儿科临床-儿童化脓性脑膜炎诊疗

儿童化脓性脑膜炎诊疗儿童化脓性脑膜炎诊疗儿童化脓性脑膜炎，婴儿占60~70%；血流感染是婴儿化脑的主要原因；如不能早期诊断，及时有效治疗，病死率和致残率较高。儿童化脓性脑膜炎诊疗早期诊断、选用敏感抗菌药物是治疗成功关键对儿童化脓性脑膜炎有高度警惕；对临床不能除外化脓性脑膜炎的患儿，及时进行腰穿检查；腰穿阴性结果，必要时48小时复查腰穿；正确率较高的经验性抗菌药物选择；及时疗效评估。诊断大多数病例无细菌学资料研究显示国内血培养阳性率在10%~25%之间，国外血培养阳性率相对较高，一般为30%~40%；国内脑脊液培养阳性率在10%左右；涂片检菌可能有所帮助。诊断细菌性脑膜炎及其他中枢神经系统细菌感染可通过相应临床症候，外科、影像学检查及细菌分离、细菌抗原检测、感染分子生物标记等做出解剖定位及诊断。化脓性脑膜炎的诊断与脓毒症和菌血症有明确相关性。美国感染性疾病学会（InfectiousDiseaseSocietyofAmerica，IDSA)

小儿化脓性脑膜炎诊断指南

确诊化脓性脑膜炎相应临床症候群：所有年龄患儿-发热，94%；1~5个月婴儿-易激惹，85%；6~11个月婴儿-意识障碍，79%；>12个月患儿-呕吐，82%；颈强直，78%，其他相应症状和体征。GaryD.Overturf,MD.Definingbacterialmeningitisandotherinfectionsofthecentralnervoussystem.Pediatr

CritCareMed2005,6,(3,Suppl)S14-18美国感染性疾病学会（InfectiousDiseaseSocietyofAmerica，IDSA)

小儿化脓性脑膜炎诊断指南

确诊化脓性脑膜炎脑脊液培养阳性

CSF革兰氏染色涂片检菌阳性

CSF细菌抗原检测阳性GaryD.Overturf,MD.Definingbacterialmeningitisandotherinfectionsofthecentralnervoussystem.Pediatr

CritCareMed2005,6,(3,Suppl)S14-18美国感染性疾病学会（InfectiousDiseaseSocietyofAmerica，IDSA)

小儿化脓性脑膜炎诊断指南

疑似细菌性脑膜炎：有相应的临床症候群；血培养阳性；下列CSF改变之一：

①

中性粒细胞>5×106／L

(5/mm3)；

②

葡萄糖≤2.2mmol／L(40mg/dl)

或CSF糖/血糖比率≤0.5；

③

蛋白≥1000mg/L。GaryD.Overturf,MD.Definingbacterialmeningitisandotherinfectionsofthecentralnervoussystem.Pediatr

CritCareMed2005,6,(3,Suppl)S14-18

美国感染性疾病学会（InfectiousDiseaseSocietyofAmerica，IDSA)

小儿化脓性脑膜炎诊断指南

可疑细菌性脑膜炎：相应临床症候群；脑脊液改变同上述疑似诊断标准；培养及病原检测均阴性。GaryD.Overturf,MD.Definingbacterialmeningitisandotherinfectionsofthecentralnervoussystem.Pediatr

CritCareMed2005,6,(3,Suppl)S14-18美国感染性疾病学会（InfectiousDiseaseSocietyofAmerica，IDSA)

小儿化脓性脑膜炎诊断指南

新生儿及小婴儿脑膜炎（<8周）相应的临床症状和体征；脑脊液改变符合下列之一：脑脊液中分离出可能的致病微生物，特异性细菌抗原阳性，符合细菌感染的CSF异常改变。GaryD.Overturf,MD.Definingbacterialmeningitisandotherinfectionsofthecentralnervoussystem.Pediatr

CritCareMed2005,6,(3,Suppl)S14-18

美国感染性疾病学会（InfectiousDiseaseSocietyofAmerica，IDSA)

小儿化脓性脑膜炎诊断指南

疑似CSF分流感染:

相应的临床症状、体征；CSF改变符合细菌感染；血、脑脊液、分流装置细菌培养阴性。GaryD.Overturf,MD.Definingbacterialmeningitisandotherinfectionsofthecentralnervoussystem.Pediatr

CritCareMed2005,6,(3,Suppl)S14-18

美国感染性疾病学会（InfectiousDiseaseSocietyofAmerica，IDSA)

小儿化脓性脑膜炎诊断指南

其他颅内或颅外（脊髓）感染：相应神经系统症状、体征；适宜的放射影像检查；外科/解剖学证据；病变部位阳性细菌培养或组织学检测结果；病理检查证实。GaryD.Overturf,MD.Definingbacterialmeningitisandotherinfectionsofthecentralnervoussystem.Pediatr

CritCareMed2005,6,(3,Suppl)S14-18

中枢神经系统细菌感染<8周婴儿，虽凝固酶阴性葡萄球菌可致菌血症，无脑室分流时，脑脊液凝固酶阴性葡萄球菌阳性污染可能性大。腰穿CSF细菌培养阳性，有典型化脓性脑膜炎临床表现和脑脊液改变，只能推定分流装置细菌感染。GaryD.Overturf,MD.Definingbacterialmeningitisandotherinfectionsofthecentralnervoussystem.Pediatr

CritCareMed2005,6,(3,Suppl)S14-18

中枢神经系统细菌感染诊断中枢神经系统病毒感染临床症状、体征与病变部位有关；可表现为脊髓炎、脑炎、脑膜脑炎等，与中枢神经系统细菌感染症状体征有重叠，但CSF改变明显不同；CSF病毒分离、病毒抗体检测、病毒核酸PCR检测有助于鉴别诊断。GaryD.Overturf,MD.Definingbacterialmeningitisandotherinfectionsofthecentralnervoussystem.Pediatr

CritCareMed2005,6,(3,Suppl)S14-18

儿童化脓性脑膜炎病原特点脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌占儿童化脓性脑膜炎的80%以上；流感嗜血杆菌脑膜炎多见于6岁以下儿童，特别是婴幼儿；肺炎球菌脑膜炎见于婴幼儿，可伴中耳炎、肺炎等；金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌脑膜炎多继发于腰穿、脑室引流、神经外科术后；大肠杆菌、B组链球菌见于新生儿脑膜炎。婴儿化脓性脑膜炎经验性选药头孢曲松：酶水解率最低，约4%；能透过脑膜炎患者血脑屏障，与血浆蛋白结合率较高，脑脊液渗透率较低，10%以下，半衰期长达8小时，60%原型肾排泄。头孢噻肟钠：较易透过血脑屏障，渗透率可达15%，酶水解率较低，约为14%，半衰期为1~2小时，80%原型肾排泄。婴儿化脓性脑膜炎经验性选药头孢呋辛：对化脑常见致病菌敏感，对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等也有效，对绿脓杆菌不敏感；易透过血脑屏障，渗透率约为18%，对β内酰胺酶稳定性较强，酶水解率为11%，半衰期1.3小时，体内不被代谢，95%以原型经肾排出；予西力欣后2~4小时，脑脊液药物浓度即可达到治疗浓度。婴儿化脓性脑膜炎经验性选药头孢他定：

对绿脓杆菌杀菌效果良好；易透过血脑屏障，渗透率高达28%，酶水解率较低，为13%，半衰期2小时。婴儿化脓性脑膜炎经验性选药头孢噻肟或头孢曲松是>3个月患儿的经验性选择；抗菌谱覆盖脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；有良好血脑脊液屏障渗透性。<3个月婴儿可加用氨苄西林，以防李斯特菌感染。社区获得性革兰阴性杆菌脑膜炎治疗选择头孢噻肟或头孢曲松；万古霉素对耐青霉素肺炎球菌有良好的敏感性。婴儿化脓性脑膜炎经验性选药肺炎球菌20~40%左右青霉素耐药，有报道对青霉素耐药率高达83.3%，脑膜炎双球菌约50%对青霉素耐药；肺炎球菌对第三代头孢菌素耐药者约50%；美国儿科学会推荐，>1个月确诊或可疑化脑患儿，经验性用药方案为万古霉素+头孢噻肟或头孢曲松。治疗效果评估时间：48小时项目：腰穿临床

WBCCRPPCT儿童化脓性脑膜炎预后