双侧业双侧重要环节患者的个体化治疗方案分析

双侧业双侧重要环节患者的个体化治疗方案分析

声音传播到内克的间隙水肿是声音传播到内克的良性增生性疾病的主要特征。主要表现为带条断裂和广泛的液体积聚，严重时局部有果肉形成。任克氏间隙水肿的病理特点主要为炎性改变，包括声带基底膜增厚，浅固有层水肿、纤维化、间质出血、炎性渗出等，比较有特征的是伴有“水肿湖”的形成1数据和方法1.1语言理论指导回顾性分析2015年1月至2018年12月诊断为双侧声带任克氏间隙水肿的62例门诊及住院患者的临床资料，其中男56例，女6例；年龄33～58岁，平均年龄为（46.6±6.0）岁；从事职业多为教师、服务业、个体经营业等，均有嗓音滥用病史；男性患者中51例有吸烟史，女性患者中1例有吸烟史，且治疗前未戒烟。按照Yonekawa的分度方法，其中Ⅰ度有9例：男7例，女2例；Ⅱ度39例：男36例，女3例；Ⅲ度14例：男13例，女1例。嗓音及咽喉反流评估。嗓音嘶哑程度按照GRBAS评分中总嘶哑度（G）评分，从正常到轻、中、重度嘶哑，分别评为0、1、2、3级。咽喉反流按照咽喉反流症状指数评分量表（RSI）与反流体征量表（RFS）评分。由不同的三位经验丰富的医师分别进行G评分、RSI评分及RFS评分。动态喉镜观察黏膜波活动情况，验证声带任克氏间隙水肿的诊断以及随访观察。1.2手术治疗前评估及随访(1）辅助治疗：有不良习惯者戒烟、戒酒，RSI或RFS评分中存在一项症状或体征者，予以指导正确的饮食方式，同时指导适当禁声及嗓音训练。所有患者均被要求长期坚持辅助治疗。(2）药物及手术治疗：根据任克氏水肿严重程度分级治疗。Ⅰ度任克氏间隙水肿予以抑酸治疗8周，随后动态评估治疗效果。其中有1例男性患者RSI评分为13分，RFS评分为7分，均为反流评分的临界值，因评分相对正常人群较高，也予以抑酸治疗。Ⅱ度任克氏间隙水肿者开始也同样予以抑酸治疗8周，配合辅助治疗；8周后动态喉镜评估治疗效果，仍无明显好转者行手术治疗。先行单侧声带手术，术后再次辅以抑酸治疗4周。术后3个月再次动态喉镜评估双侧声带情况，如对侧仍有明显肿胀，则再次行对侧声带手术。Ⅲ度任克氏间隙水肿，声带肿胀明显，大多同时伴有息肉形成，诊断后直接予以手术治疗，手术仍然先行单侧声带手术，术后抑酸治疗8周，配合辅助治疗，动态喉镜观察治疗效果，再考虑是否行对侧声带手术。手术方法：气管插管全身麻醉，支撑喉镜下显微镜下外侧微瓣技术，切开黏膜，吸除任克氏层多余的积液，切除多余的黏膜，复位微瓣。如有伴发息肉，则同时切除。手术中先选择病变相对较重的一侧声带进行手术，如治疗随访评估后需要行对侧声带手术，再按照相同的手术方法行对侧声带手术。(3）随访：任克氏间隙水肿辅助治疗贯穿始终，以药物和手术治疗结束时间为起点，进行随访。Ⅰ度任克氏间隙水肿药物治疗8周后、1、3、6及12个月随访动态喉镜及G评分。Ⅱ度及Ⅲ度任克氏间隙水肿药物和手术治疗结束后1、3、6及12个月随访动态喉镜及G评分。62例双侧声带任克氏间隙水肿患者进行RSI和RFS评分，结果发现，仅有1例Ⅰ度任克氏间隙水肿男性患者RSI评分为13分，RFS评分为7分，刚好为临界值，其余所有患者RSI及RFS评分中至少有一项高于咽喉反流的评分标准。不同分度患者的G评分分级见表1；不同分度患者的治疗选择见表2。Ⅰ度9例患者均未手术，治疗结束后定期随访，声带水肿分度逐渐减轻，嗓音嘶哑度逐渐减轻。其中2例患者在3个月内、5例患者在半年内、2例患者1年内达到或接近正常。1例患者治疗前、后声带喉镜情况见图1。Ⅱ度39例患者进行8周先期抑酸及辅助治疗后，11例患者声带水肿由Ⅱ度转为Ⅰ度，同时嗓音嘶哑程度也明显好转（G评分由2级转为1级），患者自觉比较满意，未行手术，继续辅助治疗并随访观察。28例患者抑酸治疗结束后声带水肿好转不明显，最终需手术治疗，其中19例患者予以先行水肿较重一侧声带显微手术，术后继续抑酸治疗4周，随访3个月，对侧声带水肿也逐渐好转，未再行手术。9例患者单侧声带术后同样抑酸及随访，对侧声带水肿仍无明显好转，最终行双侧声带手术。1例非手术治疗效果不佳的患者，随后行单侧声带手术，见图2。Ⅲ度14例患者，11例患者先行较重一侧声带手术，术后抑酸治疗8周，随访3个月，对侧声带无明显好转，最终行双侧声带手术。3例患者单侧声带手术后，随访过程中对侧声带逐渐好转，未行对侧手术。3从治疗中角度国外文献提出任克氏间隙水肿发病以老年女性为主比较公认的任克氏间隙水肿的病因是嗓音滥用、吸烟、咽喉反流，至少两种以上的刺激因素共同作用导致了本病的发生双声带任克氏间隙水肿的治疗需考虑患者可能存在的病因，根据患者的需求、基础嗓音的情况等综合考虑治疗方案。最重要的是对患者进行健康教育，严格戒烟，按疗程规范化抑酸治疗，同时戒酒以防止反流加重，以及进行嗓音训练，正确的发声。患者严格遵医嘱治疗后，Ⅰ度任克氏间隙水肿的患者均可得到满意的效果；Ⅱ度患者中，28.2%的患者可不手术，需要根据随访结果来制定逐级的治疗方案；Ⅲ度患者因为声带水肿较为严重，部分患者同时伴有单侧或双侧声带息肉形成，喉腔堵塞明显，需要先手术，同时抑酸治疗。另外，并非所有需要手术的患者都要行双侧声带手术。42例需要手术的Ⅱ度和Ⅲ度患者中，52.4%的患者仅行单侧声带手术，同时配合抑酸及辅助治疗，即可达到较为满意的结果。治疗中还发现，少数患者对于治疗的应答较为缓慢，甚至随访至1年方可获得满意的效果，也同时说明了长期持续的辅助治疗在任克氏间隙水