泌尿外科《泌尿系统梗阻和尿石症》课件

泌尿系统梗阻泌尿系统梗阻

第一节概论分类上、下尿路梗阻；部分性、完全性梗阻；急性、慢性;先天性、后天性梗阻病因机械性和动力性

泌尿系统梗阻梗阻病因

肾：UPJO、结石、肿瘤、炎症、结核、肾下垂等。

输尿管：结石、炎症、结核、肿瘤、腹膜后纤维化、先天性畸型、妊娠等。

膀胱：前列腺增生、膀胱颈部纤维化和肿瘤、膀胱排尿功能障碍等。

尿道：狭窄、尿道结石、炎症、损伤、肿瘤、狭窄、包茎、后尿道瓣膜等。病理生理基本病理改变是梗阻以上的压力增高，尿路扩张积水。肾积水、肾功能衰竭。初期肾盂、输尿管管壁肌增厚，增加收缩力，尚能克服梗阻；后期，失去代偿能力，管壁变薄、肌萎缩和张力减退。膀胱以下发生长期的严重梗阻，可使输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失，尿液自膀胱逆流至一侧或双侧输尿管，而导致肾积水。

泌尿系统梗阻病理生理

梗阻以后肾的功能变化表现为肾小球滤过率降低、肾血流量减少、尿浓缩能力下降和尿的酸化能力受到损害、但尿稀释能力一般不受影响。泌尿系统梗阻泌尿系统梗阻

第二节肾积水

Hydronephrosis泌尿系统梗阻定义

尿液从肾盂排出受阻，蓄积后造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，功能减退称为肾积水。泌尿系统梗阻临床表现特发性肾积水继发性肾积水1原发病的表现：如结石、肿瘤2腹部肿块大小有变化是特发性肾积水的特征。3泌尿系感染的表现4肾功能减退的表现

泌尿系统梗阻

诊断

首先应确定存在肾积水，而后查明肾积水的病因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损害的情况。诊断

1、病史及查体

2、实验室检查（1）尿液检查（2）肾功能检查

3、超声

4、X线检查、IVPCT、

5、MRI、ECT泌尿系统梗阻治疗根本措施：去除病因。要根据其病因、发病急缓、有无感染以及肾功能损害程度，结合病人年龄和心肺功能情况等综合考虑。

1、病因治疗：

2、肾造瘘术：

3、肾切除术：泌尿系统梗阻泌尿系统梗阻

第三节尿潴留

定义膀胱内充满尿液而不能排出，常常由排尿困难发展到一定程度引起。分类有急性、慢性之分泌尿系统梗阻第四节良性前列腺增生

（Benignprostatichyperplasia

，BPH）前列腺(prostate)的解剖泌尿系统梗阻

前列腺的生理功能：分泌前列腺液，构成精液的主要成分。生长发育：雄激素

5α还原酶

睾酮

双氢睾酮

病因尚不完全清楚。

老龄和有功能的睾丸是发病的基础，两者缺一不可。随着年龄增长睾酮、双氢睾酮以及雌激素的改变和失去平衡是前列腺增生的重要病因。泌尿系统梗阻

病理

良性前列腺增生开始于围绕尿道精阜部位的腺体，这部分腺体称为移行带，原占前列腺组织仅5%，是前列腺增生的起始部位。25%中央带，70%外周带（前列腺癌发生的部位）泌尿系统梗阻

病理

良性前列腺增生引起排尿梗阻有以下三方面原因：

1、平滑肌前列腺内尤其是围绕膀胱颈的、含有丰富的

肾上腺素能受体的平滑肌，在膀胱逼尿肌收缩时并不松弛，造成梗阻。泌尿系统梗阻

病理

2、压迫前列腺腺瘤增大，堵塞尿道。增生使前列腺段尿道弯曲、伸长，尿道受压变窄。

泌尿系统梗阻泌尿系统梗阻

病理

3：逼尿肌

逼尿肌失代偿无张力膀胱潴留、返流梗阻持续肾积水、肾衰结石、感染

临床表现

>50岁，症状取决于梗阻的程度、病变发展的速度，以及是否合并感染和结石，而不在本身的增生程度。

泌尿系统梗阻尿频，（最初）排尿困难（最重要）尿潴留其他症状：尿急、尿痛，血尿，肾衰并发症：泌尿系统梗阻良性前列腺增生症的症状泌尿系统梗阻

诊断

1、病史和体检：肛诊

2、其他检查（1）尿流率检查（2）超声检查，盆腔ct

（3）血清前列腺特异抗原（PSA）测定泌尿系统梗阻

鉴别诊断

1、膀胱颈硬化症（膀胱颈挛缩）

2、前列腺癌

3、膀胱癌

4、神经源性膀胱功能障碍

5、尿道狭窄泌尿系统梗阻在最近一个月内，

您是否有以下症状？无在

五

次中症状评分少

于一

次少

于半数大约半数多

于半

数几

乎每次1.是否经常有尿不尽感0123452.两次排尿间隔是否经常小于两小时

0123453.是否曾经有间断性排尿0123454.是否有排尿不能等待现象0123455.是否有尿线变细现象0123456.是否需要用力及使劲才能开始排尿0123457.从入睡到早起一般需要起来排尿几次012345

症状总评分=（轻度症状

0-7分;中度症状

8-19分;重度症状

20-35分）高兴满意大致满意还可以不太满意苦

恼很

糟如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状,您认为如何？0123456生活质量评分(QoL)=

治疗

1、等待观察

2、药物治疗

3、手术治疗

4、其他疗法：激光，高温，支架等泌尿系统梗阻如果症状较轻，前列腺体积较小，可以采用等待观察需要定期检查，一旦病情进展，则要积极处理。泌尿系统梗阻

一、等待观察

1.5-还原酶抑制剂2.

阻滞剂3.植物药泌尿系统梗阻

二、药物治疗泌尿系统梗阻

三、外科手术指征反复尿潴留反复尿路感染反复肉眼血尿并发膀胱结石、憩室并发肾功能不全开放性手术(开刀)微创手术经尿道前列腺电切术（金标准）(TURPtransure-thralresectionofprostate)手术治疗TURP泌尿系统梗阻

治疗进展经尿道钬激光前列腺剜出术绿激光前列腺汽化术铥激光前列腺汽化术高能聚焦超声1.前列腺增生手术适应症？

2.前列腺增生症状及并发症？泌尿系统梗阻

问题泌尿系统梗阻

参考书目《吴阶平泌尿外科学》Campbell'sUrology

5还原酶抑制剂

睾酮双氢睾酮5

还原酶前列腺增生5

还原酶抑制剂非那雄胺抑制雄激素转换谢谢！

尿石症

Urinarycalculus第一节概述尿石症

尿石症是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称，是泌尿系统的常见疾病之一。尿石症的发生率男性高于女性，肾与输尿管结石多见于20～40岁的青壮年，约占70%左右，膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。尿石症第二节流行病学和病因学1、流行病学性别与年龄：男：女为3：1种族：有色人种比白人少职业：高温环境、飞行员、外科医师地理环境和气候：干旱，热带、亚热带，湿度，南方多于北方。饮食和营养：水分摄入：疾病：遗传性疾病、代谢紊乱、梗阻、感染2、尿液改变1、形成尿结石的物质排出增多：钙、草酸、尿酸。卧床、甲旁亢，痛风。2、尿液pH改变：碱性磷酸盐沉淀。酸性尿酸和胱氨酸结晶。3、尿量减少：浓度增高。4、抑制晶体形成和聚集的物质减少：枸橼酸、焦磷酸盐，酸性粘多糖等5、尿路感染时尿基质增加、使晶体粘附。尿石症3、泌尿系解剖结构异常1、肾乳头的上皮下钙化斑是结石形成的病灶。2、尿路慢性梗阻，尿液滞留3、异物尿石症第三节、尿石的理化性质尿石多是混合性结石，成分中以草酸钙、磷酸盐、尿酸盐为多见，其次为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等，但以其中一种成分为主。尿石症尿石症

肉眼观察，草酸钙结石多为棕褐色，质坚硬，表面呈颗粒或刺状如桑椹，X线不易透光；磷酸盐结石多为灰白色，质脆，表面较粗糙，常存在分层结构，有时随肾盂形状长成鹿角形结石，X线亦不易透光；尿酸结石多为黄色或棕黄色、质硬、表面光滑，园形或椭园形，X线常能透光。尿石症第四节、病理生理

尿路结石在肾脏和膀胱内形成。输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留在该处所致。(输尿管三个狭窄)尿石症泌尿系统结石引起的病理损害及病理生理改变主要有以下三种。（一）直接损害（二）梗阻（三）感染或恶性变

结石、梗阻和感染三者互为因果，促使病变发展。结石引起梗阻，梗阻诱发感染，感染又促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。尿石症上尿路结石（renalandureteralcalculi）

肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位，结石位于肾盏或肾盂中，输尿管结石多由肾脏移行而来，肾和输尿管结石单侧为多，双侧同时发生者约占10%。

肾及输尿管结石一、临床表现主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状，待出现肾积水或感染时才被发现。

肾及输尿管结石（一）疼痛（lumbago）:肾绞痛（renalcolic）（二）血尿（三）恶心呕吐（四）膀胱刺激征（五）并发症表现：感染、重度积水、少尿

肾及输尿管结石二、诊断（一）病史和体检（二）实验室检查：血尿、血钙磷、尿酸、草酸（三）影像学检查B超、X线、CT、ECT检查（四）内镜检查

肾及输尿管结石三、鉴别诊断右侧肾及输尿管上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别；右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆，都应根据临床表现的特点加以区别

肾及输尿管结石X线平片上显示的阳性结石影需鉴别是右肾结石抑或是胆囊结石，可摄侧位片，阴影位于脊椎前缘之后者为肾结石。

肾及输尿管结石

肾结石有时易与肾结核钙化灶相混淆，肾盂造影可资鉴别。输尿管结石需与腹腔淋巴结钙化阴影、肠内容物、盆腔静脉石、骨岛等进行鉴别，逆行输尿管插管及造影可分辩结石是否位于输尿管内。

肾及输尿管结石四、治疗肾及输尿管结石的治疗要根据结石大小、部位、数目、形状、一侧或两侧，有无尿流梗阻、伴发感染、肾功能受损程度、全身情况以及治疗条件等进行具体分析，全面考虑。但当绞痛发作时，首先应该使症状缓解，而后再选择治疗方案。

肾及输尿管结石（一）肾绞痛的处理解痉止痛

肾及输尿管结石(二)非手术疗法非手术疗法一般适合于结石直径小于0.6厘米、周边光滑、无明显尿流梗阻及感染者，对某些临床上不引起症状的肾内较大鹿角形结石，亦可暂行非手术处理。

肾及输尿管结石1.大量饮水2.药物治疗：3.经常作跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出。

肾及输尿管结石(三）体外冲击波碎石

extracorporealshockwavelithotripsy(ESWL)

适应症：大多数肾脏、输尿管结石（<2.5cm）。禁忌症：结石远端梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置起搏器者、血肌酐≥265umol/L,急性尿路感染，育龄妇女输尿管下段结石。肥胖、畸形、结石无法定位者。并发症：肉眼血尿，肾周围血肿，感染，石街形成。（四）输尿管镜取石或碎石术Ureteroscopiclithotripsy,URL

肾及输尿管结石(五)经皮肾镜取石或碎石术(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)

肾及输尿管结石经皮肾穿刺碎石术示意图钬激光碎石弹道碎石腔内碎石左肾结石术前照片典型病例术前IVP照片三通道取石术后照片取出的结石（六）腹腔镜手术(laparoscopicureterolithotomy,LUL)(七)开放手术结石引起尿流梗阻已影响肾功能、或经非手术疗法无效，无体外冲击波碎石条件者，应考虑手术治疗。目前已不常规开展。术前准备：术前必须了解双侧肾功能情况，有感染者先用抗菌素控制感染。输尿管结石患者在进手术室前或在手术台上术前摄尿路平片作结石的最后定位。

肾及输尿管结石手术方式：根据结石大小、形状和部位不同，常用的有以下几种手术方式：1．肾盂或肾窦切开取石术2．肾实质切开取石术3．肾部分切除术4．肾切除术5．输尿管切开取石术

肾及输尿管结石双侧上尿路结石处理原则

原则上对双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧；一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧肾结石先取手术简便安全的一侧，对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者，可先行肾造瘘；结石引起完全性梗阻无尿及时手术或插管、造瘘等。五、预防（一）养成多饮水的习惯（二）调节饮食、调节尿液酸碱度（三）解除尿路梗阻因素积极治疗尿路感染（四）长期卧床病人，应鼓励及帮助多活动，借以减少骨质脱钙，增进尿流畅通。尿石症（五）药物预防(六）防治代谢性疾病，如甲状旁腺功能亢进者应行手术治疗。尿石症第三节膀胱结石

膀胱结石多在膀胱内形成，少数自上尿路移行而来。膀胱结石有地区性，多见于10岁以下的男孩，似与营养有关。近年来，随着我国人民生活水平的不断提高，膀胱结石的发病率已有减少趋势。老年人膀胱结石常为前列腺增生症的并发症。膀胱结石一、临床表现主要表现为尿路刺激症状，如尿频、尿急和终未性排尿疼痛，尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。患儿每当排尿时啼哭不止，用手牵拉阴茎。膀胱结石二、诊断典型病史和症状