胃肠肿瘤iERAS免疫营养治疗中国专家共识（2026版）

胃肠肿瘤iERAS免疫营养治疗中国专家共识（2026版）【摘要】随着加速康复外科（ERAS）理念的广泛应用，围手术期营养管理在胃肠肿瘤综合治疗中的重要性日益凸显。大量研究表明，胃肠肿瘤患者普遍存在营养不良、炎症激活及免疫功能受损，上述异常状态不仅增加术后并发症的风险，还可能影响后续系统治疗的耐受性与疗效。免疫营养通过在常规营养的基础上增加调控炎症反应与免疫功能的免疫营养素，有望进一步改善围手术期临床结局。为规范免疫营养在胃肠肿瘤围手术期的临床应用，共识编写专家委员会组织多学科专家基于循证医学证据并结合我国临床实践制定了本共识。本共识系统阐述了免疫营养ERAS（iERAS）的理论基础，明确了推荐干预人群，提出了围手术期免疫营养的实施时机、持续时间及途径选择，并就多学科协作与路径管理提出建议，旨在通过规范化免疫营养干预，下调炎症、增强免疫功能，在标准ERAS管理基础上进一步降低术后并发症发生风险，为后续肿瘤治疗提供营养与免疫储备，从而促进患者康复并改善预后。【关键词】胃肠肿瘤；营养疗法；围手术期管理；加速康复外科一、引言外科手术创伤及围手术期多种应激因素，使患者面临严重的术后并发症风险，从而延缓患者的康复进程［1］。为此，国内外指南一致推荐实施加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）管理策略［2-6］。ERAS以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理及营养等多学科协作，优化围手术期（涵盖术前准备至术后康复）的临床路径［2］，旨在减轻手术应激、降低并发症发生率并加速患者康复［2-3］。营养管理是ERAS体系的核心组成部分，充分的围手术期营养支持治疗可显著改善外科临床结局，降低术后并发症发生率，改善肿瘤患者的预后［2-4，7-10］。以免疫营养（immunonutrition）为核心、贯穿术前与术后全过程的ERAS（immunonutritionERAS，iERAS）路径，有望在常规ERAS基础上进一步优化治疗及预后。肿瘤所致的慢性炎症和代谢异常不仅影响患者的营养状态，还会导致T细胞功能下降、单核细胞异常激活及炎性细胞因子过度释放，形成炎症激活-免疫抑制的代谢环境，进一步增加术后感染、伤口愈合延迟及治疗相关毒性风险，并影响后续系统治疗的耐受性与疗效［11-12］。免疫营养作为外科营养治疗的研究热点［13］，通过重塑免疫功能、预防感染及改善临床结局，在围手术期具有重要价值［14-15］。免疫营养配方富含特定免疫活性成分，能靶向调节免疫功能、调控炎症反应、改善组织修复能力。其核心在于“免疫调控”，区别于常规营养支持，可实现“营养供给-免疫重塑-临床结局改善”的链式获益［16-22］。免疫营养素包括精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸及益生元等，通过协同作用实现免疫重塑。具体机制包括：精氨酸作为NO合成底物促进创面愈合，并增强T细胞抗肿瘤功能［16-19］；ω-3脂肪酸竞争性抑制炎症因子生成［20］；核苷酸支持细胞再生与免疫细胞分化［21-22］；益生菌与益生元调控肠道黏膜免疫，维持菌群平衡，增强屏障功能。现有研究表明，免疫营养素组合的协同作用优于单一成分，能有效改善围手术期免疫反应，减少术后炎症反应综合征［16-22］。iERAS是在ERAS框架基础上，以免疫营养为核心干预措施，贯穿胃肠肿瘤患者围手术期全过程的整合式临床路径。其核心是通过规范化免疫营养治疗，协同ERAS多学科模式，实现“营养支持+免疫调控+康复管理”的三位一体干预，在降低并发症的基础上，进一步重塑免疫功能、改善肿瘤微环境、提升后续治疗耐受性，从而优化患者的短期结局与长期预后。因此，本共识提出iERAS路径，旨在通过围手术期规范化免疫营养治疗下调炎症、增强免疫功能，在标准营养基础上进一步减少并发症风险，并为后续肿瘤治疗提供充足的营养与免疫储备，实现“免疫驱动康复”，为患者预后的改善奠定基础［15］。二、共识制定推荐程度分级与证据质量本共识的推荐意见采用GRADE（推荐、评估、制定和评价分级）方法进行制定。该方法将证据质量水平分为高、中、低、极低四级，详见表1［23-25］。推荐等级根据专家投票分为强、弱共2个级别（表2）。三、患者营养风险筛查和营养评估肿瘤患者普遍存在营养不良，特别是消化道肿瘤患者，其营养不良发生率更是高达80%［26］，术前存在营养不良不仅会增加术后并发症发生率及死亡率，而且还导致住院时间延长、住院费用增加［27］。为避免营养问题给患者手术治疗带来负面影响，应积极对患者进行营养风险筛查和营养评估。一旦在术前发现患者存在营养风险或营养不良，则应尽早进行营养治疗。对于胃肠肿瘤患者，应该如何进行营养风险筛查与评估？推荐1：拟行胃肠肿瘤手术的患者，建议从初次就诊开始就定期进行营养风险筛查（推荐强度：强推荐；证据等级：高；专家组投票赞同率：100%）。营养风险是临床结局的独立预后因素，多项指南均建议，患者应在首次就诊时即完成初次营养筛查，并在术前及术后常规进行营养风险筛查，包括住院期间每周复查以及出院后在每次随访时持续评估［14，28-29］。理想的营养筛查工具应具有覆盖面广的特点，并能简易、快速、准确地发现营养风险和营养不良患者，然后才可进一步进行营养评估，但目前仍无公认的营养筛查工具。常用的营养筛查工具包括营养风险筛查-2002（NRS-2002）、营养不良通用筛查工具（MUST）和营养不良筛查工具（MST）等［29］。其中，NRS-2002是在128项随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）结果的基础上提出，目前唯一具有循证医学基础的筛查工具，评分内容包括疾病严重程度、营养状态受损情况和年龄，得分≥3分时提示存在营养风险，需要进行营养支持治疗；得分<3分的患者尽管暂时无营养风险，但仍推荐每周重复筛查，以便早期发现是否存在营养风险。一旦评分≥3分，则应启动营养治疗［30］。NRS-2002也是现阶段临床应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具，并且已有RCT研究结果显示，对于胃肠肿瘤手术患者，NRS-2002可以有效预测患者术后并发症的发生率及死亡率，表明该工具适用于住院肿瘤患者的营养风险筛查［29］。我国也将其作为临床营养风险筛查的国家卫生行业标准［31］。此外，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会提出了一种针对肿瘤患者的简易营养筛查工具AIWW（age，intake，weightandwalk），涉及年龄、摄食、体重及步行4个问题，研究显示，AIWW明显优于NRS-2002和MST，并且问卷简单，无需专业培训［32］。但AIWW的推广应用可能还需要进一步验证。推荐2：胃肠肿瘤手术患者应定期进行动态营养评估和综合评定，并明确患者是否存在高代谢风险，评估患者的免疫功能状态（推荐强度：强推荐；证据等级：中等；专家组投票赞同率：94.6%）。有研究报道，胃肠手术的患者约2/3存在营养不良，并且营养不良的患者术后并发症发生率和死亡率分别增加了3倍和5倍［33］。因此，对于胃肠肿瘤患者的营养评估应引起足够的重视。营养评估量表众多，但目前尚无被业内广泛接受的方法。临床上采用较多的有主观整体营养评估（subjectiveglobalassessment，SGA）、患者主观整体营养评估（patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA）、简易营养评定（mininutritionalassessment，MNA）等［8］。其中，PG-SGA是根据SGA修改而成，专为肿瘤患者设计的营养状况评估方法［29］，被许多国家指南推荐为肿瘤营养评估工具［34］，我国也将其作为国家卫生行业标准［35］。PG-SGA的评估由患者自我评估和医务人员评估共同完成，结果包括定性评估及定量评估两种，定性评估将患者分为无营养不良、可疑或中度营养不良、重度营养不良3类；定量评估将患者分为0~1分（无营养不良）、2~3分（可疑或轻度营养不良）、4~8分（中度营养不良）、≥9分（重度营养不良）4类［36］。我国石汉平教授团队提出的改良版PG-SGA（modifiedPG-SGA，mPG-SGA）仅纳入5个要素（体重、膳食、症状、活动和功能、年龄），将患者的营养状况分为4类：营养良好（0分）、轻度营养不良（1~2分）、中度营养不良（3~6分）和重度营养不良（≥7分），其评估效果与PG-SGA接近，并能区分营养良好和轻度营养不良患者的生存期，同时由于取消了体格检查，mPG-SGA问卷条目大幅减少，降低了调查难度［37］。但mPG-SGA的广泛应用仍需更多的验证。近年来全球营养不良领导倡议（GLIM标准）的提出引起业内广泛关注。对于筛查结果提示存在营养风险的患者（NRS-2002评分≥3分），可应用GLIM标准进行营养不良的诊断与严重程度分级［29，38］。GLIM标准提出，至少具备1项表型标准（如体重下降、低BMI、肌量减少）及1项病因学标准（如摄入减少、炎症/疾病负担）即可诊断营养不良，并依据体重丢失情况、BMI及肌肉减少程度，可将营养不良分为中度与重度两级［38］。一旦诊断为营养不良，应结合其发生原因与严重程度，制定并实施个体化的营养治疗干预方案［29］。《CSCO恶性肿瘤患者营养治疗指南》指出，应对存在营养风险的患者进一步开展更全面的营养评估和综合评估，包括结合病史、体格检查、实验室检查、人体测量等多项指标来判断患者的营养状态［29］。同时对于存在营养风险及营养不良患者，应在围手术期全程定期开展动态评估，以实时调整营养治疗方案，保证患者营养状态，在最大程度上降低与手术应激反应相关的并发症风险［29，39］。建议评估频率为每周1次，直至患者营养状态的改善［29］。肿瘤患者与疾病相关的体重减轻会导致身体成分变化，导致肌肉减少症或肌肉减少性肥胖并诱发代谢风险［15］。因此还应结合营养筛查和评估的结果来明确患者的高代谢风险。ESPEN最新外科营养指南将高代谢风险定义为存在以下任何一项的患者可提示存在高代谢风险：①6个月内体重减轻>10%~15%；②BMI<18.5kg/m2；③NRS-2002评分≥5或SGA为C级；④血清白蛋白<30g/L（排除肝或肾功能不全）［15］。免疫功能是综合评价的重要部分，iERAS路径关注免疫营养治疗。营养治疗中添加免疫营养素在减少术后炎症和并发症、调节免疫功能和改善患者预后方面具有益处［40］。有Meta分析研究显示，免疫增强型肠内营养制剂可改善患者免疫功能，进而减少术后并发症、缩短住院时间［41］。一项RCT研究显示，术前给予胃癌恶液质患者免疫营养治疗可改善患者的炎症和免疫状态，显著降低感染并发症和总并发症的发生率，缩短住院时间，降低医疗成本，研究认为术前应用免疫营养可能有助于改善高危人群的预后［42］。因此，对于胃肠肿瘤手术患者应进行免疫营养治疗，并动态评估免疫功能状态。免疫相关的指标如淋巴细胞计数、CD4+/CD8+T细胞比例、NK细胞、免疫球蛋白、CRP、IL-6和TNF等可作为对患者动态评估的参考［42-43］。四、iERAS干预对象1.哪些类型的肿瘤手术患者应被列为iERAS路径的强推荐人群？推荐1：NRS-2002≥3、PG-SGA/GLIM评估存在营养不良或存在高代谢风险的患者，应被列为iERAS重点关注人群（推荐强度：强推荐；证据等级：低；专家组投票赞同率：100%）。现有循证证据和多部国际指南一致指出，营养风险或营养不良的肿瘤患者的围手术期并发症发生率更高、住院时间更长、长期生存预后更差，应作为围手术期营养治疗的重点人群。针对NRS-2002评分≥3人群，既往临床研究显示其术后并发症发生率更高，并与住院时间延长及死亡风险增加相关，提示该阈值可作为围手术期强化营养治疗的重要触发点［44］。系统综述与荟萃分析提示，PG-SGA评分提示的中/重度营养不良与术后并发症风险升高及总体生存不良显著相关，进一步支持将其用于识别需强化干预的高危亚组［45］。肿瘤人群的系统综述与荟萃分析提示GLIM-营养不良与术后并发症风险升高及总体生存不良相关；此外，GLIM分级（中度/重度）与不良结局呈现“梯度关系”，为iERAS采用分层管理、对重度营养不良患者实施更强度/更长程干预提供了依据［46］。在外科患者中，亦有研究显示GLIM诊断的营养不良与术后肺部并发症及短期死亡风险增加相关，进一步说明其在围手术期风险识别中的价值［47］。除筛查与诊断指标外，iERAS还强调对高代谢风险/高炎症-高分解代谢状态的识别与管理。围手术期手术应激会诱发系统性炎症、胰岛素抵抗与蛋白分解代谢增强，表现为肌肉蛋白消耗、负氮平衡及代谢紊乱；高分解代谢状态可降低免疫储备、延缓伤口与吻合口愈合，并增加感染等并发症风险［48-49］。免疫营养不是常规营养补充，而是“治疗性”干预，是通过影响肿瘤细胞及免疫细胞的代谢重编程，直接调控肿瘤微环境的免疫抑制特性，从而成为决定肿瘤治疗疗效的重要影响因素之一。是建立在满足患者总能量和蛋白质需求基础上的代谢纠正和免疫强化，全面提升患者免疫营养状态。评估免疫营养状态的指标，如预后营养指数是基于血清白蛋白和外周血淋巴细胞计数计算的指标。多项研究表明，治疗前的低预后营养指数值与较差的客观缓解率、无进展生存期和总生存期显著相关［50-51］。五、iERAS治疗方案与实施时机1.对于消化道肿瘤患者，术前免疫营养治疗的推荐时机与持续时间是什么？推荐1：计划接受胃肠肿瘤手术的患者，术前5~7d开始应用免疫营养治疗，相比普通营养配方可进一步降低术后并发症发生风险，缩短住院时间，同时调节患者免疫功能（推荐强度：强推荐；证据等级：高；专家组投票赞同率：97.3%）。最新ESPEN和ERAS指南均推荐胃肠道肿瘤患者可考虑在术前5~7d进行免疫营养治疗，并延续至术后阶段，以降低腹部肿瘤大手术后的术后发病率和住院时长［4，15，52-59］。目前已有多项RCT研究证实，术前5~7d同时补充含精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸的免疫营养配方，可促进患者术后免疫功能与身体的恢复［42，57，60-63］。术前足疗程免疫营养治疗有助于降低腹部大手术后感染相关并发症、机械通气及血管活性药物使用率［64］。一项RCT研究纳入305例胃肠道肿瘤患者，结果显示，与术前未进行营养治疗相比，术前5d口服免疫营养925ml/d可缩短住院时间约2.4d［63］。另一项RCT研究纳入3375例结直肠癌择期手术患者，同样显示术前给予免疫营养1d3次，每次237ml可显著降低住院时间延长的发生率［57］。国内一项针对胃癌患者的RCT研究显示，术前7d采用包含免疫营养治疗的多模式预康复方案可以显著改善患者术后临床结局［65］。此外，一项纳入112例胃癌手术患者的RCT研究显示，术前7d开始使用免疫营养不仅可以缩短住院时间，还能够减少医疗费用［42］。另有一项小样本的单中心双盲实验发现，术前免疫营养无法缩短结直肠术后通气通便及进食时间，但此研究纳入病例较少［66］。一项荟萃分析发现，与腹腔镜手术相比，免疫营养更有助于改善开腹手术患者的预后［67］。国内一项针对胃癌恶病质手术患者的RCT研究显示，与接受标准肠内营养相比，术前7d接受免疫营养治疗的患者，术后并发症总发生率显著更低，包括感染、吻合口瘘、胃肠不耐受反应、胃轻瘫等［42］。另一项针对行胃癌择期手术患者的研究同样显示，术前7d进行免疫营养治疗可降低感染相关并发症发生率，包括切口感染或积液、呼吸道感染、腹腔脓胸或积液及导管感染，同时降低了术后抗生素的使用率［62］。多项RCT研究还证实，术前同时补充免疫营养素可调节患者体内的免疫细胞水平及肿瘤微环境，对改善患者预后具有潜在获益。一项综合纳入食管癌、胃食管交界处癌、胃癌、结直肠癌择期根治性手术患者的研究显示，术前7d口服免疫营养配方，可在患者手术样本组织中发现细胞毒性和辅助性T淋巴细胞数量较多、耗竭性T淋巴细胞和调节性T淋巴细胞较少，并且在某些情况下，肿瘤相关巨噬细胞呈M1极化，肿瘤细胞和肿瘤微环境内PD-L1呈较低表达水平，提示术前7d进行免疫营养支持可调节患者体内的免疫细胞，通过体液和细胞反应激活炎症通路，从而影响肿瘤微环境［60］。并且另一项RCT研究显示，术前7d进行免疫营养支持的结直肠癌手术患者，其手术切除组织中的CD4+/CD8+比值更低，并且目前已有研究表明，肿瘤浸润淋巴细胞中CD4⁺/CD8⁺比值具有预测结直肠癌患者预后的临床意义，二者呈负相关关系［61］。推荐2：存在高代谢风险的患者，建议将术前免疫营养治疗延长至10~14d（推荐强度：强推荐；证据等级：高；专家组投票赞同率：97.3%）。根据最新ESPEN指南推荐，对于存在严重营养不良和（或）高代谢风险的患者，可考虑在手术前进行为期10~14d的营养治疗，必要时还需推迟手术时间［15］。多项RCT研究结果已证实，严重营养不良和（或）高代谢风险患者术前10~14d启动营养治疗可显著增加患者的获益。一项纳入200例行上消化道切除术患者的RCT研究显示，术前使用口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）超过2周的患者，其体重减轻程度显著低于未使用组［68］。在营养不良患者亚组中，ONS使用超过2周与住院时间缩短相关［68］。一项针对800例胃癌且根据ESPEN标准定义为高代谢风险患者的研究中，将至少10d充足能量摄入与不足/未进行营养治疗两组进行比较，发现充足营养组患者手术部位感染发生率显著更低，并且该研究结果还显示，只有当营养治疗持续10~13d后，Clavien-Dindo分级Ⅲ级以上的严重并发症发生率才会显著降低［69］。此外，多项RCT研究可证实营养不良及高代谢风险患者进行术前营养治疗能有效降低术后感染与并发症发生率［70-73］。4项Meta分析结果也同样支持术前营养治疗时间持续至少7~10d可使患者从中获益［74-77］。尽管同时选用的ONS剂应具备完全均衡的营养配方，其适用范围不应局限于特定疾病，并且能够作为唯一营养来源，同时必须符合GB29922-2025《特殊医学用途配方食品通则》和《特殊医学用途配方食品注册管理办法》的标准要求［68，78］。在临床营养支持方案的选择上，除依据个体疾病和营养状态制定营养补充计划，更应选择含精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸的复合免疫营养配方，避免单纯的三大营养物质补充。已经证实富含免疫营养素的配方能够在单纯营养支持基础上，进一步达到调节机体代谢、降低炎症反应和提高免疫功能的目的，降低术后并发症，改善患者预后［68，78］。由此可见，中~重度营养不良的胃肠肿瘤患者，通过术前10~14d规范的免疫营养治疗，可从并发症防控、营养储备、免疫调节三个角度改善治疗结局。推荐3：对于接受新辅助治疗的胃肠肿瘤患者，应在治疗前及治疗过程中进行营养风险筛查和营养评估。若存在营养风险或合并代谢异常，可使用免疫营养治疗，以改善机体免疫功能和营养储备，增强治疗耐受性，降低不良反应的风险（推荐强度：弱推荐；证据等级：低；专家组投票赞同率：81.2%）。在胃肠肿瘤综合治疗模式下，新辅助化疗/放化疗及新辅助免疫治疗可导致摄入下降、体重与骨骼肌丢失、系统炎症增强及免疫功能低下，从而增加围手术期并发症风险，并可能影响后续手术时机与方案完成度。因此，接受新辅助治疗且存在营养风险或免疫营养状态异常的患者，应纳入iERAS“院前-术前”连续管理范畴，建议在新辅助治疗前或治疗早期即启动以精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸等为核心的免疫营养治疗，并持续至手术前，以优化营养储备与免疫应答能力。免疫营养在肿瘤放化疗背景下可改善营养与功能状态并促进免疫细胞应答。免疫营养素可调节免疫功能，减轻化疗引发的炎症反应［29］。胃癌患者在接受免疫治疗联合化疗治疗期间使用免疫营养可减少3级以上不良反应发生率［79］。在接受免疫检查点抑制剂治疗的结直肠癌患者中，基线血浆精氨酸水平较高的患者治疗效果更好，总生存期显著延长［80］。食管癌患者在接受化疗期间，标准肠内营养组患者在治疗结束时精氨酸水平显著下降，免疫营养组患者精氨酸水平则始终保持较高水平［81］。此外，基线营养状态与化疗依从性、化疗疗效及远期生存获益密切相关。研究显示结直肠癌患者在化疗前更高的骨骼肌指数和外周血白细胞水平与更好的化疗依从性有关［82］。因此，胃肠肿瘤患者在进行新辅助化疗期间应积极进行营养评估，充分给予ONS，并持续至手术前，尤其推荐加用免疫营养素的ONS。目前有很大比例的胃肠肿瘤患者在外科手术治疗前需要先行新辅助放疗。放疗的不良反应发生率较高，大多数患者在放疗期间会出现食欲减退、恶心、呕吐等症状，进而导致进食量和体重下降［83-84］。研究显示，口服免疫营养制剂可使接受同步放化疗的食管癌患者增加体重、身体质量指数和瘦体重。此外，在头颈部/食管癌放化疗人群中，免疫营养与免疫功能改善、功能获益相关的临床研究提示，其在部分新辅助治疗的场景具有支持价值［81］。患者在放疗前需应用PG-SGA进行营养评估，对于PG-SGA评分在4~8分的患者应在放疗前尽早给予营养支持，可选择富含免疫营养素的ONS［85］。对于PG-SGA评分≥9分的患者，更需先进行1~2周的营养治疗，尤其推荐免疫营养治疗［86］。此外，国内多项针对新辅助化疗联合免疫治疗期间给予免疫营养，以改善围手术期结局为目标的IIT研究已在开展，体现了免疫营养治疗策略在外科和肿瘤学交叉管理中的临床必要性与研究共识。2.术后阶段，肠内免疫营养支持的最佳启动时机和持续时间为何？推荐1：若肠道功能允许，术后尽早启动免疫营养治疗，采用少量多次、逐步达标的策略，以降低并发症发生率并促进免疫恢复（推荐强度：强推荐；证据等级：高；专家组投票赞同率：97.3%）。早期肠内营养的基本原理是满足营养不良高危患者的能量和蛋白需求，以防止术后营养状况的进一步恶化。患者的能量和蛋白需要量可分别按照25~30kcal/kg·d和1.5g/kg·d设置，启动肠内营养治疗后，逐步达到此目标。一项Meta分析纳入了17项RCT，共涉及1437例接受下消化道手术的患者，结果显示，术后24h内实施早期肠内营养可能缩短患者的住院时间［53］。另一项针对胃肠道手术患者的Meta分析表明，与传统术后喂养相比，早期肠内营养与术后总并发症的减少相关［54］。目前，多项指南推荐术后24h内早期启动肠道喂养并应用ONS，并指出尽早恢复经口进食可以加速术后康复［4，87］。多项RCT研究同样证实，术后24h内通过同时补充精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸等免疫营养治疗可提高术后免疫功能、降低术后并发症，促进患者康复。中国一项针对接受胃大部或全胃切除术患者的RCT研究显示，术后12h以16ml/h的输注速度开始管饲免疫营养的患者，其CD4+、CD8+细胞比例、CD4+/CD8+比值以及IgG、IgM、IgA等免疫指标水平均显著高于接受标准肠内营养管饲的患者，同时外周血白细胞计数、血清C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α等炎症指标水平明显降低［88］。另一项针对胃肠肿瘤手术患者的RCT研究显示，与术前未进行营养治疗且术后早期接受肠外营养的患者相比，术前和术后早期均接受免疫营养治疗的患者，其术后首次排气时间和排便时间可提前1d左右，这表明免疫营养有助于促进胃肠肿瘤患者肠功能的恢复［63］。另外，一项针对接受全胃切除术的胃癌患者的RCT研究还证实，术后6h开始以10ml/h的输注速率进行管饲免疫营养并逐渐加量以最终实现能量目标的患者，其伤口感染、呼吸道感染、尿路感染和败血症等感染相关并发症发生率显著低于接受标准肠内营养治疗的患者，降低幅度约为13.6%。此外，免疫营养组的吻合口瘘发生率显著更低，住院时间也明显缩短［89］。推荐2：胃肠肿瘤患者术后出院后，应继续进行免疫营养治疗。对于存在营养不良或免疫营养状态异常的患者，建议延长免疫营养治疗至辅助治疗结束（推荐强度：弱推荐；证据等级：低；专家组投票赞同率：86.5%）。已有研究显示，部分肿瘤手术患者（如胃癌、食管癌和胃食管交界癌患者）在术后6个月内常出现营养状态显著恶化，表现为营养不良与肌少症发生率增加［90］。此类患者若后续需接受辅助化疗或放疗，营养不良状态将直接损害其对治疗的耐受性，影响治疗完成度与疗效［91］。多项RCT研究证据支持出院后持续营养治疗的获益。一项针对胃癌术后出院患者的RCT研究显示，患者出院后每日补充500ml的ONS并持续3个月，可有效减轻体重丢失、改善BMI、降低肌少症发生风险，并缓解疲劳、食欲减退等症状，同时还有助于保障后续化疗的顺利进行，即在后续治疗中，持续进行ONS患者组化疗延迟、减量或终止发生率相比于对照组显著降低了17.6%［92］。另一项针对结直肠癌术后出院患者的RCT研究同样显示，术后3个月持续ONS可显著提升患者的骨骼肌质量指数，降低其肌少症发生率，并降低化疗中断风险［93］。基于此类证据，当前多项指南均推荐营养不良/围手术期进行营养支持的手术患者出院后应继续使用ONS至少2~3个月［4，15］。胃肠肿瘤患者术后常处于炎症应激、免疫抑制与负氮平衡状态，且出院后易发生营养中断与体成分持续下降。若营养与免疫储备不足，将直接影响辅助化疗/免疫治疗的耐受性、依从性与既定疗程完成度。多项研究表明，基线免疫营养状态（如预后营养指数）与免疫检查点抑制剂疗效及预后密切相关，提示优化营养与免疫状态可能成为提升免疫治疗获益的重要基础措施。一项纳入107例Ⅲ期结直肠癌辅助化疗患者的研究显示，基线更高的骨骼肌指数和腰大肌指数均与更好的化疗依从性相关［82］。另一项纳入116例Ⅱ/Ⅲ期胃癌辅助化疗患者的研究表明，基线免疫营养状态更好的患者（经GLIM标准评估），其化疗依从性也更好，进而获得更长的生存期［12］。一项针对非小细胞肺癌患者的研究显示，从术后早期启动并持续至辅助化疗结束的免疫营养治疗，可显著延长患者生存期，并使死亡风险降低约3.4倍［94］。因此，对术后拟进入辅助治疗的胃肠肿瘤患者，应将免疫营养作为标准营养支持的强化策略之一，以降低营养中断风险、增强机体免疫储备，从而保障后续治疗依从性及疗效最大化。3.对于存在肠内营养禁忌证的患者，是否可以通过肠外途径补充免疫营养？推荐1：对于术前即存在重度营养不良且无法通过经口进食或肠内营养纠正，术后7d经口进食或肠内营养仍无法满足能量目标，术后肠道功能丧失或无法经口/肠内喂养持续≥7d，以及患有短肠综合征、术后肠梗阻、高位小肠瘘、广泛肠病、严重吻合口漏等并发症的患者，建议使用肠外免疫营养治疗（推荐强度：强推荐；证据等级：高；专家组投票赞同率：100%）。肠外营养（parenteralnutrition，PN）中的免疫营养，是指在标准PN配方（提供能量、蛋白质、宏量营养素及基础维生素、矿物质）基础上，针对性添加具有明确免疫调控功能的营养素，通过静脉输注实现“营养支持+免疫调控”双重目标的治疗模式［22，95-96］。除精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸等肠内营养中常见的免疫营养素外，肠外免疫营养配方中通常还包含谷氨酰胺，以及具有免疫调节作用的特定矿物质和维生素等成分。谷氨酰胺是肠上皮细胞及淋巴细胞、中性粒细胞等免疫细胞的首选能量底物，可通过维持紧密连接蛋白表达、抑制凋亡、促进黏液分泌等机制保持肠黏膜屏障完整性，显著降低细菌/内毒素移位诱发的全身感染风险［97］。值得注意的是，大型多中心临床研究未能证实肠内补充谷氨酰胺能缩短住院时间或降低死亡率［98］，故ESPEN外科指南中已不推荐通过肠内途径补充谷氨酰胺。硒是谷胱甘肽过氧化物酶的关键组成部分，清除体内活性氧自由基，减轻氧化应激对免疫细胞的损伤；维生素D可调控免疫细胞功能，增强巨噬细胞对病原体的吞噬能力［99］。多项RCT研究与Meta分析结果证实，肠外免疫营养在胃肠肿瘤围手术期明确的临床价值：其一，在短期疗效方面，可显著降低术后感染并发症发生率（如切口感染、肺部感染、腹腔感染），缩短住院时间，减少抗生素使用时长［100］；其二，在免疫功能方面，可提升术后CD4+T细胞与NK细胞活性，降低血清CRP、IL-6等炎症指标水平，从而改善患者术后免疫抑制状态［101］。肠外免疫营养可联合Ala-Gln、鱼油脂肪乳和含硒微量元素，但精氨酸尚无静脉营养适应证，不可自行加药；所有组分须在全合一模式下、由静配中心按序混合，确保相容与稳定［102］。免疫营养必须建立在充足的能量（25~30kcal·kg−1·d−1）与蛋白质（1.2~1.5g·kg−1·d−1）供给基础上，否则再精准的免疫调控配方也难以发挥预期效应。免疫营养素并非“一成不变”，须动态评估肝肾功能与代谢状态。例如，重度肝衰竭或肾衰竭者，应下调或停用精氨酸，并严格限制氮量；糖尿病患者则需同步优化葡萄糖输注速率及胰岛素配比，避免高血糖对免疫的二次打击。必须强调的是，肠外免疫营养只是“肠内营养不足或禁忌时的替代方案”，并非首选。临床应遵循“能肠内不肠外，肠内不足再补充肠外”的原则，仅在肠内营养无法实施或效果不佳时启用静脉免疫营养。六、iERAS组织实施与路径管理为确保iERAS路径有效执行，应建立何种多学科协作模式？并如何明确外科、护理团队和营养科（营养师）的分工与职责？推荐1：符合iERAS干预人群特征的患者，可选择构建以临床-护理-营养多学科团队为核心的iERAS-MDT模式，将营养风险筛查、动态评估与精准处方前移至围手术期起点，并嵌入标准化临床路径，实现营养治疗的关口前移、流程闭环与全程同质化管理（推荐强度：弱推荐；证据等级：低；专家组投票赞同率：89.2%）。MDT模式强调以“个体化医疗”为核心，由营养、外科、麻醉、护理等多学科协作，动态评估并即时调整营养方案，确保患者各恢复阶段的需求被精准覆盖，从而更容易实现足量营养［103］。已有研究证实，在此框架下贯彻ERAS理念可显著加速术后康复，值得临床推广［104-105］。但并非所有手术患者都需启动iERAS-MDT，建议可选择对合并中~重度营养不良（参考全球领导人营养不良倡议诊断标准）、高营养风险（NRS-2002≥3分）或高代谢风险者实施该管理模式。开展MDT需明确各级职责分工。外科负责明确手术适应证、参与营养风险筛查，并主导以“术前预康复-术后早期免疫营养”为核心的全程序贯营养，按需开具免疫营养处方；护理团队承担iERAS理念宣教、营养筛查和营养评估、标准化喂养及能量达标率记录，同时动态监测并上报恶心、腹胀、腹泻、胃残量等不良反应；营养科/营养师进行NRS-2002筛查、全球领导人营养不良倡议诊断和肌量评估，制定并实时调整个体化免疫营养方案，并且在患者出院后持续追踪管理；信息/质控组则在电子病历内固化“iERAS营养路径卡”，建立含营养达标率、感染率、住院日、再入院率及生活质量的关键绩效指标看板，实现数据化质控。同时建议配备专职工作人员或建立MDT系统，负责全院MDT日常协调和组织工作［106］。推荐2：护理团队为iERAS-MDT中重要的一环，为协同管理患者营养状态、提高护理质量，建议护理团队包含营养专科护士，在掌握基本职能的同时还应增强多项核心能力（推荐强度：强推荐；证据等级：低；专家组投票赞同率：94.6%）。国外关于护士对临床营养知识和实践情况的研究发现：护士营养知识不足、护士营养实践不良将直接关系到患者的营养状况［107］。因此，英国国家卫生与临床优化研究所及美国肠外肠内营养学会均建议MDT中应包括营养专科护士［108-109］。营养专科护士的基本职能除了制定营养护理流程，还包括参与营养筛查、评估及方案推荐，记录营养相关护理数据和可能影响营养管理的因素，学习营养输注途径/通路护理技术，参与家庭营养管理，并为医疗保健专业人员、患者/家庭和护理人员提供持续的营养教育和支持［110］。此外，在进一步专业发展的过程中，营养专科护士还应增强多项核心能力，包括提升营养专业知识，对实际且复杂的喂养问题提供支持、指导和建议；同时能够为医生、护理专家、医院病房、家庭护理及其他学科的任何转诊提供支持；甚至通过继续教育项目、个人分享及临床课程等途径，促进整个营养专业的发展［110］。目前，我国营养专科护士的发展尚属于起步阶段，需进一步完善专科培养及认证体系、明确岗位职责，加强多学科协作机制建设，推动我国多学科营养护理模式的成熟与发展［111-113］。参考文献[1]RoweG,WrightG.TheDelphitechniqueasaforecastingtool:issuesandanalysis[J].IntJForecasting,1999,15(4):353-375.[2]AtkinsD,EcclesM,FlottorpS,etal.SystemsforgradingthequalityofevidenceandthestrengthofrecommendationsI:criticalappraisalofexistingapproachesTheGRADEWorkingGroup[J].BMCHealthServRes,2004,4(1):38.DOI:10.1186/1472-6963-4-38.[3]LanfrancoAR,CastellanosAE,DesaiJP,etal.Roboticsurgery:acurrentperspective[J].AnnSurg,2004,239(1):14-21.DOI:10.1097/01.sla.0000103020.19595.7d.[4]KimMS,KimWJ,HyungWJ,etal.Comprehensivelearningcurveofroboticsurgery:discoveryfromamulticenterprospectivetrialofroboticgastrectomy[J].AnnSurg,2021,273(5):949-956.DOI:10.1097/SLA.0000000000003583.[5]CatchpoleK,PerkinsC,BreseeC,etal.Safety,efficiencyandlearningcurvesinroboticsurgery:ahumanfactorsanalysis[J].SurgEndosc,2016,30(9):3749-3761.DOI:10.1007/s00464-015-4671-2.[6]蔡辉,马云涛,卢婷婷,等.中国机器人胃癌手术指南[J].中华普通外科杂志,2021,36(8):635-640.DOI:10.3760/cma.j.cn113855-20210512-00298.[7]IntuitiveSurgical.daVinciXiSurgicalSystemTrainingPathways[Z].2023.[8]ZendejasB,BrydgesR,HamstraSJ,etal.Stateoftheevidenceonsimulation-basedtrainingforlaparoscopicsurgery:asystematicreview[J].AnnSurg,2013,257(4):586-593.DOI:10.1097/SLA.0b013e318288c40b.[9]国家卫生健康委办公厅.国家卫生健康委办公厅关于印发国家限制类技术目录和临床应用管理规范(2022年版)的通知(国卫办医发〔2022〕6号)[J].中华人民共和国国家卫生健康委员会公报,2022(4):10.[10]中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会,中国抗癌协会胃癌专业委员会.机器人胃癌手术中国专家共识(2021版)[J].中华消化外科杂志,2022,21(1):1-9.DOI:10.3760/115610-20211214-00652.[11]MengC,CaoS,LiL,etal.Short-termoutcomesofpreoperativecomputedtomographyangiographyversusstandardassessmentinpatientswithBMI≥25.0kg/m2undergoinglaparoscopicgastrectomy:theGISSG20-01randomizedclinicalt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