住院患者跌倒预防的成本效益分析的文献。据英国国家患者安全机构（NationalPatientSafetyAgency,NPSA）［24］估计，对一家平均800张床位的医院而言，实施跌倒预防政策每年可为医院节省约16,560英镑，且这个数字尚没有包括跌倒患者在出院之后需要增加的费用以及可能的诉讼费用。2．预防措施要点2.1运动锻炼协助患者进行合理的运动锻炼，以保持或增强患者肌力和平衡感［21］I类证据A级推荐【证据讨论】锻炼在护理院中预防跌倒的效果尚无明确责任，但是其在医院跌倒预防中的显著作用已被证据证实［21］。（I级证据）评估患者的平衡、活动度和肌力，确认患者平衡和活动度障碍，肌无力的程度，指导患者锻炼内容，评价锻炼效果，评估跌倒的危险程度［10］。（II级证据）对患有脑血栓后遗症、帕金森病、内耳眩晕症、小脑功能不全等平衡功能障碍的患者，应在医师的协助下，评估其步态及平衡能力，进行必要的功能锻炼。有规律的锻炼有利于防止跌倒，运动形式及内容应适合老年人的特点，并结合个人兴趣及活动能力采用不同的运动。如散步、慢跑以及各种形式的体操及太极拳等［10］。（W级证据）锻炼应在专业人士（理疗师等）指导下进行，以加强对平衡的控制和增强肌力。一般锻炼分为热身-锻炼-放松3个阶段，患者可根据自身条件选择坐位或者站位的姿势。每次锻炼时间持续30~60分钟，频率为每周2~3次。保持中等偏低的强度，可根据患者的实际情况适当渐进地增加强度。以集体锻炼为主，鼓励患者之间的交流，满足患者个体化的需求和个别指导［6］。（W级证据）太极拳适用于那些住院时间大于4个月且尚未发生过跌倒后骨折的患者。尚无证据太极拳能有效预防住院时间小于4个月的患者跌倒［9］。（I级证据）肌力锻炼可作为综合跌倒预防措施的组成部分，但是其单独作为一项跌倒预防干预措施的效果并不明确⑼。（I级证据）2.2髋部保护器按需合理使用髋部保护器，并及时记录和评估［22］I类证据A级推荐【证据讨论】按需合理使用髋部保护器，可降低跌倒后损伤的发生［22］。（I级证据）髋部骨折是跌倒造成的最严重的伤害之一。对些步态不稳或者频繁跌倒的患者，可使用放置于内衣中或候外套外的髋部保护垫。髋部保护装置种类繁多，男士和女士均可使用，有各种尺码。髋部保护垫应固定，垫子下的区域能收到（得到）最大程度地保护。然而髋部保护垫并不能减少患者发生跌倒的风险危险，它们能通过吸收跌倒时的地面给对身体的冲击力降低受伤的风险尤其是骨折。这种外在的保护能给以患者极大的安全感和独立感。使用前应向每一位患者解释髋部保护垫使用目的。在病史中对髋部保护垫的佩戴情况予以记录，以确认佩戴髋部保护垫能否有效预防跌倒后受伤。患者佩戴髋部保护器的效果：在综合考虑各种因素（骨质疏松、平衡受损、跌倒危险行为、体重指数低、骨折史、其他跌倒预防措施无效）后决定患者是否需要佩戴髋部保护器。佩戴何种保护器可由患者和医务人员共同决定。同时需观察患者佩戴的依从性，定时评估，在患者情况转好、不需要佩戴的时候应及时除去⑹。（W级证据）2.3服用维生素D和补钙按需合理服用维生素D和补钙［21］I类证据A级推荐【证据讨论】在护理院中，通过服用维生素D来预防发生的措施被证明是有效的［21］。（I级证据）护士应向患者提供补充维生素D和降低跌倒风险的关系，以及饮食、日常生活方式和治疗骨质疏松的相关信息［9］。（W级证据）2.4合理使用药物合理使用药物，监测用药后反应［10］I类证据A级推荐【证据讨论】针对护理院中药物不合理使用的跌倒预防措施被证明是有效的［23］。（I级证据）对住院患者（尤其是对药物的耐受性和敏感性较差的老年住院患者）药物（处方药和非处方药）进行评估，监测用药反应，并在处理不良反应（尤其是多重用药、使用抗精神类药物等）。这应成为住院患者个性化跌倒预防措施的组成部分10］。（I级证据）关注多重用药，或者应用一些容易导致跌倒的药物，例如镇定剂、安眠药、抗高血压药、泻药、利尿药、降血糖药、肌肉松弛剂、扩血管药、抗组胺药、止痛麻醉剂、抗抑郁/抗精神病/抗焦虑药物，依据患者病历记录，由于患者治疗方案的变化需做到持续地评估。对可增加跌倒危险的药物可在其医师和药剂师的指导下适当减量，同时向患者宣教相应的注意事项⑹：（W级证据）使用增加患者跌倒危险的药物时，加强指导，用前应告知患者及陪护人员可能出现的反应，告知患者在输液过程中不自行调输液速度，不憋尿；.服用损害脑灌注的药物如扩血管药、降压药硝普钠、抗精神病药以及左旋多巴等可能致直立性低血压的药物时，嘱患者缓慢改变体位，应在床上排便，输液后不要起床过猛，不单独行走；.应用降低警觉性和阻碍中枢传导的药物如麻醉剂、安眠药、镇痛药的患者，嘱其服药之前先排小便，以免用药后的肌松作用使患者无力而跌倒，服用后尽量卧床休息，避免未完全清醒时即下床活动；.糖尿病患者服磺脲类降糖药或胰岛素后关注患者有无冷汗、头晕、饥饿等不适症状提示发生低血糖反应，关注其进食情况，避免剧烈活动；■心内科患者长期使用利尿药易引起电解质紊乱如高钾血症、低钾血症等均是引起跌倒的因素之一，故应密切监测电解质情况，准确记录出入量情况，注意有无多尿、少尿等异常发生；■帕金森氏病患者因药物半衰期在清晨失去药物疗效，在清晨对此类服药患者需加强观察和防范。阿尔茨海默患者在晚上症状加重，在此期间需要更多的关注。2.5心理护理对患者进行相应的心理护理［8-10］W类证据C级推荐【证据讨论】注意患者与跌倒相关的心理变化，预防潜在的跌倒危险因素［8-1010（W级证据）焦虑、沮丧、自卑、恐惧心理：部分患者因曾经跌倒或险些跌倒而对进行某种运动失去信心，不仅增加了跌倒的危险性，而且形成恶性循环，要耐心做好安慰、解释工作，心理上给予疏导、支持、鼓励，帮助患者建立自信心，保持积极乐观开朗的心情，摆脱跌倒的阴影0在学会自我保护的前提下，适当活动，减少生活依赖性；不服老高估自己能力或忘记自己限制心理：部分患者不能对自己的活动能力予以正确评估，固守原有信念，认为过去可做的事现在仍可以做，不服老，拒绝帮助，不听从劝告，自行超出活动范围，与患者及照护者交流，使其掌握自身的健康状况和活动能力，提高其对跌倒因素的意识，正确认识自己的躯体功能状态，保持平和的心态；怕麻烦心理：部分患者自理愿望强烈，特别是个人生活上的事，不愿意麻烦别人，结果导致跌倒，对此类患者可针对性讲解跌倒后的各种严重后果如可发生骨折、脑血管意外，甚至导致死亡，使患者认识跌倒的危险性，鼓励患者求助，主动解决患者生活上的需要，避免意外发生02・6患者及其照护者进行防跌倒健康教育对患者及其照护者进行跌倒预防健康教育［7-10,231W类证据C级推荐【证据讨论】向所有患者及其照护者进行防跌倒健康教育［7,9,10,22,24］o（W级证据）宣教时间：入院时，并反复强化；.对象应包括患者及家人；.内容包括环境、病情有关的跌倒的主要危险因素、常见地点、时间及跌倒后果、相应的预防措施、帮助寻求，做到个体化，定期和持续进行；.形式可包括书面材料的发放、墙报和护士或理疗师等专业人士的口头讲解。2.7警示标识使用跌倒警示标识［7,81W类证据C级推荐【证据讨论】可使用跌倒警示卡作为识别高危跌倒患者的标志，但是必须有后续的一系列干预措施［10］，具体包括［7,8］（W级证据）：不侵犯患者的隐私；■标识：文字、图案、有特殊颜色）的手圈、病衣、马甲、拖鞋、毛毯、彩色回形针；■位置：床头、墙上、门上、一览表、病历夹标、重点交班牌；对象：护士、医生、清洁工，甚至同室其他患者或家。2.8尽可能不使用约束尽可能不使用任何形式的约束［7-10,23］W类证据C级推荐【证据讨论】系统应该建立“尽可能不使用约束（包括物理约束和化学约束）”的政策［9］。（W级证据）尚没有证据证实物理约束能有效降低老年患者中跌倒或跌倒后损伤的发生率。相反，有证据显示使用物理约束可导致