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文档简介

2021新冠疫苗接种知情同意书新冠疫苗接种知情同意书受种者姓名：性别：出生日期：年月日【疾病简介】新冠病毒是一种新型的急性呼吸道传染病，主要症状包括发热、干咳、乏力，少数患者还会伴随鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌肉痛和腹泻等。多数患者预后良好，但少数患者病情危重。由于疫情的蔓延，新冠肺炎已经对全球公众健康构成了严重威胁。为应对当前的防控需求，我们将为适龄人群开展新冠疫苗接种。【疫苗作用】接种新冠疫苗可以刺激机体产生抗新冠病毒的免疫力，用于预防新冠肺炎等疾病的发生。【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）急性疾病患者；（3）处于慢性疾病急性发作期的患者；（4）正在发热的患者；（5）妊娠期妇女。【不良反应】接种疫苗后可能会出现局部不良反应，主要表现为接种部位疼痛、瘙痒、肿胀、硬结和红晕等。全身不良反应主要表现为疲劳、乏力，还可能伴随发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。【注意事项】接种后请留观30分钟，如出现不适请及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除异常反应，将按照有关规定进行补偿。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。1.本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。监护人/受种者（签名）：日期：年月日监护人与受种者的关系：○母亲○父亲○其他(请注明)_______________医疗卫生人员（签名）：日期：年月日为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。1.是否发热、患有急性疾病、慢性疾病急性发作期；2.是否对疫苗或疫苗成分过敏，既往是否发生过疫苗严重过敏反应；3.是否患有未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病；4.是否为妊娠期妇女；5.是否患有严重慢性疾病。*号表示本疫苗接种慎用情况医学建议：您此次可接种新冠灭活疫苗。○建议接种○推迟接种○不宜接种医护人员：日期：______年____月___

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