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文档简介

申申请核定内容深圳市设置医疗机构申请书被申请机关：深圳市龙岗区卫生局设置单位(人)：张三西医内科诊所类别：诊所名称：张三西医内科诊所选址：龙城街道爱联社区嶂背10号所有制形式：私营床位(牙椅)：效劳对象：社会诊疗科目：西医内科注册资金(资本)：20万其他：提交文件目录：〔1〕设置申请人的根本情况证明材料〔3〕申办医疗机构可行性分析报告〔5〕场所使用权证明材料、资信证明、告知承诺书2011年10月28日 〕 居住地址龙城街道爱联社区嶂背10号 一、申办单位〔企事业单位、社团〕情况2责人情况姓名姓名张三性别男出生年月1965-7-12专业内科技术职称主治医师大专学位无毕业院校南华大学毕业时间医师资格级别执业医师类别临床医师资格证书编码户口所在地深圳身份证号36043063214308居住地址本人在近五年来未发生过医疗事故、被撤消?医师执业证书?以及服刑情况。并承诺为所提供材料的完整性与真实性负3拟设医疗机构简况4四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目5医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士人员主任药剂师主任检验师高级工程师高级会计师1会计师助理会计师会计员16职称职称医师资格级别姓名性别年龄专业吴小丽女28中专护理护士执业护士7七、聘用人员情况表无毕业院校惠阳卫校毕业时间医师资格级别执业护士证书编码2021410976568名名称数量名称数量根本设备：诊桌、诊椅、方盘、纱普通设备布罐、诊察凳、听诊器、血压计、体温表、压舌板、紫外线消毒灯、污物桶急救设备：注：普通设备栏按“医疗机构根本标准〞逐项填写，如纸不够，9：说明：门诊部以下规模只填选址依据患病率。明：门诊部以下规模不填明：门诊部以下规模不填道爱联社区嶂背10号经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金〔资见日〔章〕附附注流动资金来源按照会计科目具体工程工程填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明十八、卫生行政部门受理意见经办人意见主管经办人意见日日日局领导意见龙岗区卫生局：法律法规及有关文件规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称：XXX西医内科诊所； 拟设置医疗机构选址：龙城街道爱联社区嶂背路10号 指导意见〔试行〕?等卫生法律法规及有关文件规定，符合?深圳市 2021-2021年医疗机构设置规划?要求。设施情况所在地区为商住区，距离本址500米

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