耳鼻喉科《急慢性鼻炎、鼻息肉、鼻出血》课件

鼻炎

从点菜说起┅┅

目的与要求

一、掌握概念、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。二、熟悉病因、病理、发病机理及并发症。

急性鼻炎概念急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎症性疾病。俗称“伤风”、“感冒”。四季均可发病，但冬季更多见。病因主要是病毒感染，继之合并细菌感染。己知有100多种病毒可引起本病，但最常见的是鼻病毒。其次是流感和副流感病毒、腺病毒、冠状病毒、柯萨奇病毒。病毒经飞沫传播，人体主要经直接吸入飞沫、其次是通过被污染的物体或食物进入鼻腔或咽部而感染。病理早期血管痉挛、粘膜缺血、腺体分泌减少，继之血管扩张；粘膜充血、水肿、腺体及杯状细胞分泌增加、单核细胞和吞噬细胞浸润、纤毛及上皮细胞坏死脱落。继发细菌感染者中性粒细胞浸润。临床表现潜伏期1—3天，全病程约7—10天。

(一)鼻痒，打喷嚏，鼻塞，流鼻涕，全身不适或有低热。

(二)鼻粘膜充血、肿胀，鼻道有分泌物。

(三)小儿症状重，多有发热并可伴消化道症状。

并发症经鼻窦开口引起急性化脓性鼻窦炎经咽鼓管并发中耳炎感染向下扩散并发急性咽炎、喉炎；气管炎、支气管炎及肺炎往前引起鼻前庭炎经鼻泪管致眼部并发症诊断通过询问病史并结合临床表现一般能够下诊断.但同时要进行鉴别诊断以免延误病情.鉴别诊断

流感:全身症状重，上呼吸道症状反而不明显。变应性鼻炎:突发性喷嚏和清水涕并迅速消失。实验室检查有助于鉴别血管运动性鼻炎：与变应性鼻炎相似，有明显的诱因（温度冷热变化、化学物质的特殊气味、内分泌失调、情绪激动）急性传染病：这类疾病除有急性鼻炎表现外，尚有其本身疾病的表现，且全身症状重。

治疗原则以支持和对症治疗为主；同时注意预防并发症。

(一)发汗疗法，中成药，疑有并发症时全身用抗菌素。

(二)血管收缩剂滴鼻（介绍滴鼻法）。(三)针刺疗法。

慢性鼻炎

定义及概念

鼻腔粘膜和粘膜下层的非特殊炎症持续数月以上，或炎症反复发作，间歇期内亦未能恢复正常者称之为慢性鼻炎。病因

慢性鼻炎

职业及环境因素全身原因局部原因局部病变临近病灶（扁桃体炎腺体肥大）用药不当（药物鼻炎）慢性疾病营养不良（ＶCＶＡ缺乏）内分泌失调

（甲低）急性鼻炎化脓窦炎中隔偏曲吸入粉尘（水泥、石灰、烟草、煤尘、面粉）

吸入化学气体（SO2、甲醛）

温度及湿度的急剧变化（炼钢、烘熔、冷冻）

贫血糖尿病结核风湿肝肾疾病案例病史

涕多，为黏液性/黏脓性;鼻塞，为间歇性（白天、劳动、及运动时减轻，睡眠、寒冷及静坐时明显）及交替性（侧卧居下侧鼻塞重），间断头痛。病程3月有余。男性，25岁检查

鼻粘膜充血，双侧下鼻甲肿大，呈暗红色，表面光滑，总鼻道有黏液性分泌物聚集。

诊断：慢性单纯性鼻炎？

慢性单纯性鼻炎之病理改变1

慢性单纯性鼻炎之临床表现2

慢性单纯性鼻炎之体检所见3

慢性单纯性鼻炎之治疗4各型特征---慢性单纯性鼻炎

病理改变

①血管扩张：鼻粘膜深层血管慢性扩张，通透性增加，这些改变在下鼻甲海绵状血窦最为明显。②炎性浸润：血管和腺体周围有以淋巴细胞和浆细胞为主的细胞浸润。③腺体活跃：粘液腺功能活跃、分泌增加。临床表现

①鼻塞：

a．间歇性：白天：劳动或运动时减轻。夜间：静坐或寒冷时加重。

b．交替性：随体位改变呈交替性鼻塞。侧卧位时居下侧鼻腔阻塞，上侧通气良好。②多涕：常为粘液性，继发感染出现脓性。③其他：或有或无嗅觉减退，头痛、头昏、咽炎、鼻音重等。

体检所见①鼻粘膜肿胀，以下鼻甲最为明显。②下鼻甲表面光滑湿润呈暗红色。③鼻腔内有较粘稠的粘性分泌物，多聚积于鼻腔底部。鼻炎下鼻甲收缩前后

治疗

原则：根除病因，恢复鼻腔通气功能，排出分泌物。①病因治疗。②局部治疗：

a．减充血剂，麻黄素。不用滴鼻净，其可致药物性鼻炎。b．封闭疗法：0.2%～0.5%普鲁卡因，迎香，鼻通穴位封闭或下鼻甲封闭，每次1～1.5ml，隔日一次，5次为一疗程。案例病史

鼻塞，为持续性；涕不多，多为黏液/或黏脓性，头痛、头昏、失眠、精神委靡、嗅觉减退。耳鸣，听力下降。病程达2年。

男性，31岁检查

鼻粘膜增生肥厚，呈暗红和淡紫红色，下鼻甲肿大肥厚，粘膜表面不平，呈结节状/桑葚状，触之硬实。诊断：慢性肥厚性鼻炎？

慢性肥厚性鼻炎之病理改变1

慢性肥厚性鼻炎之临床表现2

慢性肥厚性鼻炎之体检所见3

慢性肥厚性鼻炎之治疗4各型特征---慢性肥厚性鼻炎病理改变增生肥厚：以鼻腔粘膜、粘膜下层，甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性增生肥厚为特点。各部增厚程度不同，以下鼻甲最为明显。临床表现①鼻塞：持续性，较重。②多涕：粘液脓性，不易擤出。③其它：

a．嗅觉减退，闭塞性鼻音。

b．肥大的下鼻甲压迫咽鼓管→耳鸣、听力下降c．下鼻甲肥大→通气不良，用嘴呼吸→慢性咽炎、喉炎。d．神经系统症状：头痛、头晕、失眠、精神萎靡。体检鼻镜检查时可见：①鼻粘膜增生肥厚，表面不平，呈结节状或桑椹状，色苍白或淡红色，或紫红色（鼻甲骨也可肥大）。②鼻腔底部或下鼻道内可见粘液脓性分泌物。治疗①局部治疗：使下鼻甲缩小，改变通气引流。a．注射硬化剂：注射于下鼻甲粘膜下使产生疤痕组织，减轻肿胀。注射剂：80%甘油、5%碳酸甘油、5%鱼甘油酸钠、50%葡萄糖。

b．冷冻治疗。

c．激光、微波、射频。

②病因治疗：找出全身、局部病因，及时治疗，保护环境，注意防护，改善劳动条件，提高抵抗力等。③手术治疗：下鼻甲部分切除不超过1/3。否则引起萎缩性鼻炎。适应证：对血管收缩剂无明显反应者。鉴别要点慢性单纯性鼻炎

慢性肥厚性鼻炎鼻塞间歇性、交替性持续性鼻涕略多，粘液性多，粘液性，粘脓性嗅觉减退不明显可有闭塞性鼻音无有头痛头昏可有常有咽干咽痛

可有常有耳鸣

无可有体征下鼻甲肿胀，表面光滑、湿润，暗红色。

肥厚、暗红、不平，结节、桑椹状，鼻甲骨肥大。触诊弹性好差1～2%麻黄素好差治疗非手术治疗多需手术

鼻息肉

临床特征

极度水肿的鼻黏膜在中鼻道形成单或多发息肉。鼻息肉病鼻息肉前期手术或术后复发史激素治疗有效与正常黏膜无明显分界线双侧鼻及鼻窦黏膜广泛性炎症反应和息肉样变性，累及多个鼻窦组织学以嗜酸性粒细胞浸润为主病因和病理纤毛形态结构和功能障碍微环境变化的影响嗜酸细胞的作用细胞因子的作用症状鼻塞：双侧逐渐加重----持续性；打鼾流涕：黏或脓涕，偶清涕嗅觉减退耳鸣、耳聋继发鼻窦炎体征单或多发灰白、淡黄或淡红色荔枝肉样半透明肿物，质软，表

面光滑、无痛、不易

出血2.鼻腔浆液或黏脓性

分泌物体征3.蛙鼻并发症支气管哮喘：20%-30%鼻窦炎分泌性中耳炎诊断病史鼻内镜影像学：CT冠状位和水平位鉴别诊断上颌窦后鼻孔息肉:源于上颌窦，经上颌窦副孔或自然口垂至后鼻孔鼻咽部的息肉样病变，多发于青少年，单侧。鼻腔内翻性乳头状瘤：多单侧发病，色灰白或淡红，粗糙、易出血，可恶变。鼻咽血管纤维瘤：青春期男性，鼻塞、鼻出血，色红、质硬易出血。鼻腔恶性肿瘤：单侧进行性鼻塞，鼻出血、臭脓，压迫症状。脑膜脑膨出：新生儿、幼儿，影像学检查，禁活检。鼻咽纤维血管瘤（左）鼻咽癌（右）

脑膜脑膨出颅底缺损脑组织突入鼻腔治疗1、激素局部：布地奈德、佛替卡松等

初发、较小者，术前术后，明显变态反应者。口服：术后2、手术（治愈率85%-90%）对症，非对因，注重长期随访、综合治疗。

鼻出血

概念鼻出血:常由鼻、鼻窦疾病引起,以及某些影响鼻腔血管状态和凝血机制的全身性疾病所致，是临床常见症状和急症之一。44

4546鼻腔血管颈内动脉眼动脉颈外动脉筛前动脉筛后动脉上颌内动脉蝶腭动脉眶下动脉腭大动脉常见的出血部位及特点利特尔区（Littlearea）:位于鼻中隔前下部,由鼻腭动脉筛前动脉筛后动脉上唇动脉腭大动脉组成.多见于儿童、青壮年鼻一鼻咽静脉丛位于下鼻道外侧壁近鼻咽处多见于老年人（高血压)47局部原因⑴外伤:局部血管或粘膜破裂而致。如鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折、鼻窦气压骤变、鼻-鼻窦手术及经鼻插管、挖鼻或用力擤鼻和剧烈喷嚏、鼻腔异物。严重的鼻-鼻窦外伤、前颅窝底或中颅窝底骨折，可引起严重鼻出血，危及生命。⑵炎症：鼻腔、鼻窦非特异性及特异性感染，均可损伤粘膜血管而出血。48鼻腔异物局部原因⑶鼻中隔疾病：鼻中隔偏曲、糜烂、溃疡或穿孔等49鼻中隔偏曲：多在凸面，该处粘膜薄、干，致破裂出血鼻中隔穿孔⑷肿瘤：良性肿瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤，出血一般较剧。恶性肿瘤如鼻-鼻窦癌或鼻咽癌，早期反复少量出血或血涕，晚期可因破坏较大血管致大出血。50鼻咽癌鼻中隔毛细血管瘤局部原因全身因素动脉压或静脉压增高，出、凝血功能障碍或血管张力改变⑴急性发热性传染病：流感、出血热、麻疹、疟疾、鼻白喉、伤寒和传染性肝炎等。由于高热患者体温过高及血管神经功能障碍，以致毛细血管破裂出血。51全身因素⑵心血管疾病：高血压、动脉硬化和充血性心衰等（老年人多见），高血压，血管硬化和充血性心力衰竭等，均可因一过性动脉压升高而发生鼻出血，并因鼻粘膜血管的回缩力和收缩力减弱，破裂后常不易愈合，而致反复出血不止。52全身因素⑶血液病：①凝血机制异常：如血友病、白血病、纤维蛋白形成障碍、异常蛋白血症（如多发性骨髓瘤）、胶原性疾病和大量应用抗凝药物后等。②血小板质或量的异常：如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血。53全身因素⑷营养障碍或维生素缺乏：维生素C、K、P或钙缺乏，可致毛细血管壁脆性和通透性增加。此外维生素K与凝血酶原形成有关，缺乏时凝血酶原时间延长，易发生鼻出血。54全身因素⑸肝、肾等慢性疾病和风湿热：肝功能损害影响凝血酶原和纤维蛋白原合成，致凝血功能障碍。尿毒症易致小血管损伤。风湿热患儿的鼻出血系由高热及鼻粘膜血管脆性增加所致。⑹中毒：磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统功能，凝血机制紊乱，血管壁易受损伤。长期服用水杨酸类药物可致凝血酶原减少易致鼻出血。55全身因素⑺遗传性出血性毛细血管扩张症：易反复发生鼻出血，多数以鼻出血为首发症状，此病为显性遗传性疾病，常有家族性易出血史。⑻内分泌失调：见于女性，56鼻出血的诊断㈠.确定出血部位：哪侧鼻腔、先后儿童、青少年：鼻中隔前下方易出血区（利特尔动脉丛、克氏静脉丛）中老年：鼻腔后段动脉或鼻-鼻咽静脉丛㈡.估计出血总量有无休克㈢.判断出血原因治疗采取综合治疗措施。首先是止血，达到止血目的后，再进行病因检查和治疗。一般处理：镇静；半卧位；休克先处理。常用止血方法：（1）简易止血法和寻找出血部位：前鼻镜检查和鼻窦内